第二章 生长发育
人的生长发育是指从受精卵到成人的成熟过程。生长和发育是儿童不同于成人的重要特点。生长是指儿童身体各器官、系统的长大，可有相应的测量值来表示其的量的变化；发育是指细胞、组织、器官的分化与功能成熟。生长和发育两者紧密相关，生长是发育的物质基础，生长的量的变化可在一定程度上反映身体器官、系统的成熟状况。
第一节 生长发育规律
生长发育，不论在总的速度上或各器官、系统的发育顺序，都遵循的一定规律。认识总的规律性有助于儿科医生对儿童生长发育状况的正确评价与指导。
1．生长发育是连续的、有阶段性的过程生长发育在整个儿童时期不断进行，但各年龄阶段生长发育有一定的特点，不同年龄阶段生长速度不同。例如，体重和身长在生后第一年，尤其前三个月增加很快，第一年为生后的第一个生长高峰；第二年以后生长速度逐渐减慢，至青春期生长速度又加快，出现第二个生长高峰(图2—1)。
2．各系统器官生长发育不平衡 人体各器官系统的发育顺序遵循一定规律。如神经系统发育较早，脑在生后2年发育较快；淋巴系统在儿童期迅速生长，于青春期前达高峰，以后逐渐下降；生殖系统发育较晚。其它系统如心、肝、肾、肌肉的发育基本与体格生长相平行(图2—2)。这种各系统发育速度的不同与其在不同年龄的生理功能有关。
3．生长发育的一般规律 生长发育遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。如出生后运动发育的规律是：先抬头、后抬胸，再会坐、立、行(从上到下)；从臂到手，从腿到脚的活动(近到远)；从全掌抓握到手指拾取(从粗到细)；先画直线后画圈、图形(简单到复杂)；先会看、听、感觉事物，认识事物，发展到有记忆、思维、分析、判断(低级到高级)。
4．生长发育的个体差异 儿童生长发育虽按一定总规律发展，但在一定范围内受遗传、环境的影响，存在着相当大的个体差异，每个人生长的“轨道”不会完全相同。因此，儿童的生长发育水平有一定的正常范围，所谓的正常值不是绝对的，评价时必须考虑个体的不同影响的因素，才能作出正确的判断。
各系统发育不平衡图2—2
第二节 影响生长发育的因素
一、遗传因素
细胞染色体所载基因是决定遗传的物质基础。父母双方的遗传因素决定小儿生长发育的“轨道”，或特征、潜力、趋向。种族、家族的遗传信息影响深远，如皮肤、头发的颜色、面型特征、身材高矮、性成熟的迟早、对营养素的需要量、对传染病的易感性等。在异常情况下，严重影响生长的遗传代谢缺陷病、内分泌障碍、染色体畸形等，更直接与遗传有关。
二、环境因素
1．营养 儿童的生长发育，包括宫内胎儿生长发育，需充足的营养素供给。当营养素供给比例恰当，加之适宜的生活环境，可使生长潜力得到最好的发挥。宫内营养不良的胎儿不仅体格生长落后，严重时还影响脑的发育；生后营养不良，特别是第1～2年的严重营养不良，可影响体重、身高及智能的发育，使身体免疫、内分泌、神经调节等功能低下。
2．疾病 疾病对生长发育的阻扰作用十分明显。急性感染常使体重减轻；长期慢性疾病则影响体重和身高的发育；内分泌疾病常引起骨骼生长和神经系统发育迟缓；先天性疾病，如先天性心脏病时生长迟缓。
3．母亲情况 胎儿在宫内的发育受孕母生活环境、营养、情绪、疾病等各种因素的影响。母亲妊娠早期的病毒性感染可导致胎儿先天畸形；妊娠期严重营养不良可引起流产、早产和胎儿体格生长以及脑的发育迟缓；妊娠早期受到某些药物、X线照射、环境中毒物和精神创伤的影响，可使胎儿发育受阻。4．生活环境 生活环境对儿童健康的重要作用往住易被家长和儿科医生忽视。良好的居住环境，如阳光充足、空气新鲜、水源清洁、无噪音、居住条件舒适，配合良好的生活习惯、科学护理、良好教养、体育锻炼、完善的医疗保健服务等都是促进儿童生长发育达到最佳状态的重要因素。随着社会的进步，生命质量的提高，生活环境的好坏在一定程度上决定儿童生长发育的状况。
综上所述，遗传决定了生长发育的潜力，这种潜力从受精卵开始就受到环境因素的作用与调节，表现出个人的生长发育模式。因此，生长发育水平是遗传与环境的共同作用的结果。
第三节 体格生长
一、体格生长常用指标
体格生长应选择易于测量、有较大人群代表性的指标来指示。一般常用的形态指标有体重、身高(长)、坐高(顶臀长)、头围、胸围、上臂围、皮下脂肪等。
二、出生至青春前期的体格生长规律
(一)体重的增长
体重为各器官、系统、体液的总重量。其中骨骼、肌肉、内脏、体脂、体液为主要成分。因体脂与体液变化较大，体重在体格生长指标中最易波动。体重易于准确测量，是最易获得的反映儿童生长与营养状况的指标。儿科临床中用体重计算药量、静脉输液量。
新生儿出生体重与胎次、胎龄、性别以及宫内营养状况有关。我国1995年九市城区调查结果显示平均男婴出生体重为3．3±0．4k8，女婴为3．2±0．4kg，与世界卫生组织的参考值相近(男3．3k2，女3．2k2)。出生后体重增长应为胎儿宫内体重生长的延续。生后一周内如摄入不足，加之水分丢失、胎粪排出，可出现暂时性体重下降或称生理性体重下降，约在生后3～4日达最低点下降(3％～9％)，以后逐渐回升，至出生后第7—10日应恢复到出生时的体重。
