第十章 感染性疾病
第一节 病毒感染
一、麻 疹
麻疹(measles)是麻疹病毒所致的小儿常见的急性呼吸道传染病。以发热、上呼吸道炎(咳嗽、流涕)、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑(又称柯氏斑koplik’s spots)及皮肤特殊性斑丘疹为主要临床表现。本病传染性强，易并发肺炎。病后免疫力持久，大多终身免疫。1965年我国自制麻疹减毒活疫苗广泛使用，使麻疹发病率和病死率显著降低。但近年来麻疹发病率又有所增加，其流行病学和临床表现有了新的特点。WHO估计全球每年因麻疹死亡的儿童约为140万例。近年来，在全国范围内出现了麻疹流行，发病年龄最小者为2月龄，最大者为63岁，其中5岁以上者占90％，8个月之前的婴儿发病和大年龄麻疹的出现是近来麻疹流行的新变化，对麻疹疫苗接种程序提出了新的挑战。
[病因学)
麻疹病毒属副粘病毒，只有一个血清型。抗原性稳定。病毒不耐热，对日光和消毒剂均敏感，但在低温中能长期保存。
[流行病学]
麻疹的传染源主要是急性期患者和亚临床型带病毒者。后者将是麻疹控制与消灭中的新课题。在前驱期和出疹期，患者口、鼻、咽、气管及眼部的分泌物中均含有麻疹病毒，主要通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。密切接触者亦可经污染病毒的手传播，通过第三者或衣物间接传播甚少见。麻疹病人自出疹前5天至出疹后5天均有传染性，如合并肺炎，传染性可延长至出疹后10天。本病传染性极强，易感者接触后90％以上均可发病。发生季节以春季发病数较多，高峰在2～5月份。
[发病机制]
麻疹病毒侵入呼吸道上皮细胞及局部淋巴结，在这些部位繁殖，同时有少量病毒侵入血液；此后病毒在全身单核——巨噬细胞系统复制活跃，大量病毒再次进入血液，此即为，临床前驱期，引起全身广泛性损害而出现一系列临床表现。由于免疫反应受到抑制，易发生细菌性继发感染，故部分病人常继发鼻窦炎、中耳炎和支气管肺炎。并使结核病复燃，阳性的结核菌素反应变成阴性。麻疹病毒感染过程中，机体反应明显降低，可使湿疹、哮喘、肾病综合征患儿病情得到暂时缓解，但患者亦易继发细菌感染。亚急性硬化全脑炎(subacute sclerosing panencephalitis，SSPE)，常在患麻疹后7—11年，其致病机制尚不清楚。分子生物学分析发现， SSPE病毒株表达的M蛋白低下，目前认为M蛋白的缺乏使不完整的麻疹病毒聚集，它不能被抗体或免疫细胞清除，从而导致本病。
［病理］
麻疹系全身性疾病，其病理改变可见于各个系统，其中以单核一吞噬细胞系统和呼吸系统更为明显，全身淋巴组织有不同程度的增生，在淋巴结、扁桃体、呼吸道、肠道等处可见多核巨细胞也称“华—佛细胞” (warthin—Finkeldeygiantcell)。颊黏膜下层的微小分泌腺发炎，其病变内有浆液性渗出及内皮细胞增殖形成koplik斑。真皮毛细血管内皮细胞增生、血浆渗出、红细胞相对增多形成麻疹淡红色斑丘疹。疹退后，表皮细胞坏死、角化形成脱屑。由于皮疹处红细胞裂解，疹退后形成棕色色素。麻疹病毒引起的间质性肺炎为Hecht巨细胞肺炎。脑、脊髓初期可有充血水肿，后期少数可有脱髓鞘改变。SSPE患者有皮质和白质的变性，细胞核及细胞浆内均可见包涵体。在电镜下，包涵体呈管状结构，是副粘病毒核衣壳的典型表现。这些损害在脑内分布不均匀，且在病程早、晚期改变也不一致，故脑活检无诊断意义。
此外，肝、心、肾可有细胞混浊肿胀和脂肪变性等改变。
[临床表现]
未接种过麻疹疫苗、或接种失败及免疫功能正常、未用过免疫球蛋白的小儿，感染麻疹病毒后常为典型表现。
(一)典型表现
1，潜伏期 大多数为6—18天(平均10天左右)。潜伏期末可有低热、全身不适。
2．前驱期 也称发疹前期，一般为3—4天。主要表现如下：
(1)发热：多为中度以上，热型不一。
(2)上呼吸道炎表现：在发热同时出现咳嗽、流涕、喷嚏、咽部充血等卡他症状与上呼吸道感染不易区别，但结膜充血、流泪、畏光及眼睑水肿是本病特点。
(3)麻疹黏膜斑(Koplik斑)：在发疹前24--48小时出现，开始仅在对着下臼齿相对应的颊黏膜上，可见直径约1．0mm灰白色小点，外有红色晕圈，常在1--2天内迅速增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，于出疹后1—2天迅速消失，可留有暗红色小点。
(4)其他：部分病例可有一些非特异症状，如全身不适、食欲减退、精神不振等。婴儿尚有呕吐、腹泻、腹痛等消化系统症状。偶见皮肤荨麻疹，隐约斑疹或猩红热样皮疹，在出现典型皮疹时消失。
