重点：
溃疡、肝炎、肝硬化的组织学表现；
肝癌、胃癌、肠道癌、食道癌的肉眼和组织学分型
方法：表格对比记忆法
主要发生于胃和十二指肠，胃溃疡点25%，十二指肠溃疡占70%，胃和十二指肠同时发生溃疡者称复合性溃疡，占5%。
一、病理变化
肉眼观:溃疡通常为一个，多位于小弯侧，边缘整齐，常深达肌层。直径多在2.5cm以内。
光镜下的溃疡组织由粘膜侧到浆膜面依次为渗出层、坏死层、肉芽组织层和瘢痕组织四层结构。渗出层由白细胞和纤维素构成，其下为纤维素样坏死层。肉芽组织由新生的毛细血管和成纤维细胞组成，排列与溃疡面垂直。瘢痕组织与溃疡面平行，常发生玻璃样变。溃疡底部常可见增生性动脉内膜炎或伴有血栓及血栓机化。溃疡处肌层大多消失，溃疡周围粘膜上皮可见增生性改变。
溃疡的分层（重要！）
1.渗出层 2.坏死层 3. 肉芽组织层 4.瘢痕组织
二、并发症
（一）幽门梗阻：约发生于3%的患者，是长期慢性溃疡所形成的大量瘢痕致使幽门狭窄。
（二）穿孔：约发生于5%的患者。十二指肠溃疡病较胃溃疡病更易发生穿孔。十二指肠溃疡穿孔多见于前壁溃疡。溃疡病穿孔可引起腹膜炎。
（三）出血：溃疡底较大血管被腐蚀则引起大出血。发生于10%～15%的患者，可引起失血性休克、呕吐咖啡样物或排黑便。
（四）癌变：主要见于长期胃溃疡病的患者。癌变率仅1%或1%以下。癌变之溃疡体积增大，边缘隆起而不整齐，溃疡底污秽常有较多坏死组织。
2001-3-43.上消化道大出血最常见的病因是
A.胃十二指肠溃疡 B.门静脉高压症 C.应激性溃疡 D.胆道出血 E.胃癌
答案：A
病毒性肝炎由甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒引起。甲型和戊型肝炎由肠道传染，乙型、丙型和丁型肝炎由非肠道途径传染。
一、病毒性肝炎的基本病理变化
以肝细胞的弥漫性变质性炎（变性、坏死）为主，伴有不同程度的炎细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生等变化。
病毒性肝炎的基本病理变化(重要！）
变质：
(1)变性: 肝细胞水肿（胞质疏松化、气球样变）和嗜酸性变（核变小，胞质嗜酸性增强）
(2)坏死: 包括嗜酸性坏死（单个肝细胞凋亡，由嗜酸性变发展而来，形成嗜酸性小体）和溶解性坏死（多见，由重度细胞水肿发展而来）。
根据坏死范围溶解性坏死可分为：
点状坏死：单个或数个肝细胞的坏死。
碎片状坏死：界板肝细胞的灶状坏死崩解。
桥接坏死：连接两个坏死区的带状坏死。
大片状坏死:几乎累及整个肝小叶。
渗出：
（3）炎细胞浸润: 以淋巴细胞和单核细胞为主，呈灶状或散在浸润于汇管区或肝小叶内。
增生：
（4）增生：肝细胞再生，纤维组织增生?——→ 肝硬化
毛玻璃样肝细胞：在HE染色光镜下，慢性乙肝及HBsAg携带者的肝组织内常可见细胞浆内充满嗜酸性细颗粒状物质、不透明似毛玻璃样的细胞，称为毛玻璃样肝细胞。
免疫组化和免疫荧光检查HbsAg为阳性。电镜下见滑面内质网增生、池内含有大量HBsAg颗粒。
二、临床病理类型和病变特点
分为急性、慢性及重型肝炎三大类：
（一）急性普通型肝炎
可分为黄疸型和无黄疸型。病变以肝细胞变性为主，其中以肝细胞胞质疏松化和气球样变、肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体形成为主。
坏死病变较轻，表现为肝小叶内散在的点状坏死。黄疸型急性普通型肝炎坏死灶稍多、稍重，可见毛细胆管腔内胆栓形成。