如果体重下降超过10％或至第10天还未恢复到出生时的体重，则为病理状态，应分析其原因。如生后及时合理喂哺，可减轻或避免生理性体重下降的发生。出生时体重受宫内因素的影响大，生后与营养、疾病等因素密切相关。
随年龄的增加儿童体重的增长逐渐减慢。我国1975年、1985年、1995年调查资料显示，正常足月婴儿生后第一个月体重增加可达1—1．5kg，生后3个月体重约等于出生时的体重的2倍(附录1)；第一年内婴儿前3个月体重的增加值约等于后9个月内体重的增加值，即12个月龄时婴儿体重约为出生时的3倍(9kg)，是生后体重增长最快的时期，系第一个生长高峰；生后第二年体重增加2．5～3．5kg，2岁时体重约为出生时的4倍(12kg)；2岁至青春前期体重增长减慢，年增长值约2kg。
儿童体重的增长为非等速的增加，进行评价时应以个体儿童自己体重增长的变化为依据，不可用“公式”计算来评价，也不宜以人群均数(所谓“正常值”)当作“标准”看待。当无条件测量体重时，为便于医务人员计算小儿用药量和液体量，可用以下公式估计体重：
表2—1 正常儿童体重、身高估计公式
年龄体重(kg)年龄身高(cm)
3-12月[年龄(月)+9]/212月75
1-6岁年龄（岁）x2+82-12岁年龄（岁）x6+77
7-12岁〔年龄（岁）x7-5〕/2
(二)身材的增长
1．身高(长) 身高指头部、脊柱与下肢长度的总和。多数3岁以下儿童立位测量不易准确，应仰卧位测量，称为身长。立位与仰卧位测量值相差1～2cm。
身高(长)的增长规律与体重相似。年龄越小增长越快，也出现婴儿期和青春期二个生长高峰。出生时身长平均为50cra，生后第一年身长增长最快，约为25cm；前3个月身长增长约11～12cm，约等于后9个月的增长值，1岁时身长约75cm；第二年身长增长速度减慢，约10cm左右，即2岁时身长约85cm；2岁以后身高每年增长5—7cm。2岁以后每年身高增长低于5cm，为生长速度下降。
身高(长)的生长受遗传、内分泌、宫内生长水平的影响较明显，短期的疾病与营养波动不易影响身高(长)的生长。
2．坐高(顶臀长) 是头顶到坐骨结节的长度。与身长测量一致，3岁以下儿童仰卧位测量为顶臀长。坐高增长代表头颅与脊柱的生长。
3．指距 是两上肢水平伸展时两中指尖距离，代表上肢长骨生长。
(三)头围的增长
头围的增长与脑和颅骨和生长有关。胎儿期脑生长居全身各系统的领先地位，故出生时头相对大，平均32～34cm；与体重、身长增长相似，第一年前3个月头围的增长(6cm)约等于后9个月头围的增长值(6cm)，即1岁时头围约为46cm；生后第二年头围增长减慢，约为2cm；2岁时头围约48cm；2～15岁头围仅增加6～7cm。头围的测量在2岁以内最有价值。
婴幼儿期连续追踪测量头围比一次测量更重要。头围大小与双亲的头围有关；较小的头围(<X—2SD)常提示脑发育不良；头围增长过速往往提示脑积水(图2—3)。
(四)胸围的增长
胸围代表肺与胸廓的生长。出生时胸围32cm，略小于头围1—2cm。1岁左右胸围约等于头围。1岁至青春前期胸围应大于头围(约为头围十年龄—1cm)。1岁左右头围与胸围的增长在生长曲线上形成头、胸围的交叉，此交叉时间与儿童营养、胸廓的生长发育有关，生长较差者头、胸围交叉时间延后。我国1985年9市城区体格生长的衡量数字显示男童头、胸围交叉时间为15个月龄，提示我国儿童胸廓生长较落后，除营养因素外，可能与不重视爬的训练和胸廓锻炼有关。
(五)上臂围的增长
上臂围代表肌肉、骨骼、皮下脂肪和皮肤的生长。1岁以内上臂围增长迅速，1～5岁增长缓慢，约1～2cm。因此，有人认为在无条件测体重和身高的地方，可用左上臂围测量筛查5岁以下儿童营养状况：>13．5cm为营养良好；12．5～13．5cm，营养中等；<12．5cm为营养不良。
(六)身体比例与匀称性
在生长过程中，身体的比例与匀称性生长有一定规律。
1．头与身长比例 头的生长在宫内与婴幼儿期领先生长，而躯干、下肢生长则较晚，生长时间也较长。这样，头、躯干、下肢长度的比例在生长进程中发生变化。头长占身长(高)的比例在婴幼儿为1／4，到成人后为1／8(图2—4)。
2．体型匀称 表示体型(形态)生长的比例关系，如身高的体重(Weight—for height，W／H)，胸围／身高(身高胸围指数)，体重(kg)／身高(CITl)x1000(Quetelet指数)，体重(kg)／身高(cm)2X104(Kaup指数)，年龄的体块指数(BMI／age)等。
3．身材匀称 以坐高(顶臀长)与身高(长)的比例表示，反映下肢的生长情况。坐高(顶臀长)占身高(长)的比例由出生时的0．67下降到14岁时的0．53(表2—2)。
任何影响下肢生长的疾病，可使坐高(顶臀长)与身高(长)的比例停留在幼年状态，如甲状腺功能低下与软骨营养不良。
4，指距与身高 正常时，指距略小于身高(长)。如指距大于身高1～2cm，对诊断长骨的异常生长有参考价值，如蜘蛛样指(趾)(马凡综合征)。
表2—2 1995年9市地区男女儿童坐高与身高的比例
出生3月6月12月2岁4岁6岁
男女男女男女男女男女男女男女