3．出疹期 多在发热后3～4天出皮疹，体温增高至40C～40．5C，全身毒血症状加重，嗜睡或烦躁不安，甚至谵妄、抽搐、咳嗽加重。皮疹先出现于耳后、发际、颈部，逐渐蔓延至额面、躯干及四肢。疹形是玫瑰色斑丘疹，继而色加深呈暗红，可融合呈片，疹间可见正常皮肤，同一部位皮疹持续2～3天，不伴痒感。此期肺部有湿性哕音，X线检查可见肺纹理增多或轻重不等弥漫性肺部浸润。
4．恢复期 出疹3～4天后皮疹按出疹顺序开始消退。若无并发症发生，食欲、精神等其他症状也随之好转。疹退后，皮肤有糠麸状脱屑及棕色色素沉着，7～10天痊愈。
(二)非典型麻疹
1．轻型麻疹 见于有一定免疫力的病儿，如在潜伏期内接受过丙种球蛋白、成人血注射者、或曾接种过麻疹疫苗，或<8个月的婴儿。潜伏期长、前驱期短、临床症状轻，如发热低、上呼吸道症状不明显。常无麻疹粘膜斑，皮疹稀疏、色淡，疹退后五色素沉着或脱屑，病程约1周，无并发症。
2．重型麻疹 见于体弱多病、免疫力低下或护理不当继发严重感染者。体温持续40Ｃ以上，中毒症状重，伴惊厥，昏迷。皮疹密集融合，呈紫蓝色者，常有黏膜出血，如鼻出血、呕血、咯血、血尿、血小板减少等，称为黑麻疹，可能是弥散性血管内凝血(DIC)的一种形式。若皮疹少、色暗淡，常为循环不良表现。或皮疹骤退、四肢冰冷、血压下降出现循环衰竭表现。此型患儿常有肺炎、心力衰竭等并发症，死亡率高。
3．异型麻疹(非典型麻疹综合征) 主要见于接种过麻疹灭活疫苗或减毒活疫苗再次感染麻疹者。接种疫苗到发病时间一般为数月至数年，表现为高热、全身乏力、肌痛、头痛，无麻疹粘膜斑。出疹期皮疹不典型，如皮疹出现的顺序与正常相反，皮疹从四肢远端开始延及躯干、面部，呈多形性伴四肢水肿。本病少见，表现不典型，临床诊断较困难，血清麻疹血凝抑制抗体检查有助诊断。
4．无皮疹型麻疹 主要见于用免疫抑制剂的患儿，或体内尚有母传抗体的婴儿，或近期接受过被动免疫者。整个病程无皮疹，有时可见koplik斑，呼吸道和发热等其他症状可有可无、可轻可重，无特异性，临床诊断困难，只有依赖前驱症状及血清中麻疹抗体滴度增高才能确诊。
[并发症]
1．肺炎 是麻疹最常见的并发症，多见于5岁以下患儿，占麻疹患儿死因的90％以上。
按发生机制可分为原发性与继发性；按病原可分为病毒性与细菌性。原发性系麻疹病毒本身引起的巨细胞肺炎，多随其他症状消退而消散。继发性肺炎常见于免疫功能缺陷的小儿，临床表现出疹较轻，而肺炎的症状较重、体征明显，预后差。病原体多为细菌性，常为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等，故易并发脓胸和脓气胸。部分为病毒性，多为腺病毒。
2．喉炎 麻疹患儿常有轻度喉炎表现，随皮疹消退、体温下降其症状随之消失。但继发细菌感染所致的喉炎，临床表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征，严重者可窒息死亡。
3．心肌炎 麻疹并发心肌炎并非少见，轻者仅有心音低钝、心率增快、一过性心电图改变，重者可出现心力衰竭、心源性休克。
4．神经系统
(1)麻疹脑炎：发病率约为1％o~2％o，大多发生在出疹后2～6天，其临床表现和脑脊液检查同一般病毒性脑炎。脑炎的轻重与麻疹轻重无关，约15％在1周内死亡，1／4—1／3可发生瘫痪和智力障碍。
(2)亚急性硬化性全脑炎：是麻疹的远期并发症，发病率约为百万分之一，男多于女。主要见于曾患过麻疹的年长儿，偶可见接种过麻疹活疫苗者。一般在麻疹数年才出现脑炎的症状、体征。发病后先有数月的进行性痴呆，脑炎呈进行性恶化，出现肌阵挛等表现，以及典型的脑电图改变，最后昏迷，发生去大脑强直、死亡。
5．结核病恶化 病后患儿的免疫反应受到暂时性抑制，可使原有潜伏结核病灶变为活动甚至播散而致粟粒性肺结核或结核性脑膜炎。
6．营养不良与维生素A缺乏症 对胃肠功能紊乱、喂养护理不当者，可致营养不良和维生素缺乏，常见维生素A缺乏引起干眼症，重者出现视力障碍，甚至角膜穿孔、失明。
[实验室检查]
1．一般检查 血白细胞总数减少，淋巴细胞相对增多。淋巴细胞严重减少提示预后不好。
粕细胞数增加，尤其是中性粒细胞增加，提示继发细菌感染。
2，血清学检查
(1)抗体检测：ELISA测定血清特异性IgM和IgG抗体，敏感性和特异性均好。但IgM的阳性率与取血时间有关，有研究认为，在患者出皮疹后3天至4周内取血，麻疹病毒特异性IgM抗体的阳性率达97％，而在出皮疹后3天内取血其阳性率只有77％或更低。
(2)抗原检测：用免疫荧光方法检测鼻咽部脱落细胞内的麻疹病毒抗原是一种早期快速的诊断方法。有人用逆转录聚合酶链反应方法从患者血和鼻咽分泌物标本及外周血单核细胞扩增麻疹病毒的N、H基因来检测麻疹病毒。