（二）慢性普通型肝炎
1995年我国提出了根据病理变化的程度将慢性肝炎分为轻、中、重度3类：
（1）轻度慢性肝炎：有点灶状坏死，偶见轻度碎片状坏死，汇管区纤维组织增生，肝小叶结构完整。
（2）中度慢性肝炎：肝细胞坏死明显，可见中度碎片状坏死及特征性的桥接坏死。肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存。
（3）重度慢性肝炎：肝细胞坏死严重且广泛，有重度的碎片状坏死及大范围桥接坏死。坏死区出现肝细胞不规则再生。小叶周边及小叶内纤维组织增生，并可形成纤维条索状连接，分隔肝小叶结构，晚期出现小叶结构紊乱，形成假小叶。
（三）重型肝炎
病情严重，根据起病急缓及病变程度，可分为急性重型和亚急性重型两种。
（1）急性重型肝炎：起病急，病变发展迅猛，病死率高，故又称暴发型或电击型肝炎。
病理变化表现为肝细胞坏死严重而广泛，坏死自小叶中央开始，向四周扩展，呈弥漫性片状（坏死面积约占2/3）。肝窦内及汇管区有多量淋巴细胞及吞噬细胞浸润。肝细胞再生现象不明显。肉眼观，肝体积显著缩小，尤以左叶为甚，重量减至600～800g，质地柔软，包膜皱缩。切面呈黄色或褐红色，故又称急性黄色（或红色）肝萎缩。
本型肝炎大多因肝功能衰竭而死亡，如能渡过急性期，部分病例可发展为亚急性重型肝炎。
（2）亚急性重型肝炎
多数是由急性重型肝炎迁延而来，或一开始病变就比较缓和呈亚急性经过。
病理特点是大片的肝细胞坏死（坏死面积约占50%）同时出现肝细胞结节状再生。由于坏死区网状纤维支架塌陷和胶原纤维化，致使再生的肝细胞失去原有依托呈不规则结节状。
小叶内外有大量炎细胞浸润。结节间小胆管增生，常见胆汁淤积形成胆栓。肉眼观，肝脏不同程度缩小，被膜皱缩，呈黄绿色，故又称亚急性黄色肝萎缩，病程长者可出现坏死后性肝硬化之改变。
补充表格1：各型肝炎的重要鉴别点（重要！）
| 类型 | 肝细胞坏死类型 | 纤维组织 | 其他 | |
| 急性普通型 | 以肝细胞变性为主，坏死较轻，表现为肝小叶内散在的点状坏死 | 肝细胞胞质疏松化和气球样变、肝细胞嗜酸性变和嗜酸性小体形成 | ||
| 慢性普通型 | 轻度 | 点灶状坏死，偶见轻度碎片状坏死 | 汇管区纤维组织增生，肝小叶结构完整 | |
| 中度 | 中度碎片状坏死及特征性的桥接坏死 | 肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存 | ||
| 重度 | 重度的碎片状坏死及大范围桥接坏死 | 形成纤维条索状连接，分隔肝小叶结构，晚期出现小叶结构紊乱，形成假小叶。 | ||
| 重型 | 急性 | 肝细胞坏死严重而广泛，呈弥漫性片状（坏死面积约占2/3） | 肝细胞再生现象不明显；急性黄色（或红色）肝萎缩 | |
| 亚急性 | 大片的肝细胞坏死（坏死面积约占 50%） | 肝细胞结节状再生；亚急性黄色肝萎缩 | ||
2001-1-46.病毒性肝炎中见明显碎片状坏死和桥接坏死的是
A.急性黄疸型肝炎 B.亚急性重型肝炎 C.慢性持续性肝炎 D.慢性普通型肝炎 E.急性重型肝炎
答案：D
2006.急性重型病毒性肝炎，其坏死病变主要为:
A.点状坏死 B.桥接坏死 C.碎片状坏死 D.大片坏死 E.灶性坏死
答案：D
2003-3-7.一肝炎患者作肝穿刺活检，镜下见肝细胞点状坏死，汇管区见少量淋巴细胞浸润及轻度纤维组织增生，肝小叶结构完整。上述病变符合