坐高cm33.933.541.540.644.643.648.447.453.853.159.558.865.565.0
身高cm50.449.863.061.669.267.677.375.989.188.1103.7102.8117.9117.1
坐高/身高(％)67.267.365.965.964.464.562.662.560.460.357.457.255.655.5
三、青春期的体格生长规律
青春期是儿童到成人的过渡期，受性激素等因素的影响，体格生长出现生后的第二个高峰(peak height velocity，PHV)，有明显的性别差异。男孩的身高增长高峰约晚于女孩2年，且每年身高的增长值大于女孩，因此男孩比女孩高。一般的说男孩骨龄15岁，女孩骨龄13岁时，身高生长达最终身高的95％。不论男女孩，在青春期前的1～2年中生长速度略有减慢。女孩在乳房发育后(约9～11岁)，男孩在睾丸增大后(11～13岁)身高开始加速生长，1—2年生长达PHV，此时女孩年身高平均年增加8～9cm，男孩9～10cm。在第二生长高峰期，身高增加值约为最终身高的15％。PHV提前者，身高的停止增长较早。
青春期体重的增长与身高平行，同时内脏器官增长。女性耻骨与髂骨下部的生长与脂肪堆积，臀围加大。男性则有肩部增宽，下肢较长，肌肉增强的不同体形特点。
四、体格生长评价
儿童处于快速生长发育阶段，身体形态及各部分比例变化较大。充分了解儿童各阶段生长发育的规律、特点，正确评价儿童生长发育状况，及早发现问题，给予适当的指导与干预，对促进儿童的健康生长十分重要。
(一)资料分析及表示方法
1．衡量体格生长的统计学表示方法 常用以下方法：
(1)均值离差法：正常儿童生长发育状况多呈正态分布，常用均值离差法，以平均值(X)加减标准差(SD)来表示，如68．3％的儿童生长水平在灭±1SD范围内；95．4％的儿童在X±2SD范围内；99．7％的儿童在X±3SD范围内。
(2)百分位数法：当测量值呈偏正态分布时，百分位数法能更准确的反映所测数值的分布情况。当变量呈正态分布时，百分位数法与离差法两者相应数相当接近。由于样本常呈偏正态分布，则两者的相应数值略有差别。
在体格生长评价时两者都广泛应用，目前一般都用百分位法。离差法计算较简单；百分位数法计算相对较复杂，但精确。
(3)标准差的离差法(Z积分或Zscore，SDS)：Zscore’可进行不同质人群间比较，用偏离该年龄组标准差的程度来反映生长情况，结果表示也较精确。其中，X为测得值，X为平均值，SD为标准差。Z积分可为正值，也可为负值。
(4)中位数法：当样本变量为正态分布时中位数等于均数与第50百分位数。当样本变量分布不是完全正态时，选用中位数而不是算术平均数作为中间值。因此时样本中少数变量分布在一端，用均数表示则对个别变量值影响大。故用中位数表示变量的平均水平较妥。
2．界值点的选择 通常以均值离差法X±2SD(包括总体的95％)，为正常范围；百分位数法以P3～Pg，(包括总体的94％)，为正常范围；标准差的离差值以±2以内为正常范围。
3．测量值的表示
(1)表格：将测量数值以表格形式列出，便于查询，但不够直观。
(2)生长曲线：按各等级的数值绘制成曲线图。优点是较等级数值直观，不仅能较准确了解儿童的发育水平，还能对儿童某项指标进行定期纵向观察，易看出该小儿生长的趋势有无偏离现象，以便及早发现原因及采取干预措施 (图2—5)。
4．评价结果表示
(1)等级划分：方法简单，利用均值加减标准差或直接用百分位数进行分级，据要求的不同可分为三等、五等、六等级等。五等级划分方法见表2—3。三等级划分法以>X+2SD为上、X±2SD为中、<X—2SD为下。而／<等级划分法把五等级划分法的“中”(X±1SD)再分为X—1SD的“中下”和X，1SD的“中上”。等级划分法用于横断面的测量值分析，如发育水平、体型匀称的评价。
表2—3 五等级划分方法
等级离差法百分位数位
上>X+2SD>P97
中上X+(1SD--2SD)P75—97
中X±1SDP25-75
中下X-(1SD~2SD)P3—25
下<X-2SD<P3
(2)测量值的计算：如用于定期纵向的测量值分析(生长速度的评价)，即将两次连续测量值的差与参数中相同年龄的数值差比较；或身材匀称度的计算等。
(二)体格生长评价
正确评价儿童体格生长状况，必须注意采用准确的测量用具及统一的测量方法，定期纵向观察。同时有可用的参考人群值，参照人群值的选择决定评价的结果。WHO推荐美国国家卫生统计中心(NCHS)汇集的测量资料作为国际参照人群值。
中国卫生部建议采用1995年中国九大城市儿童的体格生长数据为中国儿童参照人群值。儿童体格生长评价包括发育水平、生长速度以及匀称程度三个方面。
1．发育水平 将某一年龄时点所获得的某一项体格生长指标测量值(横断面测量)与参考人群值比较，得到该儿童在同质人群中所处的位置，即为此儿童该项体格生长指标在此年龄的生长水平，通常以等级表示其结果。生长水平包括所有单项体格生长指标，如体重、身高(长)、头围、胸围、上臂围等，可用于个体或群体儿童的评价。