3，病毒分离 病毒分离要在感染早期进行，有报道皮疹出现后32小时就很难从血液及鼻咽洗液中分离到病毒。
［诊断和鉴别诊断]
根据麻疹接触史、前驱期出现koplik斑、皮疹形态和出现顺序、出疹与发热关系、退疹后皮肤脱屑及色素沉着等特点，诊断较容易。前驱期鼻咽分泌物找到多核巨细胞及尿中检测包涵体细胞有助于早期诊断。在出疹1～2天时用ELISA法测出麻疹抗体可确诊。
鉴别诊断包括各种发热、出疹性疾病，见表10—1。
表10—1 小儿出疹性疾病的鉴别诊断
病原全身症状及其他特征皮疹特点发热与皮疹关系
麻疹麻疹病毒呼吸道卡他性炎症，结膜炎，发
热第2～3天口腔粘膜斑红色斑丘疹，自头面部一颈一
躯干一四肢，退疹后有色素沉
着及细小脱屑发热3—4天，
出疹期热更高
风疹风疹病毒全身症状轻，耳后、枕部淋巴结
肿大并触痛面部一躯干一四肢，斑丘疹，
疹间有正常皮肤，退疹后无色
素沉着及脱屑发热后半天至1
天出疹
幼儿急疹人疱疹病毒
6型一般情况好，高热时可有惊厥
，后枕部淋巴结亦可肿大红色斑丘疹，颈及躯干部多见
，一天出齐，次日消退高热3～5天，
热退疹出
猩红热乙型溶血性
链球菌高热，中毒症状重，咽峡炎，
杨梅舌，环口苍白圈，扁桃体炎皮肤弥漫充血，上有密集针尖
大小丘疹，持续3～5天退
疹，1周后全身大片脱皮发热1～2天出
疹，出疹时高热
肠道病
毒感染埃可病毒柯
萨奇病毒发热、咽痛、流涕、结膜炎、
腹泻、全身或颈、枕后淋巴结
肿大散在斑疹或斑丘疹，很少融合，1～3天消退，不脱屑，有时可呈
紫癜样或水泡样皮疹发热时或热退后
出疹
药物疹 原发病症状皮疹痒感，摩擦及受压部位多，与用药有关，斑丘疹、疱疹、猩
红热样皮疹、荨麻疹发热、服药史
[治疗]
无特殊治疗，治疗原则是：加强护理，对症治疗，预防感染。
1．一般治疗 卧床休息，保持室内空气流通，注意温度和湿度。保持眼、鼻、口腔和耳的清洁，避免强光刺激。给予容易消化富有营养的食物，补充足量水分。
2．对症治疗 前驱期、出疹期体温不超过40Ｃ者一般不退热。若体温>40Ｃ伴有惊厥或过去有热惊史者可适当降温，烦躁可适当给予镇静剂。频繁剧咳可用非麻醉镇咳剂或超声雾化吸入。继发细菌感染可给抗生素。补充维生素A治疗小儿麻疹，有利于疾病的恢复，可减少并发症的发生。有条件可加用中药治疗。
3．并发症的治疗 有并发症者给予相应治疗。
[预防]
预防麻疹的关键措施是对易感者接种麻疹疫苗，以提高其免疫力。
1．控制传染源 早发现、早报告、早隔离、早治疗麻疹患者，一般隔离至出疹后5天，合并肺炎者延长至出疹后10天。接触麻疹的易感者应检疫观察3周，并给予被动免疫。
2．切断传播途径 病人曾住的房间应通风并用紫外线照射，病人衣物应在阳光下曝晒。流行季节易感儿尽量少去公共场所。
3．保护易感人群
(1)主动免疫：采用麻疹减毒活疫苗预防接种，初种年龄国内规定为生后8个月，7岁时复种一次。易感者在接触病人2天内若接种疫苗，仍有可能预防发病或减轻病情。
(2)被动免疫：接触麻疹后5天内立即给予免疫血清球蛋白0．25ml／kg可预防发病。如用量不足或接触麻疹后第5～9日使用，仅可减轻症状。被动免疫只能维持3～8周，以后应采取主动免疫。
4．开展麻疹病毒基因变异的监测 20世纪80年代后分离到的病毒在抗原性和生物学特性上已出现变异，应密切监测麻疹病毒野生型的基因变异和抗原性改变，从分子病毒学上深入研究这些变化，为最终消灭麻疹做出努力。
二、脊髓灰质炎
脊髓灰质炎(poliomyelitis)是由脊髓灰质炎病毒引起的小儿急性传染病，多发生在<5岁小儿，尤其是婴幼儿，故又称小儿麻痹症。自从口服的脊髓灰质炎减毒活疫苗投入使用后，发病率已明显降低，许多国家巳消灭本病。
[流行病学]
传染源为各型患者及病毒携带者，其中隐性感染者和无瘫痪的患者是最危险的传染源。本病以粪—口感染为主要传播方式。鼻咽分泌物在病初数天可以带病毒，因而也可以通过飞沫传播，但为时短暂。人群普遍易感。感染后人体对同型病毒产生持久免疫力。四季均可发病，较集中于夏秋季。发病年龄以6个月至5岁最高，占90％以上。
[病因与发病机制]
脊髓灰质炎病毒(poliovirus)属于小RNA病毒科的肠道病毒，按其抗原不同，、可分为I、Ⅱ、Ⅲ型，各型间很少交叉免疫。该病毒体外存活力很强，在水和粪便中存活甚久，低温环境中能长期保存活力；高温、紫外线照射和漂白粉、双氧水等氧化剂均能杀灭之。病毒从咽部或肠壁进入局部淋巴组织中增殖，同时向外排出病毒，此时机体免疫反应强，病毒可被消除，则形成隐性感染；如果免疫应答未能将局部病毒清除，病毒可经淋巴进入血循环，形成第一次病毒血症，进而扩散到全身淋巴组织中增殖，病毒大量增殖后再次人血形成第二次病毒血症。如果病毒未侵犯神经系统，机体免疫系统又能清除病毒则形成顿挫型感染；病毒侵入神经系统，轻者不发生瘫痪，称无瘫痪型；重者发生瘫痪，称瘫痪型。在此期间，一些因素如劳累、感染、局部刺激(如外伤、肌内注射)、手术及预防接种均可使机体抵抗力降低，使病情加重，并可促进瘫痪的发生。
