ICU营养支持相关知识

 
 
一、营养支持原则时机

第四节 营养支持
 

1. 营养支持应在血流动力学稳定（并非依赖大剂量儿茶酚胺或儿茶酚胺联合大量液体输注能够维持组织细胞灌注）、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始。
2. 胃肠道在内分泌及免疫方面发挥重要作用，保证胃肠正常摄食是维护其功能的关键因素，胃肠道功能应最大限度的使用，尽可能应用 EN。
3. 不能期望在 3 天内开始正常进食的危重患者，如果对 EN 禁忌或不耐受，应该在 24-48h 内接受 PN。
4. 经 EN 不能满足全部营养需求的患者应该联合使用 PN。
 
二、 营养能量需求
(1) Harris-Benedic 公式计算休息时能量消耗(REE)： 男：REE=66.5+13.8(W)+5(H)-6.8(A)
女：REE=65.5+9.6(W)+1.9(H)-4.7(A)
REE：kcal/d，W：kg(体重)，H：cm（身高），A：年龄 (2)根据体重计算：

BMI＜18.5kg/m2	按实际体重计算开始的热量，以避免发生再喂食综合症 （refeeding syndrome），逐渐加量至 30-35kcal/kg
BMI18.5-29.9kg/m2	按实际体重计算
BMI≥30kg/m2	按实际能量需求的 60-70%计算，或 22-25kcal/kg 理想体重
危重病人初期可给予允许性低热卡，18kcal/kg.d.
稳定病人，1 周内达到 25-30kcal/kg.d．

理想体重( IBW)：
◆男性=50kg+[2.3kg×（身高 cm-152）]/2.54
◆女性=45.5kg+[2.3kg×（身高 cm-152）]/2.54
 
三、 营养物质能量供给比例
(1) 碳水化合物(4kcal/g) ：非蛋白质热卡所必需的能量来源，提供总热卡50%-60%，肠内途径供给产生能量为 4kcal/g，肠外途径供给产生 3.4kcal/g 热量。
(2) 蛋白质(4kcal/g)：足够的蛋白质供给：1.2-2.0g/kg.d；危重症患者热氮比100-150:1，对于重症肺炎、脓毒症患者可进一步降至 80-130:1。
(3) 脂肪(9kcal/g)：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的 40%-50%；摄入量可达1-1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整。
 
四、 特殊营养需求
(1) 慢性阻塞性肺疾病合并呼衰患者：应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例（能量比 P：F：C=15：55：30），过多的热量与碳水化合物的摄入都会导致呼吸

商增高，增加患者的呼吸负荷，并可造成撤机困难，并且密切监测血磷的水平。
(2) 心功能不全患者：宜选择热卡密度较高(1.0-1.5kcal/ml)的营养配方，适当增加碳水化合物比例，过高的葡萄糖／胰岛素摄入通常认为能增加心脏葡萄糖供应， 糖：脂比例通常选择 7：3 或 6：4；并严密监测心脏功能。
(3) 肾功能不全及 CRRT 患者：肾功能不全的患者要适当减少蛋白摄入量，根据尿氮排出计算蛋白摄入（见下表），但是对于 CRRT 患者应考虑到 CRRT 导致的热量丢失，并相应增加热量摄入，对不伴高热或体温不升的患者，应用体外加温装置， 并在预计热量供给基础上增加 30%或者 25-30(35)kcal/kg.d，CRRT 期间，大约丢失 10%-17%输注的蛋白质，补充时需要考虑添加丢失的部分，推荐蛋白质补充量： 1.5-2g/kg，此外还需注意补充丢失的电解质。
肾功能不全患者蛋白需要量

尿排出氮（UUN）	蛋白质摄入量
≤5g/day	0.6-0.8g/kg.day
5-10g/day	0.8-1.2g/kg.day
＞10g/day	1.2-1.5g/kg.day
急性肾功能不全伴高分解状态	1.5-1.8g/kg.day

 
五、肠内营养支持
1. 适应症：如胃肠道功能存在或部分存在，则首选肠内营养，或肠内营养联合肠外营养。
2. 禁忌症：胃肠道手术后早期、肠梗阻、急性重症胰腺炎早期、急性胆囊炎、消化道穿孔、循环极度不稳定以及其它胃肠道功能全部丧失的情况。
3. 肠内营养通路：鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下胃造口术( Percutaneous Endoscopic Gastrostomy， PEG)、经皮内镜下空肠造口术(Percutaneous Endoscopic Jejunostomy，PEJ)、术中胃／空肠造口、经肠瘘口。
4. 肠内营养喂养原则
(1) 剂量：小剂量开始，根据耐受情况逐渐加至每天 25-30 千卡/kg。
(2) 给予方式：持续泵入，每 5-6 小时回抽胃液。如果残留量＞200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。
(3) 如室温过低，营养液输注前需加温。
(4) 除特殊体位要求外，应保持头抬高≥300°角，以防反流误吸。
(5) 改善肠内营养耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留＞200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物（吗丁啉，胃复安，红霉素）。
(6) 肠内营养制剂的选择：有消化吸收功能障碍的患者选择预消化配方，需要限制液体的患者选择高热卡配方；糖尿病患者选择低热卡配方。