早产儿体格生长有一允许的“落后”年龄范围，即此年龄后应“追上”正常足月儿的生长。进行生长水平评价时应矫正胎龄至40周胎龄(足月)后再评价，身长至40月龄、头围至18月龄、体重至24月龄后不再矫正。
有些单项测量，如骨龄代表发育成熟度，也反映发育水平。同样，体格测量值也可以生长的年龄来代表发育水平或成熟度。如一个2岁男孩身高76cm，身高生长水平为下等，其身高的生长年龄相当1岁。
发育水平评价的优点是简单、易于掌握与应用。对群体儿童体格发育水平评价可了解该群体儿童的体格状况；对个体儿童评价仅表示该儿童已达到的水平，不能说明过去存在的问题，也不能预示该儿童的生长趋势。
2．生长速度 是对某一单项体格生长指标定期连续测量(纵向观察)，将获得的该项指标在某一年龄阶段的增长值与参照人群值比较，得到该儿童该项体格生长指标的生长速度。以生长曲线表示生长速度最简单、直观，定期体检是生长速度评价的关键。儿童年龄小，生长较快，定期检查间隔时间不宜太长。这种动态纵向观察个体儿童的生长规律方法，可发现每个儿童有自己稳定的生长轨道，体现个体差异。因此，生长速度的评价较发育水平更能真实了解儿童生长状况。生长速度正常的儿童生长基本正常。
3．匀称程度 是对体格生长指标之间关系的评价。
(1)体型匀称度：表示体型(形态)生长的比例关系。实际工作中常选用身高的体重表示一定身高的相应体重增长范围，间接反映身体的密度与充实度。将实际测量与参照人群值比较(附录2)，结果常以等级表示。
(2)身材匀称：以坐高(顶臀高)／身高(长)的比值反映下肢生长状况。按实际测量计算结果与参照人群值计算结果比较。结果以匀称、不匀称表示。
第四节 与体格生长有关的其他系统的发育
一、骨 骼
1．头颅骨 除头围外，还可据骨缝闭合及前后囟闭合时间来衡量颅骨的生长。婴儿出生时颅骨缝稍有分开，约于3～4月龄时闭合。出生时后囟很小或已闭合，至迟约6～8周龄闭合。前囟出生时约1—2cm，以后随颅骨生长而增大，6月龄左右逐渐骨化而变小，约在1～1．5岁闭合(图2—6)。前囟检查在儿科临床很重要，如脑发育不良时头围小、前囟小或关闭早；甲状腺功能低下时前囟闭合延迟；颅内压增高时前囟饱满；脱水时前囟凹陷。
颅骨随脑发育而长大，且生长先于面部骨骼(包括鼻骨、下颌骨)。 1～2岁后随牙齿萌出、频频出现咀嚼动作，面骨开始加速生长发育， 鼻、面骨变长，下颌骨向前凸出，下颌角倾斜度减小，额面比例发生变化，颅面骨由婴儿期的圆胖脸形变为儿童期的脸形。
2．脊柱 脊柱的增长反映脊椎骨的生长。生后第一年脊柱生长快于四肢，以后四肢生长快于脊柱。出生时脊柱无弯曲，仅呈轻微后凸。3个月左右抬头动作的出现使颈椎前凸；6个月后能坐，出现胸椎后凸；1岁左右开始行走，出现腰椎前凸。这样的脊椎自然弯曲至6～7岁才为韧带所固定。生理弯曲的形成与直立姿势有关，是人类的特征，有加强脊柱弹性作用。椎间盘的继续形成是青春后期躯干继续增长的主要原因。注意儿童坐、立、走姿势，选择适宜的桌椅，对保证儿童脊柱正常形态很重要。
3．长骨 是从胎儿到成人期逐渐完成的。长骨的生长主要由长骨干骺端的软骨骨化，骨膜下成骨，使长骨增长、增粗，当骨骺与骨干融合时，标志长骨停止生长。
随年龄的增加，长骨干骺端的软骨次级骨化中心按一定顺序及骨解剖部位有规律的出现(图2—7)。骨化中心出现可反映长骨的生长成熟程度。用X线检查测定不同年龄儿童长骨干骺端骨化中心的出现的时间、数目、形态的变化，并将其标准化，即为骨龄(boneage)。出生时腕部尚无骨化中心，股骨远端及胫骨近端已出现骨化中心。因此判断长骨的生长，婴儿早期应摄膝部X线骨片，年长儿摄腕部X线骨片。骨生长明显延迟的儿童应加摄膝部X线骨片。
骨生长与生长激素、甲状腺素、性激素有关。骨龄在临床上有重要诊断价值，如甲状腺功能低下症、生长激素缺乏症骨龄明显延后，真性性早熟、先天性肾上腺皮质增生症骨龄超前。但正常骨化中心出现的年龄差异较大，诊断骨龄延迟时一定要慎重。
二、牙 齿
牙齿生长与骨骼有一定关系，但因胚胎来源不完全相同，牙齿与骨骼的生长不完全平行。出生时乳牙已骨化，乳牙牙孢隐藏在颌骨中，被牙龈覆盖；恒牙的骨化从新生儿期开始，18—24个月时第三恒臼齿已骨化。人一生有乳牙(20个)和恒牙(32个)两副牙齿。生后4～10个月乳牙开始萌出，12个月后未萌出者为出乳牙萌出延迟。乳牙萌出顺序一般为下颌先于上颌、自前向后(图2—8)，约于2．5岁时乳牙出齐。乳牙萌出时间个体差异较大，与遗传、内分泌、食物性状有关。
6岁左右萌出第一颗恒牙(第一恒磨牙，在第二乳磨牙之后)；6一12岁阶段乳牙逐个被同位恒牙替换，其中第1、2双尖牙代替第1、2乳磨牙，此期为混合牙列期；12岁萌出第二恒磨牙；17—18岁萌出第三恒磨牙(智齿)，也有终生第三恒磨牙不萌出者。
出牙为生理现象，出牙时个别婴儿可有低热，唾液增多、发生流涎及睡眠不安、烦躁等症状。健康的牙齿生长与蛋白质、钙、磷、氟、维生素C、D等营养素和甲状腺激素有关。食物的咀嚼有利于牙齿生长。牙齿生长异常时可见外胚层生长不良、甲状腺功能低下等疾病。
三、脂肪组织和肌肉