［病理］
病理变化以脊髓前角运动神经元损害为主，尤以颈段和腰段损害多见，其次是脑干及中枢神经系统的其他部位。神经细胞内胞浆溶解，周围组织充血、水肿，血管周围炎性细胞浸润。急性期后，水肿和炎症消退，神经细胞可逐渐恢复功能。病变严重者则神经细胞坏死、瘢痕形成，则可造成持久性瘫痪。其它病变为局灶性心肌炎、间质性肺炎、肝及其它脏器充血和血肿、淋巴结增生肿胀等。
［临床表现］
1．潜伏期一般为5—14天。临床表现因轻重程度不等而分为无症状型，占90％以上；顿挫型占4％～8％。瘫痪型为本病之典型表现，可分为以下各期。
2．前驱期 主要表现为发热、纳差、乏力、多汗、咽痛、咳嗽及流涕上呼吸道感染症状。尚可见恶心、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。持续1—4天，多数患者体温下降，症状消失，称顿挫型。
3，瘫痪前期 可从前驱期直接发展至本期，也可在前驱期热退后1～6天再次发热至本期(双峰热)开始，也可无前驱期而从本期开始。本期特点是：出现高热、头痛、颈强直、脑膜刺激征阳性等中枢神经系统感染的症状及体征，同时伴有颈、背、四肢肌肉疼痛及感觉过敏。小婴儿拒抱，较大患儿体检可见：①三角架征(tripodsign)：病儿在床上坐起时需两臂向后伸直以支撑身体呈特殊的“三角架征”；②吻膝试验(虹ss—the—kneetest)阳性：小儿坐起后不能自如地弯颈使下颌抵膝；③头下垂征(headdropsign)：将手置患者肩下，抬起其躯干时，头与躯干不平行(正常者头与躯干平行)。亦可有多汗、皮肤微红、烦躁不安等自主神经系统症状。此时脑脊液已出现异常，呈现细胞蛋白分离现象。若3～5天后热退则无瘫痪发生；若病情继续发现，且出现反射改变(最初是浅反射，以后是深腱反射抑制)，可能发生瘫痪。
4．瘫痪期 瘫痪大都于瘫痪前期的第3—4天出现，无法截然将这两期分开，特别是不出现双峰热时，前驱期直接进入瘫痪期。瘫痪随发热而加重，热退后瘫痪不再进展，无感觉障碍。可分为以下几型：
(1)脊髓型：最常见。瘫痪的特点是两侧不对称的弛缓性瘫痪，多见单侧下肢。近端大肌群常较远端小肌群瘫痪出现早且重。如累及颈背肌、膈肌、肋间肌时，可出现竖头及坐起困难、呼吸运动障碍、矛盾呼吸等表现。腹肌或肠肌瘫痪则可发生顽固性便秘；膀胱肌瘫痪时出现尿潴留或尿失禁。
(2)延髓型：病毒侵犯延髓呼吸中枢、循环中枢及脑神经核，可见颅神经麻痹及呼吸、循环受损的表现。
(3)脑型：较少见。表现为高热、意识障碍、嗜睡或昏迷、上神经元瘫痪等。
(4)混合型：兼有以上几型的表现，常见脊髓型合并延髓型。
5．恢复期 瘫痪肢体功能逐渐恢复，一般从肢体远端开始，继之近端大肌群，轻症1-3个月恢复，重症需6～18个月。
6．后遗症期 如果神经细胞损伤严重，某些肌群的功能不能恢复，就会出现长期瘫痪。
继而肌肉萎缩，肢体发生畸形，如脊柱弯曲、足内翻或外翻、足下垂等，而影响其功能使其不能站立、行走或跛行。
[并发症]
多见于延髓型患者，呼吸肌麻痹者易继发吸人性肺炎、肺不张。尿潴留易并发泌尿系感染；长期卧床可致褥疮、肌萎缩、骨质脱钙、尿路结石和肾衰竭等。
[实验室检查]
1．脑脊液 瘫痪前期始出现异常，其变化与病毒性脑炎相似，细胞数通常在(50-500)x106／L之间，早期中性粒细胞增多，蛋白增加不明显，这种细胞蛋白分离现象对诊断有一定参考价值。至瘫痪第3周，细胞数多已恢复正常，而蛋白质仍继续增高，4～6周后方恢复正常。
2．病毒分离 起病后1周内，从患儿鼻咽部、血、脑脊液及粪便中可分离出病毒。
3．血清学检查 用中和试验或补体结合试验检测血中特异性抗体，病程中双份血清抗体滴度4倍以上增高有诊断意义。用ELISA法检测血及脑脊液中特异性IgM抗体，阳性率高，第1～2周即可出现阳性，可作早期诊断。近年来也有采用已知抗原的免疫荧光法检测抗体，亦有快速诊断的作用。
[诊断与鉴别诊断]
脊髓灰质炎出现典型瘫痪症状时，诊断并不困难。瘫痪出现前多不易确立诊断。血清学检查及病毒分离阳性可确诊。瘫痪病人需与下列疾病鉴别：
1． 感染性多发性神经根神经炎(Guillain--garre综合征)(表10-2)。
2．
表10-2 脊髓灰质炎(瘫痪型)与感染性多发性神经根神经炎的鉴别要点
脊髓灰质炎感染性多发性神经根神炎
