侵袭性肺曲霉病

侵袭性肺曲霉病(IPA)是曲霉菌直接侵犯肺或支气管引起的肺部感染性疾病，最常见烟曲霉。主要病理改变是呈急性广泛坏死性出血性肺炎或有肉芽肿，曲霉丝侵入血管，导致坏死性血管炎。

 

【诊断要点】见三级诊断标准。

 

1.临床表现：急性肺炎症状(咳嗽、咯痰、发热、咯血)，抗生素治疗无效。抗生素治疗无效的持续性发热、干咳、呼吸困难、咯血

 

2.辅助检查：

 

影像学表现：（1）急性侵袭性肺曲霉病： CT早期可见晕轮征(磨玻璃样环状阴影环绕病灶周围)，2-3周出现空气新月征(原有病灶中出现新月状的低密度透光区)，后期可形成曲霉球。（2）慢性坏死性肺曲霉病：CT可见上叶和下叶背段肺浸润性病变或结节影，伴有或不伴有空洞，可见曲霉球。（3）气道侵袭性肺曲霉病：影像学提示；①急性气管-支气管炎：X线多数正常；②细支气管炎：HRCT可见小叶中心性结节和“树-芽”征；③支气管肺炎：肺外周细支气管分布区小片实变影；④阻塞性支气管肺曲霉病：曲霉在官腔内呈团块状生长，好发于下叶，可有支气管扩张、大量黏液嵌塞。

 

微生物检查：GM试验阳性。

 

微生物检查：合格痰标本、支气管吸取物、BALF或胸腔积液涂片典型形态为45°分枝的有隔菌丝。

 

【治疗要点】

 

一线治疗：首选伏立康唑。

 

备选治疗：卡泊芬净、两性霉素B、两性霉素B脂质体。

 

缓解期用药：口服伏立康唑、泊沙康唑、伊曲康唑，直到临床或影像学表现缓解或者稳定。

 

大咯血时如有条件可行手术治疗或支气管动脉栓塞。

 

【药物处方】

 

一线治疗：

 

伏立康唑：第一天0.9%氯化钠/5%葡萄糖 250ml+伏立康唑400mg(6mg/kg)静点12小时1次；以后0.9%氯化钠/5%葡萄糖 250ml+伏立康唑200mg(3mg/kg)静点12小时1次。

 

备选治疗：

 

处方1：卡泊芬净：第一次负荷量：0.9%氯化钠 250ml+卡泊芬净 70mg 静点(至少1h)。维持量：0.9%氯化钠 250ml+卡泊芬净 50mg 静点(至少1h) 每日1次。

 

处方2：两性霉素B：5%葡萄糖7-10ml/kg+两性霉素B 0.7-1mg/kg静点每日1次。

 

处方3：两性霉素B脂质体：5%葡萄糖500-1000ml/kg+两性霉素B脂质体 3-5mg/kg静点每日1次。

 

缓解期用药：

 

处方1：伏立康唑200mg口服12小时1次。

 

处方2：泊沙康唑 400mg 口服每日2次。

 

处方3：伊曲康唑200-300mg口服每日2次。

 

【注意事项】

 

1.一般情况下疗程最短为6-12周，临床情况及影像稳定。免疫功能缺陷者需用药至免疫功能恢复并且病灶消除。

 

2.伏立康唑对于CrCl＜50ml/min的患者最好口服，不能静脉应用，是担心该药的溶媒在肾功能不全时的肾毒性。

 

3.在伏立康唑或两性霉素B基础上联合棘白霉素可能获益。

 

4.对于已经治愈的IPA患者在免疫力低下的情况下重新应用抗真菌治疗可以预防感染的复发。