1．脂肪组织 脂肪组织的生长主要表现为脂肪细胞数目的增加和体积增大。脂肪细胞数目增加从胎儿中期开始到1岁末达高峰，以后呈减速增加。2—15岁时脂肪细胞数目增加约5倍。脂肪细胞体积的增大从胎儿后期至出生时增加1倍，以后逐渐减慢，学龄前期至青春前期脂肪细胞大小变化不大。青春期生长加速时，脂肪细胞体积又增加。全身脂肪组织占体重的百分比与生长速度一致：出生时占体重的16％，第一年增加至22％，以后逐渐下降，5岁为12％一15％。青春期第二生长高峰时，此百分比有明显性别差异，女孩为24．6％，2倍于男孩。
皮下脂肪占全身脂肪的50％以上。皮下脂肪测量不仅可反映全身脂肪量的多少，还可间接判断体成分、体密度以及肥胖与营养不良的程度。实际工作中测量二头肌、三头肌、肩胛下角和髂上四个部位的皮脂厚度，很少测量腹部皮下脂肪层。
2．肌肉组织的生长 胎儿期肌肉组织生长较差，出生后随着活动增加逐渐生长，基本与体重增加平行。儿童肌肉纤维较细，间质组织较多。生后肌肉的生长主要是肌纤维增粗，5岁以后则肌肉增长明显，并有性别差异。男孩肌肉占体重比例明显大于女孩。出生时婴儿肌肉张力较高，以四肢屈肌为著。随大脑皮层的发育，1～2月后肌张力逐渐减退，一般上肢到2—2．5月龄，下肢3～4月龄肌张力正常，肢体可自由伸屈活动。
肌肉的生长与营养状况、生活方式、运动量密切有关。从小让婴儿经常进行被动或主动性的运动，如俯卧、翻身、爬行、行走、体操、游戏等，可促进肌肉纤维增粗，肌肉活动能力和耐力增强。可通过观察儿童主动运动的灵活程度和被动运动时肌肉抵抗程度，触诊肌肉发达情况以及握力来检查儿童肌肉生长。肌肉生长异常可见于重度营养不良、进行性肌萎缩等病症。
四、生殖系统发育
分胚胎期性分化和青春期生殖器官、第二性征及生殖功能生长两个过程。胚胎期性分化从受精开始，Y染色体短臂决定胚胎的基因性别，在H—Y基因控制下原基生殖腺的髓层细胞迅速增殖，胚胎5～6周时形成胎儿睾丸，8～12周形成附睾、输精管、精囊、前列腺芽胚。46XX的合子因无H—Y基因，原基生殖腺髓层退化，胎儿12周后形成卵巢、输卵管、子宫。
生殖系统的发育通过下丘脑—垂体促性腺激素一陛腺轴(HPGA)调节。胎儿26周(150天)后性腺分泌的类固醇抑制黄体促性腺激素释放因子(LRF)的分泌，故直到青春前期性腺及性征不发育。青春期开始的内分泌变化由下丘脑成熟所发动，下丘脑对性激素反馈作用敏感度下降，LRF分泌增加，垂体分泌促卵泡激素(FSH)和促黄体生成激素(LH)增多，性腺、性征开始生长。因此，在各系统中生殖系统生长发育最迟，从出生到青春前期一直缓慢生长，保持幼稚状态，功能处于静止期。到青春期生殖系统迅速生长发育，持续6～7年。
青春期生长的年龄与第二性征出现顺序有很大个体差异。性早熟(precociouspuberty)指女孩在8岁以前，男孩10岁以前出现第二性征，即青春期提前出现；女孩14岁以后，男孩16岁以后无第二性征出现为性发育延迟。
男性生殖系统发育 包括男性生殖器官的形态、功能和第二性征。男性生殖器官包括睾、附睾、阴茎。第二性征生长主要表现为阴毛、腋毛、胡须、变声及喉结的出现。出生时男婴睾丸大多已降至阴囊，约10％男婴的睾丸尚位于下降途中某一部位，一般1岁内都下降到阴囊，少数未降者称隐睾。除隐睾丸外，睾丸发育异常可见脆性X染色体综合征(过大)，先天性睾丸发育不良(XXY)等。
青春期以前睾丸保持婴儿状态，体积不超过3．0ml，长径不足2．0cm，阴茎长度不足5cm，功能处于静止状态。睾丸增大发育是男性青春期的第一征象。青春期睾丸体积18ml(12～20mi)，长径约4．0cm，阴茎约12cm。在阴茎生长一年左右或第二生长高峰之后(青春中期)男孩出现首次遗精，是男性青春期的生理现象，较女孩月经初潮约晚2年。按Tanner分期将男性生殖器官生长分成5阶段(图2—9)。一般男性第二性征发育／顷序依次是睾丸、阴茎、阴毛、腋毛、胡须、喉结、变声，全部经历2～5年，个体差异大。身高生长突增同时阴茎增大或睾丸增大二年后达生长高峰，此时，阴毛生长已处Ⅲ一Ⅳ阶级。
女性生殖系统发育 包括女性生殖器官的形态、功能发育和第二性征发育。女性生殖器官包括卵巢、子宫、输卵管、阴道。乳房、阴毛、腋毛的发育标志第二性征发育。青春前期卵巢发育非常缓慢。青春期卵巢从原来的纺锤体状开始后迅速增长逐渐成圆形，性功能开始活动。月经初潮时卵巢尚未完全成熟，重量仅成人的1／3；性功能随卵巢成熟逐渐完善。月经初潮是性功能发育的主要标志，大多在乳房发育一年后(Ⅲ一Ⅳ阶级)或身长高峰之后。一般女孩第二性征发育顺序依次是乳房、阴毛、初潮、腋毛。女性乳房发育按Tanner分期亦可分为5阶段(图2—10)。X染色体任何部分缺失均使卵巢发育不良。
第五节 神经心理发育
在儿童成长过程中，神经心理的正常发育与体格生长具有同等重要的意义。神经心理发育包括感知、运动、语言、情感、思维、判断和意志性格等方面，以神经系统的发育和成熟为物质基础。和体格生长一样，神经心理发育的异常可能是某些系统疾病的早期表现，因此，了解儿童心理发育规律对疾病的早期诊断很有帮助。
(一)神经系统的发育