发病早期多有发热很少有发热
瘫痪肢体不对称弛缓性瘫痪，且近端重于远端对称性弛缓性瘫痪，且远端重于近端
感觉过敏有无
感觉障碍无有
早期脑脊液变呈细胞蛋白分离呈蛋白细胞分离
遗留后遗症多有多无
2．周围神经炎 臀部注射时位置不当、维生素C缺乏、白喉后神经病变等引起的瘫痪可根据病史、感觉检查和有关临床特征鉴别。
3．家族性周期性瘫痪 较少见，常有家族史及周期性发作史，瘫痪突然出现，发展迅速呈对称性，发作时血钾降低，补钾后迅速恢复。
4．假性瘫痪 婴儿如有先天性髋关节脱位、骨折、骨髓炎、骨膜下血肿时可见假性瘫痪。
详细询问病史、体格检查，必要时经X线检查容易确诊。
[治疗]
目前尚无药物可控制瘫痪的发生和发展，只是对症处理。
1．前驱期和瘫痪前期 必须卧床休息至热退后1周，避免劳累过度和肌注或进行任何手术；全身肌肉痉挛不适和疼痛，局部可用温热敷或口服镇痛剂。静脉滴注高渗葡萄糖及维生素C，可减轻神经组织水肿。有条件可静脉输注丙种球蛋白400mg／(kg·d)连用2～3天，可中和病毒，有减轻病情作用。早期应用α—干扰素可抑制病毒复制，还有重要免疫调节作用， 100万Ｕ／d肌注，14天为一疗程。
2，瘫痪期 睡平板床，瘫痪肢体置功能位置，防止下垂或其他畸形。地巴唑有兴奋脊髓扩张血管的作用，0．1～0．2mg／(kg·d)顿服，10天为一疗程。加兰他敏0．05—0．1mg／(kg·d)肌注，一般急性期后用，促进神经传导，20—40天为一疗程。VitBl2能促进神经细胞的代谢，0．1mg／夭肌注。其他对症治疗：如呼吸肌瘫痪者应给氧，并及早采用人工呼吸器；呼吸中枢麻痹者可用呼吸兴奋剂、吞咽困难者输液或用胃管保证营养。同时选用适宜的抗生素，防止肺部继发感染。
3．恢复期及后遗症期 可通过按摩、针灸、理疗及功能锻炼等方法，促进肌肉功能恢复，防止发生肌萎缩。如有肢体畸形，可用手术矫正。
[预防]
1．控制传染源 对病人和疑似病人应及时隔离，自起病日起至少隔离40天，密切接触的易感者进行医学观察20天。
2．切断传播途径 病人衣物用具应煮沸或日光下曝晒2小时消毒。因隐性感染者极多，应广泛搞好饮水卫生、个人卫生和粪便管理。
3，保护易感者 主动免疫是预防本病的主要而有效的措施。
(1)主动免疫：目前普遍采用脊髓灰质炎混合多价糖丸，一般首次免疫从2月龄开始连服3次，间隔4～6周，4岁时再加强一次。
(2)被动免疫：未服过疫苗而与患者有密切接触的5岁以内小儿或有先天性免疫缺陷的儿童应及早注射丙种球蛋白0．3～0．5ml／(kg·次)，每日1次连用2日，可防止发病或减轻症状。
三、水 痘
水痘(chickenpox，varicella)是一种传染性极强的儿童期出疹性疾病，通过接触或飞沫传染。易感儿接触水痘患儿后，几乎均可患病，感染后可获得持久的免疫力，但以后可以发生带状疱疹。冬春季多发。
[病因与发病机制]
病原体为水痘—带状疱疹病毒(varicella—zostervirus，VZV)，即人类疱疹病毒3型。该病毒在外界环境中生活力弱，不耐高温、不耐酸，不能在痂皮中存活。水痘病毒经口、鼻侵入人体，首先在呼吸道粘膜细胞内增殖，2—3天后进人血液，产生病毒血症，可在单核—吞噬细胞系统内再次增殖后人血引起第2次病毒血症，并行全身扩散，引起各器官病变。主要损害部位在皮肤，偶尔累及内脏。皮疹分批出现与间隙性病毒血症相一致。皮疹出现1—4天后，产生特异性细胞免疫和抗体，病毒血症消失，症状随之缓解。
[病理]
疱疹只限于表皮的棘状细胞层，呈退行性变和水肿。由于细胞裂解、液化和组织液的渗入，形成水疱。粘膜病变与皮疹类似。有免疫缺陷或免疫功能受抑制者可发生全身播散性水痘，病变可波及呼吸道、食管、胃、肺、肝、脾、胰、肾上腺和肠道等，受累器官可有局灶性坏死、炎性细胞浸润，可查见含嗜酸性包涵体的多核巨细胞。并发脑炎者，可有脑水肿、充血和点状出血等。
[临床表现]
1．典型水痘 潜伏期多为2周左右。前驱期仅1天左右，表现为发热、全身不适、食欲不振等。次日出现皮疹，初起于躯干部，继而扩展至面部及四肢，四肢末端稀少，呈向心性分布，系水痘皮疹的特征之一。开始为红色斑丘疹或斑疹，数小时后变成椭圆形水滴样小水泡，周围红晕。约24小时内水疱内容物变为混浊，且庖疹出现脐凹现象，水疱易破溃，2～3天左右迅速结痂。病后3—5天内，皮疹陆续分批出现，瘙痒感较重。由于皮疹演变过程快慢不一，故同一时间内可见上述三种形态皮疹同时存在，这是水痘皮疹的又一重要特征。皮疹脱痂后一般不留瘢痕。黏膜皮疹可出现在口腔、结膜、生殖器等处，易破溃形成浅溃疡。水痘多为自限性疾病，10天左右自愈，一般患者全身症状和皮疹均较轻。