5. 常用肠内营养制剂

商品名	瑞高	瑞代	瑞素	瑞能	能全力 （1.0）	能全力 （1.5）	百普素
规格	500ml/瓶	500ml/瓶	500ml/瓶	200ml/瓶	500ml/瓶	500ml/瓶	125 克/袋
能量密度	1.5	0.9	1.0	1.3	1	1.5	1
蛋白质：脂肪： 碳水化合物	20:35:45	15:32:53	15:30:55	18:50:32	16:35:49	16:35:49	9:4:45
蛋白质 （g/L）	75	34	38	58.5	40	60	37
蛋白质来 源	100% 酪蛋白	100% 酪蛋白	100% 酪蛋白	100% 酪蛋白	100% 酪蛋白	100% 酪蛋白	短肽、 氨基酸
脂肪（g/L）	58	32	34	72	38.9	58.4	17
MCT 含量（ g）	33		12	23			8.5
ω-3 脂肪酸 （g）				3
碳水化合物含量 （g/L）	170	120	138	104	ω123	184	177.5
膳食纤维 （g/L）	无	15	无	13	15	15	无
钠（g/L）	1.2	0.63	0.75	1.6	1	1.34	1
钾(g/L)	2.34	1.07	1.25	2.4	1.5	2.01	1.5
氯化物(g/L)	1.84	0.64	0.85	1.6	1.25
钙(mg/L)	800	600	600	670	800
磷(mg/L)	630	470	470	620	720
镁(mg/L)	270	200	200	270	230
铁(mg/L)	13.3	10	10	13	16
锌(mg/L)	10	7.5	7.5	10	12
硒(mg/L)	50	37.5	37.5	67
适应症	需要高蛋白、高能量，以及液体入量受限的病人	糖尿病患者；血糖高难以控制的患者	不含膳食纤维，可用于严重胃肠道狭窄病人；肠瘘病人；肠道准备	肿瘤患 者；脂肪或ε-3 脂肪酸需要量增高的患者（如呼吸衰 竭）	胃肠道功能完整、双向调节便秘腹泻	高能量需求、高分解代谢、液体摄入量受限、双向调节便秘腹泻	胃肠道功能不全、术前肠道准备、术后早期、低蛋白血症

六、肠外营养支持
1. 适应症：肠内营养无法实施或肠内营养无法达到全部营养需求时，应实施肠外营养。
2. 禁忌症：早期复苏阶段、血流动力学不稳定、严重水电介质与酸碱失衡； 严重肝功能衰竭，肝性脑病，急性肾功能衰竭，严重高血糖尚未控制；肠内营养能够全部达到机体需求时，不应该应用肠外营养。
3. 通路
(1) 为满足全部营养需求而配制的高渗性 PN 混合液，需要经过中央静脉途径输入，最高可耐受渗透压 1300-1800mOsm/L。
(2) 低渗性（<850mOsmol/L）营养混合液可以考虑经外周静脉途径输入。
(3) 经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径；其次为颈内静脉。长期应用考虑 PICC。
附：常用肠外营养制剂渗透压

产品	规格	渗透压 Osmol/L
脂肪乳 C14-24（SSPC）	20%	350
脂肪乳 C14-24（西安力邦）	30%	310
乐凡命（SSPC）	8.5%	810
	11.4%	1130
复方氨基酸双肽注射液	500ml：67g	1040
葡萄糖	10%	556
	50%	>2000
卡文（SSPC）	1440ml/1920ml	750
	2053ml	1060
复方微量元素注射液（SSPC）		1600

4. 肠外营养输注原则：应用输液泵持续匀速静脉输注；输注静脉营养的通路不应输注其它液体，减少操作，减少中心静脉导管相关感染的机会；PN 混合液应该配制于“全合一”袋中管理；胰岛素不应加入全和一袋中，应单独泵入。
5. PN 营养要素的补充
(1) 葡萄糖：占非蛋白质热卡的 50-60%，应根据糖代谢状态进行调整；
(2) 脂肪：非蛋白质热卡的 40%-50%；摄人量可达 1-1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整。
◆ 20%脂肪乳 250ml，50g 脂肪；30%脂肪乳 250ml，75g 脂肪；丙泊酚 1.1 kcal/ml，长时间使用需计算能量。
(3)蛋白质：1.2-1.5g/kg.day，约相当于氮0.20-0.25g/kg.day；热氮比100-150kcal： 1gN；高龄及肾功能异常者可参照排出氮的量进行计算。
重症应予 0.2-0.4g/kg.d 的谷氨酰胺（或 0.3-0.6g/kg.d 丙氨酰-谷氨酰胺）。
◆ 8.5%乐凡命 250ml，21.25g 氨基酸，11.4%乐凡命 250ml，28.5g 氨基酸。