在胎儿期，神经系统的发育领先于其他各系统，新生儿脑重已达成人脑重25％左右，此时神经细胞数目已与成人相同，但其树突与轴突少而短。出生后脑重的增加主要由于神经细胞体积增大和树突的增多、加长，以及神经髓鞘的形成和发育。神经髓鞘的形成和发育约在4岁左右完成，在此之前，尤其在婴儿期，各种刺激引起的神经冲动传导缓慢，且易于泛化；不易形成兴奋灶，易疲劳而进入睡眠状态。
脊髓随年龄而增长。在胎儿期，脊髓下端在第2腰椎下缘，4岁时上移至第1腰椎，在进行腰椎穿刺时应注意。婴儿肌腱反射较弱，腹壁反射和提睾反射也不易引出，到1岁时才稳定。3—4个月前的婴儿肌张力较高，Kernig征可为阳性，2岁以下儿童Ba而n如征阳性亦可为生理现象。
(二)感知的发育
1．视感知发育 新生儿已有视觉感应功能，瞳孔有对光反应，在安静清醒状态下可短暂注视物体，但只能看清15～20cm内的事物。新生儿期后视感知发育迅速，1个月后可凝视光源，开始有头眼协调；3～4个月时喜看自己的手，头眼协调较好；6～7个月时目光可随上下移动的物体垂直方向转动；8～9个月时开始出现视深度感觉，能看到小物体；18个月时已能区别各种形状；2岁时可区别垂直线与横线；5岁时已可区别各种颜色；6岁时视深度已充分发育。
2．听感知发育 出生时鼓室无空气，听力差；生后3～7日听觉已相当良好；3—4个月时头可转向声源，听到悦耳声时会微笑；7～9个月时能确定声源，区别语言的意义；13～16个月时可寻找不同响度的声源；4岁时听觉发育已经完善。听感知发育和儿童的语言发育直接相关，听力障碍如果不能在语言发育的关键期内或之前得到确诊和干预，则可因聋致哑。
3．味觉和嗅觉发育
(1)味觉：出生时味觉发育已很完善；4—5月甚至对食物轻微的味道改变已很敏感，为味觉发育关键期，此期应适时引入各类食物。
(2)嗅觉：出生时嗅觉中枢与神经末梢已发育成熟；3—4月时能区别愉快与不愉快的气味；7-8月开始对芳香气味有反应。
4．皮肤感觉的发育 皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉及深感觉等。触觉是引起某些反射的基础。新生儿眼、口周、手掌、足底等部位的触觉已很灵敏，而前臂、大腿、躯干的触觉则较迟钝。新生儿已有痛觉，但较迟钝；第2个月起才逐渐改善。出生时温度觉就很灵敏。
(三)运动的发育
运动发育可分为大运动(包括平衡)和细运动两大类。
1．平衡与大运动
(1)抬头：新生儿俯卧时能抬头1～2秒；3个月时抬头较稳；4个月时抬头很稳。
(2)坐：6个月时能双手向前撑住独坐；8个月时能坐稳。
(3)翻身：7个月是能有意识地从仰卧位翻身至俯卧位或从俯卧位至仰卧位。
(4)爬：8—9个月可用双上肢向前爬。
(5)站、走、跳：11个月时可独自站立片刻；15个月可独自走稳；24个月时可双足并跳；30个月时会独足跳。
2．细动作 3—4个月时握持反射消失；6—7个月时出现换手与捏、敲等探索性动作；9～10个月时可用拇、食指拾物，喜撕纸；12～15个月时学会用匙，乱涂画；18个月时能叠2～3块方积木；2岁时可叠6～7块方积木，会翻书。
(四)语言的发育
语言的发育要经过发音、理解和表达3个阶段。新生儿已会哭叫，以后咿呀发音；6月龄时能听懂自己的名字；12月龄时能说简单的单词，如“再见”、“没了”。18月龄时能用15～20个字，并指认并说出家庭主要成员的称谓；24月龄时能指出简单的人、物名和图片，而到3岁时几乎能指认许多物品名，并说有2～3个字组成的短句；4岁时能讲述简单的故事情节。
(五)心理活动的发展
1．早期的社会行为 2—3个月时小儿以笑、停止啼哭等行为，以眼神和发音表示认识父母；3—4个月的婴儿开始出现社会反应性的大笑；7～8月的小儿可表现出认生、对发声玩具感兴趣等；9～12月时是认生的高峰；12～13个月小儿喜欢玩变戏法和躲猫猫游戏；18个月的儿童逐渐有自我控制能力，成人在附近时可独自玩很久；2岁时不再认生，易与父母分开；3岁后可与小朋友做游戏。
2．注意的发展 婴儿期以无意注意为主，随着年龄的增长逐渐出现有意注意。5～6岁后儿童能较好控制自己的注意力。
3．记忆的发展 记忆是将所学得的信息贮存和“读出”的神经活动过程，可分为感觉、短暂记忆和长久记忆3个不同的系统。长久记忆又分为再认和重现两种，再认是以前感知的事物在眼前重现时能被认识，重现是以前感知的事物虽不在眼前重现，但可在脑中重现。1岁内婴儿只有再认而无重现，随年龄的增长，重现能力亦增强。幼年儿童只按事物的表面特性记忆信息，以机械记忆为主。随着年龄的增加和理解、语言思维能力的加强，逻辑记忆逐渐发展。
4．思维的发展 1岁以后的儿童开始产生思维，在3岁以前只有最初级的形象思维；3岁以后开始有初步抽象思维；6～11岁以后儿童逐渐学会综合分析、分类比较等抽象思维方法，具有进一步独立思考的能力。
5．想象的发展 新生儿无想象能力；1～2岁儿童仅有想象的萌芽。学龄前期儿童仍以无意想象为主，有意想象和创造性想象到学龄期才迅速发展。
6．情绪、情感的发展 新生儿因生后不易适应宫外环境，较多处于消极情绪中，表现不安、啼哭，而哺乳、抱、摇、抚摸等则可使其情绪愉快。婴幼儿情绪表现特点是时间短暂、反应强烈、容易变化、外显而真实。随着年龄的增长，儿童对不愉快因素的耐受性逐渐增加，能够有意识地控制自己，使情绪遂趋向稳定。