2．重症水痘 多发生在白血病、淋巴瘤等恶性病或免疫功能受损病儿。出现高热及全身中毒症状。出疹1周后体温仍可高达40～41℃，患儿皮疹融合，形成大疱型疱疹或出血性皮疹，呈离心性分布，常伴血小板减少而发生暴发性紫癜。
3．先天性水痘 母亲在妊娠期患水痘可累及胎儿。若在妊娠的头4个月，则可能发生先天性水痘综合征，表现出生体重低、瘢痕性皮肤病变、肢体萎缩、视神经萎缩、白内障及智力低下等。如母亲在产前4天以内患水痘，新生儿常于出生后4～5天发病，易形成播散性水痘，病死率25％一30％。新生儿水痘的皮疹有时酷似带状疱疹的皮疹。
[并发症]
常见为皮肤继发细菌感染如脓疱疮、丹毒、蜂窝组织炎，甚至由此导致败血症等；继发性血小板减少可致皮肤、粘膜甚至内脏出血；水痘肺炎儿童不常见，临床症状迅速恢复，X线肺部病变可持续6～12周，偶有死亡报道。神经系统可见水痘后脑炎、格巴综合征、横贯性脊髓炎、面神经瘫痪、Reye综合征等；其他少数病例可发生心肌炎、肝炎、肾炎、关节炎及睾丸炎等。
[实验室检查]
1．外周血白细胞计数 白细胞总数正常或稍低。
2．疱疹刮片 刮取新鲜疱疹基底组织涂片，用瑞特或姬姆萨染色可发现多核巨细胞，用苏木素—伊红染色查见核内包涵体，可供快速诊断。或取疱疹基部刮片或疱疹液，直接荧光抗体染色查病毒抗原简捷有效。
3．病毒分离 将疱疹液直接接种人人胚纤维母细胞，分离出病毒再作鉴定，仅用于非典型病例。
4．血清学检查 补体结合抗体高滴度或双份血清抗体滴度4倍以上升高可明确病原。
5．PCR检测患者呼吸道上皮细胞和外周血白细胞中的特异性病毒DNA，是敏感快捷的早期诊断方法。
[诊断和鉴别诊断]
出现典型的水痘疹者，诊断不难。必要时从水痘疱疹液、咽部分泌物及血液作病毒分离，但阳性率不高。目前临床广泛应用外周血检查抗原、抗体，方法敏感、可靠。水痘的鉴别诊断包括丘疹性荨麻疹以及那些能引起疱疹性皮肤损害，如肠道病毒和金黄色葡萄球菌感染、虫咬性皮疹、药物和接触性皮炎。
[治疗]
加强护理，供给足够水分和易消化的饮食；剪短患儿指甲、戴连指手套以防抓伤；勤换内衣，消毒水洗浴，减少继发感染；局部或全身使用止痒、镇静剂。无环鸟苷是首选的抗水痘病毒药物，治疗越早越好，一般应在皮疹出现后48小时以内开始。<1岁l０mg／(kg，次)，>1岁500mg／(m2·d)，每8小时静脉滴注，疗程7天或至无新的皮疹出现后48小时。口服阿昔洛韦80mg／(kg·d)对免疫健全的儿童水痘病例有一定的益处而且无毒性，但只有在水痘发病后24小时内开始治疗才有效。早期使用α—干扰素能较快抑制皮疹发展，加速病情恢复。继发细菌感染时给抗生素治疗。因脑炎出现脑水肿颅内高压者应脱水治疗。皮质激素对水痘病程有不利影响，可导致病毒播散，一般不宜用。水痘免疫球蛋白对已经发病的病人无价值。
[预防]
控制传染源，隔离病儿至皮疹全部结痂为止，对已接触的易感儿，应检疫3周。保护易感者：国外已开始使用减毒活疫苗，接触水痘患儿后立即应用，其保护率可达85％～95％，并可持续10年以上。对正在使用大剂量糖皮质激素、免疫功能受损和恶性病患者以及孕妇和接触患水痘母亲的新生儿，在接触水痘72小时内肌注水痘—带状疱疹免疫球蛋白125—625U／kg，可起到预防作用。
四、传染性单核细胞增多症
传染性单核细胞增多症(infectiousmononucleosis)是由EB病毒(Epstein—Barr virus，EBV)感染所致的急性传染病。临床上以发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾大、外周血中淋巴细胞增加并出现异型淋巴细胞等为其特征。近百年来，该病作为常见病受到医学界重视。但其症状与体征变化多端，症状多样化，不典型性给诊断治疗带来困难。目前国内外学者不断摸索改进实验室诊断方法，寻找新的检测项目，以求早期诊断，合理治疗。
[病因]
EBV是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，属疱疹病毒属，1964年由Epstein、Barr等在非洲儿童的恶性淋巴瘤(Burkittlymphoma)组织培养中发现，1968年由Henle等确定为本病的病原体。主要侵入B淋巴细胞(B淋E~[tt胞表面有C3。受体，与EBV受体相同)。病毒颗粒在电镜下呈球形，直径约150～180nm；病毒核酸为双链DNA，通常以线性分子插入宿主细胞染色体DNA的整合方式和以环状分子游离细胞中的形式存在。EBV有5种抗原成分，均能产生各自相应的抗体：①衣壳抗原(viralcapsidantigen，VCA)：VCAIgM抗体早期出现，多在1～2个月后消失，是新近受EBV感染的标志。