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随着人们生活质量提高,代谢相关性疾病发病率逐年升高。痛风患病率为1.0%-15.3%,患病率受地域、饮食及人种差异较大。痛风是指急性痛风性关节炎和慢性痛风石疾病。长期痛风发作可并发肾脏病变,关节破坏及肾功能受损。研究发现,高尿酸血症是痛风发作的生化基础和病因,两者密切相关。痛风分期包括四期,无症状性高尿酸血症期,急性痛风性关节炎期,痛风发作间歇期,痛风石或慢性关节炎期。不同时期治疗方案选择有所差别。本文结合痛风的不同时期讲述药物治疗的选择方法。
1.无症状性高尿酸血症。
指在正常嘌呤饮食状态下,非同日2次空腹尿酸水平男性及绝经后女性>420umol/l,女性(非绝经期)>360umol/l。此期,血清尿酸盐水平越高,发生痛风机率越大。结合指南,我们推荐若同时合并有高血压、糖尿病病史,建议血尿酸水平>480umol/l时,可以选择药物治疗。具体用药需要结合患者尿PH水平,尿尿酸水平进行评估,同时需要进行尿肌酐水平进行矫正。若患者尿PH<6,建议首先服用碳酸氢钠片碱化尿液,减少尿酸盐在血管及组织关节部位沉积,服药1周后复查尿PH值,目标值为6.2-6.9为宜。若患者服用后1周复查尿PH值仍偏酸,可换用枸橼酸氢钠钾碱化尿液。若患者尿尿酸水平(经尿肌酐矫正后)偏低,在除外泌尿系结石情况下可选择促进尿酸排泄药物,如苯溴马隆。若患者尿尿酸水平不低,则可选择抑制尿酸合成药物,如别嘌呤醇或非布司他,需要特别提示的是,在选择别嘌呤醇时需要筛查相关代谢基因,预防剥脱性皮炎(发生率约为10%)。
2.急性痛风性关节炎期。
常于夜间突然发病,并可因疼痛惊醒。受累关节多为下肢关节,以第一跖趾关节最为常见,其次为足,踝、膝、腕、肘等关节,可出现关节部位红、肿、热、痛表现。建议低嘌呤饮食,首选非甾体类抗炎药物对症治疗,如塞来昔布、扶他林、乐松等,局部可以应用新癀片、扶他林乳膏等止痛治疗;急性期可以服用秋水仙碱治疗,注意腹泻、皮疹情况。急性期要慎重选择抑制尿酸合成药物治疗的,如非布司他等,以防血尿酸水平波动加重关节肿痛。若患者既往长期服用此类药物治疗,是可以继续应用的。推荐非布司他剂量根据尿酸水平控制情况而定,可增量至80mg/d,以控制尿酸水平至300umol/l以下为宜,可有效降低痛风发作风险。
3.痛风发作间歇期。
急性关节炎发作具有自限性。急性发作缓解后,痛风发作间歇期,建议平时继续低嘌呤饮食,小苏打或枸橼酸氢钠钾碱化尿液,检测尿酸水平及尿PH值,若尿酸>300umol/l,可以长期应用抑制尿酸合成药物或是促进尿酸排泄药物(除外泌尿系结石)治疗。具体应用方案及注意事项同上所述。
4.痛风石及慢性关节炎期。
既往多次发作痛风,控制不佳,受累关节病变重,可出现痛风石及慢性关节炎表现。晚期甚至出现关节畸形,活动受限。此时控制尿酸水平波动仍为重要。避免局部破溃,感染等发生。必要时可行外科手术切除痛风石,恢复关节功能,改善生活质量。