A.急性普通型肝炎 B.轻度慢性肝炎 C.中度慢性肝炎 D.重度慢性肝炎 E.早期肝硬化
答案：Ｂ
2002-4-92.肝体积明显缩小，外观黄绿色，表面呈结节状，光镜下见肝细胞大片坏死，同时可见肝细胞再生结节，明显淤胆，大量炎症细胞浸润，结节间纤维组织及小胆管明显增生，根据上述病变应诊断为
A.急性黄疸性普通型肝炎 B.重度慢性肝炎 C.急性重型肝炎 D.亚急性重型肝炎 E.门脉性肝硬化
答案：D
2004-41.急性普通型病毒性肝炎，其坏死病变主要为
A.点状坏死 B.桥接坏死 C.碎片状坏死 D.大片坏死 E.灶性坏死
答案：Ａ
由多种原因导致肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状增生，这三种改变反复交错进行，使肝小叶结构被改建，肝脏变形、变硬而形成肝硬化。
分为门脉性、坏死后性、胆汁性、寄生虫性等多种类型，其中最常见的是门脉性肝硬化。在我国，门脉性肝硬化最常见的病因是病毒性肝炎。
一、病理变化
由于肝细胞反复坏死增生，致使正常肝小叶结构被破坏，由增生的纤维组织将再生之肝细胞结节分割包绕，形成大小不等，圆形或椭圆形的肝细胞团，称假小叶。
假小叶的中央静脉缺如、偏位或有两个以上。肝细胞索排列紊乱。假小叶周围胆管和纤维组织增生，并有慢性炎细胞浸润。
肉眼观，早、中期肝体积正常或略增大，质地稍硬。后期体积缩小，重量减轻，可减至1000g以下。表面呈小结节状，最大结节直径不超过1.0cm。切面见小结节间为条索状纤维组织。结节因脂肪变或淤胆呈黄色或黄绿色。
二、临床病理联系（内科重要知识点，病理从略）
（一）门脉高压
是由于门静脉、中央静脉和小叶下静脉受压，肝静脉和肝动脉之间形成吻合支的结果。主要临床表现有：
（1）胃肠道淤血、水肿，致患者食欲不振和消化不良；
（2）脾脏肿大可引起脾功能亢进；
（3）腹水形成，表现为腹腔内出现大量草黄色的清亮液体，腹水形成的主要原因：（略）
（4）侧支循环形成（指部分门静脉血经门-腔静脉吻合支绕过肝脏直接回流到体静脉循环。侧支循环形成后可引起：食管下段静脉丛曲张，破裂可引起大出血，甚至导致死亡；直肠静脉丛曲张，形成痔核，破裂导致便血；脐周浅静脉高度扩张，形成“海蛇头”现象）。
2001-2-42.对肝硬化有确诊价值的是
A.肝肿大质地偏硬 B.脾肿大 C. 球蛋白升高 D.肝穿刺活检有假小叶形成 E.食道吞钡X线检查有虫蚀样充盈缺损
答案：D
（二）肝功能不全
肝功能不全可造成：
（1）激素灭活功能下降，表现为睾丸萎缩、男性乳腺发育和蜘蛛痣；
（2）出血倾向：主要原因是肝合成凝血因子和纤维蛋白减少；脾功能亢进引起血小板减少也是造成出血倾向的原因之一；
（3）黄疸：肝细胞坏死造成胆汗淤积，出现肝细胞性黄疸；
（4）肝昏迷：是肝功能极度衰竭的结果，主要原因是从肠道吸收的含氮物质不能在肝脏解毒，引起氨中毒。
一、肝癌的肉眼分型
（1）巨块型
（2）多结节型
（3）弥漫型：瘤组织在肝内弥漫分布，结节不明显，常在肝硬化的基础上发生。
二、肝癌的组织学类型
（1）肝细胞性肝癌：癌细胞具有肝细胞的分化特点。
癌组织中有大量纤维结缔组织增生分割称为硬化性肝细胞性肝癌。
癌组织中纤维组织大量增生且呈分层状者，称为纤维板层性肝细胞性肝癌。
（2）胆管上皮癌：较少见，具有胆管上皮细胞的分化特点，可呈腺癌或实性癌图象。
（3）混合性肝癌：具有肝细胞性肝癌和胆管上皮癌两种结构。
一、胃癌
好发部位为胃窦部，特别是小弯侧，占75%左右。临床上一般将胃癌分为早期胃癌和进展期胃癌。