VCAIgG出现稍迟于前者，但可持续多年或终生，故不能区别新近感染与既往感染。②早期抗原(earlyantigen，EA)：可再分弥散成分D和局限成分R，是EBV进入增殖性周期初期形成的一种抗原，其中EA—D成分具有EBV特异的DNA多聚酶活性。EAIgG抗体是近期感染或EBV活跃增殖的标志。该抗体于病后3～4周达高峰，持续3～6个月。③核心抗原(nuclearantigen，EBNA)：EBNA IgG于病后3—4周出现，持续终生，是既往感染的标志。④淋巴细胞决定的膜抗原(1ymphocytedeterminantmem．braneantigen，LYDMA)：为补体结合抗体，出现和持续时间与EBNAIgG相同，也是既往感染的标志。⑤膜抗原(membraneantigen，MA)：是中和性抗原，可产生相应中和抗体，其出现和持续时间与EBNAIgG相同。
[流行病学]
本病世界各地均有发生，多呈散发性，也可引起小流行。一年四季均可发病，以晚秋至初春为多。患者和EBV携带者为传染源。病毒大量存在于唾液腺及唾液中，可持续或间断排毒达数周、数月甚至数年之久。传播途径主要经口密切接触而传播(口—口传播)，飞沫传播虽有可能，但并不重要。偶可经输血及粪便传播，关于宫内传播问题尚有争议。本病多见于儿童及青少年，性别差异不大，6岁以下儿童多呈隐性或轻型感染，15岁以上感染后多出现典型症状。发病后可获得持久免疫力，第二次发病罕见。
[发病机制]
发病机制尚未完全阐明。EBV人口腔后可能先在咽部淋巴组织内增殖，然后进入血液导致病毒血症，继而累及周身淋巴系统。因B细胞表面有EBV受体，故EBV主要感染B细胞，导致B细胞表面抗原改变，继而引起T细胞防御反应，形成细胞毒性效应细胞(CTL)而直接破坏感染EBV的B细胞。病人血中的大量异常淋巴细胞(又称异型淋巴细胞)就是这种具杀伤能力的CTL。因此，本病称为“传染性异型淋巴细胞增多症”或“传染性单个核细胞增多症”更为恰当。EBV可引起B细胞多克隆活化，产生非特异性多克隆免疫球蛋白，其中有些免疫球蛋白对本病具有特征性，如Paul—Bunnell嗜异性抗体。
[病理]
本病发病机制除主要由于B、T细胞交互作用外，还有免疫复合物沉积及病毒对细胞的直接损害等免疫病理因素所致。婴幼儿时期典型病例很少，主要是不能对EB病毒产生充分免疫反应。
随着感染进展，在B、T淋巴细胞交互作用后，导制CTL、巨噬细胞和非特异性杀伤细胞活性增强，阻碍B细胞的增殖，最终使疾病得到控制，体现了本病的自限性过程。先天性与获得性免疫缺陷者，缺乏这种免疫机制，导致B细胞增殖失控，甚至发生免疫母细胞性Ｂ细胞肉瘤或其它恶性淋巴增殖病，如Burkitt淋巴瘤。
本病的主要病理改变是淋巴组织的良性增生、淋巴结肿大，但不化脓，淋巴细胞及单核—吞噬细胞高度增生，胸腺依赖副皮质区的T细胞增生最为显著。肝、脾、肾、骨髓、中枢神经系统均可受累，主要为异常的多形性淋巴细胞浸润。
［临床表现]
潜伏期5～15天。起病急缓不一。症状呈多样性，因而曾将本病分为多种临床类型，如咽类型、腺热型、淋巴结肿大型以及肺炎型、肝炎型、胃肠型、皮疹型、脑炎型、心脏型、生殖腺型等，以前三型最为常见。近半数患者有乏力、头痛、鼻塞、恶心、食欲减退等前驱症状。
发病期典型表现有：
1．发热 一般均有发热，体温38．5～40Ｃ，无固定热型，部分患者伴畏寒、寒战，热程数日至数周，中毒症状多不严重。
2，淋巴结肿大 约70％的患者有淋巴结肿大，在病程第一周内即可出现，浅表淋巴结普遍受累，以颈部最为常见，腋下、腹股沟次之。肿大淋巴结直径很少超过3cm，中等硬度，无粘连及明显压痛，常在热退后数周才消退。肠系膜淋巴结受累时可有腹痛及压痛，有时可见纵隔淋巴结肿大。
3，咽峡炎 咽部、扁桃体、悬雍垂充血肿胀伴有咽痛，少数有溃疡或伪膜形成，如咽部肿胀严重者可出现呼吸困难及吞咽困难。
4，肝脾大 肝大者占20％～62％，并伴有急性肝炎的上消化道症状。肝功能异常者可达２／３，部分患者有轻度黄疸。约半数病人有轻度脾大，有疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。
5，皮疹 约10％患者在病程1～2周出现皮疹，呈多形性，以丘疹及斑丘疹常见。也可有荨麻疹或猩红热样皮疹，偶见出血性皮疹。多见于躯干部位，1周内消退。部分患儿可有上眼睑浮肿。
6．其他 在不同病期，个别患者可出现不同脏器受累的临床表现。在急性期可发生心包炎、心肌炎。在整个病程中患者都可出现神经症状，如格林—巴利综合征、脑膜脑炎等。在后期偶可发生血小板减少性紫癜等。患者也可出现肾炎、胃肠道出血(因淋巴组织坏死溃烂所致)、间质性肺炎等症状。