7．个性和性格的发展 婴儿期由于一切生理需要均依赖成人，逐渐建立对亲人的依赖性和信任感。幼儿时期已能独立行走，说出自己的需要，故有一定自主感，但又未脱离对亲人的依赖，常出现违拗言行与依赖行为相交替现象。学龄前期小儿生活基本能自理，主动性增强，但主动行为失败时易出现失望和内疚。学龄期开始正规学习生活，重视自己勤奋学习的成就，如不能发现自己学习潜力将产生自卑。青春期体格生长和性发育开始成熟，社交增多，心理适应能力增强但容易波动，在感情问题、伙伴问题、职业选择、道德评价和人生观等问题上处理不当时易发生性格变化。性格一旦形成即相对稳定。
第六节 儿童神经心理发育的评价
儿童神经心理发育的水平表现在儿童在感知、运动、语言和心理等过程中的各种能力，对这些能力的评价称为心理测试。心理测试仅能判断儿童神经心理发育的水平，没有诊断疾病的意义。心理测试需由经专门训练的专业人员根据实际需要选用，不可滥用。
(一)能力测验
1．筛查性测验
(1)丹佛发育筛查法(DDST)：DDST主要用于6岁以下儿童的发育筛查，实际应用时对<4．5岁的儿童较为适用。该测验共103个项目，分为个人社会、细运动与适应性行为、语言和大运动四个能区。结果为正常、异常、可疑或不可测。对异常或可疑者应进一步作诊断性测试。
(2)绘人测试：适用于5～9.5岁儿童。要求被测儿童依据自己的想象绘一全身正面人像，以身体部位、各部比例和表达方式的合理性计分。绘人法测试结果与其他智能测试的相关系数在0.5以上，与推理、空间概念、感知能力的相关性更显著。该法可个别测试，也可进行集体测试。
(3)图片词汇测试(PPVT)：适用于4～9岁儿童的一般智能筛查。该法可测试儿童听、视觉、知识、推理、综合分析、语言词汇、注意力、记忆力等。PPVT的工具是120张图片，每张有黑白线条画四幅，测试者说一个词汇，要求儿童指出其中相应的一幅画。该法可个别测试，也可进行集体测试；方法简单，尤适用于语言或运动障碍者。
2．诊断测验
(1)Gesell发育量表：适用于4周至3岁的婴幼儿，从大运动、细动作、个人—社会、语言和适应性行为五个方面测试，结果以发育商(DQ)表示。
(2)Bayley婴儿发育量表：适用于2～30个月婴幼儿，包括精神发育量表、运动量表和婴儿行为记录。
(3)Standford—Binet智能量表：适用2—18岁儿童。测试内容包括幼儿的具体智能(感知、认知、记忆)和年长儿的抽象智能(思维、逻辑、数量、词汇)，用以评价儿童学习能力以及对智能发育迟缓者进行诊断及程度分类，结果以智商(旧)表示。
(4)Wechsler学前及初小儿童智能量表(WPPSl)：适用于4—6．5岁儿童。通过编制一整套不同测试题，分别衡量不同性质的能力，将得分综合后可获得儿童多方面能力的信息，较客观地反映学前儿童的智能水平。
(5)Wechsler儿童智能量表修订版(WISC—R)：适用于6～16岁儿童，内容与评分方法同WPPSI。
(二)适应性行为测试
智力低下的诊断与分级必须结合适应性行为的评定结果。国内现多采用日本S—M社会生活能力检查，即婴儿—初中学生社会生活能力量表。此量表适用于6月～15岁儿童社会生活能力的评定。
第七节 心理行为异常
一、儿童行为问题
儿童在发育过程中出现的行为问题较为常见，对儿童身心健康的影响很大。近年调查资料
表明我国少年儿童的行为问题检出率为8．3～12．9％。儿童行为问题表现在儿童日常生活中， 容易被家长忽略，或被过分严重估计。因此，区别正常的和异常的儿童行为非常必要，目前有多种衡量儿童行为的量表可用于帮助区分儿童异常的行为问题。儿童的行为问题一般可分为：①生物功能行为问题，如遗尿、遗便、多梦、睡眠不安、夜惊、食欲不佳、过分挑剔饮食等；②运动行为问题，如儿童擦腿综合征、咬指甲、磨牙、吸吮手指、咬或吸衣物、挖鼻孔、咬或吸唇、活动过多等；③社会行为问题，如破坏、偷窃、说谎、攻击等；④性格行为问题，如惊恐、害羞、忧郁、社交退缩、交往不良、违拗、易激动、 烦闹、胆怯、过分依赖、要求注意、过分敏感、嫉妒、发脾气等；⑤语言问题，如口吃等。男孩的行为问题常多于女孩，男孩多表现运动与社会行为问题；女孩多性格行为问题。儿童行为 问题的发生与父母对子女的期望、教养方式、父母的文化、学习环境等显著相关。多数儿童的行为问题可在发育过程中自行消失。
1．屏气发作 为表现为呼吸运动暂停的一种异常性格行为问题，多发于6～18月婴幼儿，5岁前会逐渐自然消失。呼吸暂停发作常在情绪急剧变化时，如发怒、恐惧、剧痛、剧烈叫喊时出现，常有换气过度，使呼吸中枢受抑制，哭喊时屏气，脑血管扩张，脑缺氧时可有昏厥、丧失意志、口唇发绀，躯干、四肢挺直，甚至四肢抽动，持续0．5—1分钟后呼吸恢复，症状缓解，口唇返红，全身肌肉松弛而清醒，一日可发作数次。这种婴儿性格多暴躁、任性、好发脾气。对此类儿童应加强家庭教养，遇矛盾冲突时应耐心说理解释，避免粗暴打骂，尽量不让孩子有发脾气、哭闹的机会。
