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最近一段时间，接诊几例由外院转诊而来的糖尿病酮症酸中毒患者，这些患者都进行了碳酸氢钠补碱治疗，这个情况让我十分疑惑：是否所有糖尿病酮症酸中毒患者都需要使用碳酸氢钠？
糖尿病酮症酸（DKA）中毒是糖尿病急症，可以发死亡。故每一个糖尿病患者都需要鉴别诊断是否存在酮症酸中毒，特别是昏迷的患者，由于病史叙述不详，更加需要小心鉴别。
酮体包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮。β-羟丁酸、乙酰乙酸以及蛋白质分解产生的有机酸增加，循环衰竭，肾脏排出酸性代谢产物减少，可以导致酸中毒。酸中毒可以使胰岛素敏感性降低，组织分解增加，钾离子从细胞内溢出，抑制组织氧利用和能量代谢。严重酸中毒还可以使微循环功能恶化，降低心肌的收缩力，导致低体温和低血压，当pH降低至7.2以下时，刺激呼吸中枢引起呼吸加深加快；至7.0-7.1时可以抑制呼吸中枢和中枢神经功能，诱发心律失常，所以需要尽快治疗。
但是DKA经过补液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可以自行纠正，一般不给予补碱。有些人可能不以为然，认为我就是补了碳酸氢钠又会怎样？
不当补碱后果也是比较严重的
首先、是对于不需要补碱的病人，给予补碱后会出现脑水肿（主要表现为酸中毒虽然改善，但昏迷反而加重；或虽然一度清醒又再次昏迷，或出现烦躁、心率慢而血压偏低、肌张力增高等情况），因为上升的pH和保持低浓度2，3-DPG二者均可以加强血红蛋白和氧的亲和力，不利于氧的释放向组织供氧，从而可以诱发加重脑水肿。
其次、有可能诱发严重的心律失常，甚至呼吸心跳骤停。因为同种酸中毒患者多数会有不同程度的钾离子丢失。酮症酸中毒发生之后，都会进行补液治疗，而补液之后随着血容量和代酸的纠正，会出现低钾血症，引发电解质紊乱。如果这个时候再进行补碱，就会导致血钾更低，因为碳酸氢根可以促使钾离子向细胞内发生转移。这样就会因为低血钾而诱发心律失常，甚至是急性呼吸心跳骤停。
所以不是所有的糖尿病酮症酸中毒患者都需要补碱。
补碱需慎重，需要看指标，补碱指标是pH<7.1，碳酸氢根<5mmol/L（美国指南要求pH<6.9）。[1]
参考文献：
1.葛均波叙永健主编，《内科学》第8版，人民卫生出版社，2013年3月第8版。