（一）早期胃癌的特点
早期胃癌为局限于粘膜及粘膜下层的胃癌。
早期胃癌肉眼观可分为隆起型、表浅型和凹陷型 表浅型又可分为表浅隆起型、表浅平坦型和表浅凹陷型。
组织学类型与进展期胃癌相同。
早期胃癌经手术切除治疗预后良好。
（二）进展期胃癌的病理变化
（1）肉眼类型：
①息肉型
②溃疡型
③浸润型 癌组织在胃壁内弥漫浸润，使胃壁弥漫增厚，又称皮革胃。
（2）组织学类型
①管状腺癌：癌细胞排列成腺管状，占胃癌的绝大多数；
②粘液腺癌：表现为在粘液湖中可见腺管状或乳头状排列的癌细胞；
③印戒细胞癌：由弥漫分布的印戒样癌细胞构成；
④乳头状腺癌：癌细胞排列成乳头状结构；
⑤未分化癌：细胞较小，大小较一致，弥漫分布或排列成小条索，无腺管形成。
2001-1-42.局限于粘膜及粘膜下层的胃癌是
A.原位癌 B.浸润型癌 C.早期癌 D.进展期癌 E.晚期癌
答案：Ｃ
2003-3-8.胃癌最好发的部位是
A.幽门管 B.胃窦大弯侧 C.胃体大弯侧 D.胃窦小弯侧 E.贲门小弯侧
答案：Ｄ
二、食管癌
食管癌由食管表面被覆粘膜鳞状上皮或腺体发生。
食管癌以食管中段最多见，下段次之，上段最少。
（一）进展期食管癌的肉眼类型
（1）溃疡型
（2）蕈伞型：扁平肿块，呈蘑菇状突向食管腔内。
（3）髓质型：癌组织在食管壁内弥漫浸润，使食管壁均匀增厚。
（4）缩窄型：癌组织在食管壁内弥漫浸润，常累及食管壁全周，造成食管腔环形狭窄。
（二）组织学类型
（1）鳞状细胞癌：最为多见，占90%左右
（2）腺癌：其发生大多与Barretts粘膜有关，只有极少数来自粘膜下腺体。
（3）小细胞癌：极为少见，来自神经内分泌细胞。
（三）蔓延和转移途径
食管癌多直接侵入周围器官，也可沿淋巴道和血行转移到淋巴结、肝脏和肺脏等器官。
2003-1-115.食管癌分型不包括
A.髓质型 B.缩窄、硬化型 C.蕈伞形 D.溃疡型 E.梗阻型
答案：Ｅ
三、大肠癌
以直肠最多见，乙状结肠次之，两者占全部大肠癌的2/3以上。大肠腺瘤和溃疡性结肠炎为主要的大肠癌癌前病变
（一）大肠癌的病理变化
（1）肉眼类型：
①息肉型：肿瘤呈息肉状突向肠腔；
②溃疡型：常呈盘状，周围隆起，中心坏死形成溃疡；
③胶样型：外观和切面呈半透明状，组织学上多为印戒细胞癌和粘液腺癌；
④浸润型：癌组织在肠壁内弥漫浸润，常累及肠壁全周，造成肠腔狭窄。
（2）组织学类型
与胃癌相似，但在直肠肛管区有时可发生鳞状细胞癌
（二）大肠癌的分期（Dukes分期）
A期：尚未穿透肌层且无淋巴结转移，手术可以治愈；
B期：己经穿透肌层扩展到肠周围组织，但仍无淋巴结转移，5年存活率约为70%；
C期：己经发生了淋巴结转移，5年存活率约为30%。
补充表格2：本章几种癌的不同点（重要！）
| 区别点 | 胃癌 | 大肠癌 | 食道癌 | 肝癌 |
| 肉眼分型 |
进展期分为
①息肉型 ②溃疡型 ③浸润型 早期胃癌分为隆起型、表浅型和凹陷型 |
①息肉型
②溃疡型 ③浸润型 ④胶样型 |
1溃疡型
2蕈伞型 3髓质型 4缩窄型 |
1巨块型
2多结节型 3弥漫型 |
| 组织学分型 |
1管状腺癌
2粘液腺癌 3印戒细胞癌 4乳头状腺癌 5末分化癌 |
与胃癌相似
但在直肠肛管区可发生鳞状细胞癌 |
1鳞状细胞癌
2腺癌 3小细胞癌 |
（1）肝细胞性肝癌
（2）胆管上皮癌 （3）混合性肝癌 |
| 好发位 | 胃窦小弯侧 | 直肠 | 食管中段 | －－－ |