2．吮拇指癖、咬指甲癖 3～4个月后的婴儿生理上有吮吸要求，常自吮手指尤其是拇指以安定自己。这种行为常发生在饥饿时和睡前，多随年龄增长而消失。但有时婴儿因心理上得不到满足而精神紧张、恐惧焦急，未获父母充分的爱，又缺少玩具、音乐、图片等视听觉刺激，孤独时便吮拇指自娱，渐成习惯，直至年长时尚不能戒除。长期吮手指可影响牙齿、牙龈及下颌发育，致下颌前突、齿列不齐，妨碍咀嚼。咬指甲癖的形成过程与吮拇指癖相似，也系情绪紧张、感情需求得不到满足而产生的不良行为，多见于学龄前期和学龄期儿童。对这类孩子要多加爱护和关心，消除其抑郁孤独心理；当其吮拇指或咬指甲时应将其注意力分散到其他事物上，鼓励儿童建立改正坏习惯的信心，切勿打骂讽刺，使之产生自卑心理。在手指上涂抹苦药等方法也往往起不到好的效果。
3．遗尿症 正常幼儿在2～3岁时已能控制排尿，如在5岁后仍发生不随意排尿即为遗尿症，大多数发生在夜间熟睡时，称夜间遗尿症。遗尿症可分为原发性和继发性两类：原发性遗尿症较多见，多半有家族史，男多于女(2～3：1)，无器质性病变，多因控制排尿的能力迟滞所致；继发性遗尿症大多由于全身性或泌尿系疾病如糖尿病、尿崩症等引起，其他如智力低下、神经精神创伤、泌尿道畸形、感染，尤其是膀胱炎、尿道炎、会阴部炎症等也可引起继发性遗尿现象。继发性遗尿症在处理原发疾病后症状即可消失。
原发性遗尿发生在夜间为多，偶见白天午睡时或清醒时。发生频率不一，自每周1—2次至每夜1次、甚至一夜数次不等。健康状况欠佳、疲倦、过度兴奋紧张、情绪波动等都可使症状加重，有时会自动减轻或消失，亦可复发。约50％患儿可于3—4年内发作次数逐渐减少而自愈，也有一部分患儿持续遗尿直至青春期，往往造成严重的心理负担，影响正常生活与学习。
对遗尿症患儿必须首先除外能引起继发性遗尿的全身或局部疾病，详细询问病史，有无尿急、尿频、尿痛等泌尿系感染症状；家庭、及与个人情况有关的学校和社会情况；及训练小儿排尿的过程等。全身和会阴部检查也很重要。应做的检验项目包括尿常规、尿糖、中段尿培养等。
原发性遗尿症的治疗首先要取得家长和患儿的合作。医生应指导家长安排适宜的生活制度和坚持排尿训练，绝对不能在小儿发生遗尿时加以责骂、讽刺、处罚等，否则会加重患儿心理负担。应训练患儿将排尿间隔逐渐延长，每次排尿务必排尽；晚餐后应控制入水量，睡前排尿不宜过度兴奋；睡熟后父母可在其经常遗尿时间之前唤醒，使其习惯于觉醒时主动排尿，必要时亦可采用警报器协助训练。药物治疗效果约80％左右，常用者为去氨加压素(desmopeHin，DD，A，VP)，为抗利尿药，以减少泌尿量，0．1～0．2/次，晚饭前口服，疗程3～6个月。亦可应用盐酸丙咪嗪治疗。
4．儿童擦腿综合征 是儿童通过擦腿引起兴奋的一种运动行为障碍。在儿童中并不少见，女孩与幼儿更多见。发生擦腿综合征的儿童智力正常，发作时神志清醒，多在入睡前、醒后或玩耍时发作，可被分散注意力而终止。发作时，女孩喜坐硬物，手按腿或下腹部，双下肢伸直交叉夹紧，手握拳或抓住东西使劲；男孩多表现伏卧在床上、来回蹭，或与女孩类似表现。女孩发作后外阴充血，分泌物增多或阴唇色素加深；男孩阴茎勃起，尿道口稍充血，有轻度水肿。有认为儿童擦腿综合征是因外阴局部受刺激形成反复发作习惯。有研究认为发作时儿童有性激素水平紊乱。虽然该病病因不明，治疗意见亦不统一，但使患儿平时生活轻松愉快，解除心理压力，鼓励其参与各种游戏活动等心理行为治疗是公认的必要措施。发作时以有趣事物分散儿童的注意力、睡前让儿童疲倦后很快入睡、醒后立即起床等均可减少发作机会。从小应注意儿童的会阴清洁，除每日清洗外，婴幼儿白天玩耍时也应使用尿布或纸尿裤，尽早穿满裆裤保护会阴皮肤，避免感染。有时发作的表现需与癫痫鉴别，应做脑电图。儿童擦腿综合征多随年龄增长而逐渐自行缓解。
5，注意力缺乏多动症 为学龄儿童中常见的行为问题，主要表现为注意力不集中、多动、冲动行为，常伴有学习困难，但智能正常或接近正常。男孩发生率明显高于女孩。病因尚不肯定(详见第十四章第8节)。
二、学习障碍
学习不仅是阅读、书写、计算等能力，还包括获得这些技能的整个学习过程。学习的必要条件是要有正常发展的认知能力、正常的感觉(尤其是听、视觉)器官功能、正常的运动发育、正常情绪和良好的环境。学习障碍属特殊发育障碍，是指在获得和运用听、说、读、写、计算、推理等特殊技能上有明显困难，并表现出相应的多种障碍综合征。临床上常把由于各种原因如智力低下、多动、情绪和行为问题、特殊发育障碍所引起的学业失败统称学习困难。中枢神经系统的某些功能障碍也会导致学习技能上的困难。学龄期儿童发生学习障碍者较多，小学2—3年级为发病的高峰；男孩多于女孩。学习障碍可有学习能力的偏异(如操作或语言能力)；协调运动障碍，如眼手协调差、影响绘图等精细运动技能的获得；分不清近似音，影响听、说与理解；理解与语言表达缺乏平衡，听与阅读时易遗漏或替换，不能正确诵读，构音障 碍，交流困难；知觉转换障碍，如听到“狗”时不能就想到“狗”，立即写出“狗”字；视觉—空间知觉障碍，辨别能力差，常分不清6与9，b与d等，影响阅读能力等。学习障碍的儿童不一定智力低下，但由于其认知特性导致患儿不能适应学校学习和日常生活。在拒绝上学的儿童中有相当部分是学习障碍儿童，对他们应仔细了解、分析原因，采取特殊教育对策。