原发性免疫缺陷病X—连锁淋巴增生综合征患儿可因爆发型传染性单核细胞增多症而危及生命，或发生巨噬细胞嗜血综合征、骨髓衰竭、淋巴系统恶性肿瘤及淋巴细胞增生性疾病。
[实验室检查]
1．外周血象 血象改变是本病的重要特征。早期白细胞总数多在正常范围或稍低，发病１周后，白细胞总数增高，一般为(10～20)X109／L，高者可达60X109／L。单个核细胞增多为主，占60％以上。异常淋巴细胞增多10％以上或其绝对值超过1．0×109／L时具有诊断意义。血小板计数常见减少，可能与病毒直接损伤及免疫复合物作用有关。
2，血清学检查
(1)嗜异凝集试验(heterophil agglutination test)：患者血清中出现IgM型嗜异性抗体，能凝集绵羊或马红细胞，阳性率达80％～90％，效价高于1：64经豚鼠肾吸收后仍阳性者，具有诊断意义。5岁以下小儿试验多为阴性。
(2)EBV抗体检测：用免疫荧光法和酶免疫吸附法检测血清中VCAIgM和EAIgG。VCAIgM是新近EBV感染的标志，EAIgG是近期感染或EBV复制活跃的标志，均具有诊断价值。
(3)EBV抗原检测：Southern印迹法可检测整合的EBVDNA；原位杂交可确定口咽上皮细胞中EBV的存在；聚合酶链反应可敏感、快速、特异地检出标本中的EBVDNA。
[诊断和鉴别诊断]
诊断以典型临床表现(发热、咽痛、肝脾及浅表淋巴结肿大)，外周血异型淋巴细胞>10％和嗜异性凝集试验阳性为依据，并结合流行病学资料多可作出临床诊断。对嗜异性凝集试验阴性者可测定特异性EBV抗体(VCAIgM、EAIgG)以助诊断。
本病应注意与肺炎支原体、巨细胞病毒、腺病毒、甲肝病毒感染、风疹、疱疹性咽炎所致的单核细胞增多相区别。其中巨细胞病毒所致者最常见，有人认为在嗜异性抗体阴性的类传染性单核细胞增多症中，几乎半数与CMV有关。纵隔淋巴结肿大者，应于淋巴瘤等恶性疾病鉴别。
[治疗]
本病多呈白限性，预后良好，一般不需特殊治疗，主要对症治疗。急性期特别是出现肝炎症状者应卧床休息，并按病毒性肝炎对症治疗。有明显脾大者应严禁参加运动，以防脾破裂。
抗菌药物对EBV无效，仅用于咽或扁桃体继发链球菌感染时。忌用氨苄西林或阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。于疾病早期，口服阿昔洛韦(acyclovir，无环鸟苷)800mg／d连用5天，有一定疗效。此外，阿糖腺苷(adeninearabinoside，Ara—A)，泛昔洛韦(famcidovir)α—干扰素(interferon，IFN)等抗病毒药物亦有一定治疗作用。重型患者发生咽喉严重病变或水肿者，有神经系统并发症及心肌炎，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等并发症时，应用短疗程糖皮质激素可明显减轻症状。发生脾破裂时，应立即输血，并作手术治疗。
[预防]
近年来，国内外正在研制EB病毒疫苗，将来除可用以预防本病外，尚考虑用于EBV感染的相关的儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。
五、流行性腮腺炎
流行性腮腺炎(mumps，epidemicparotitis)是小儿常见的急性呼吸道传染病。以腮腺肿大及疼痛为特征，各种唾液腺体及其他器官均可受累，系非化脓性炎症。
[病因和流行病学]
其病原体为腮腺炎病毒(mumpsvirus)，系RNA病毒，属副粘病毒类，只有一个血清型。加热至55～60C后20分钟就失去感染性，福尔马林或紫外线均能将其杀灭，然而耐低温。人是病毒的唯一宿主。本病病毒通过直接接触、飞沫、唾液污染食具和玩具等途径传播。四季均有发病，以冬春季为高峰。人群对本病普遍易感，感染后具持久免疫。
[发病机制]
病毒经口、鼻侵入机体后，在局部粘膜上皮细胞中增殖，引起局部炎症和免疫反应。然后进入血液，引起病毒血症。病毒经血液至全身各器官，首先使多种腺体(腮腺、舌下腺、颌下腺、胰腺、生殖腺等)发生炎变，也可侵犯神经系统。在这些器官中病毒再度繁殖，并再次侵人血循环，散布至第一次未曾侵入的其他器官，引起炎症，临床呈现不同器官相继出现病变的症状。
[病理]
病理变化特征是受侵犯的腺体出现非化脓性炎症，包括间质水肿、点状出血、淋巴细胞浸润和腺泡坏死等。腺管水肿，管腔内有脱落的坏死上皮细胞堆积，使腺体分泌排出受阻，唾液淀粉酶经淋巴系统进入血液而使血、尿淀粉酶增高。其他器官如胰腺、睾丸等可见类似病理改变。
[临床表现]
本病前驱期很短、症状较轻。腮腺肿大常是疾病的首发体症。常先见一侧，然后另一侧也相继肿大，肿大以耳垂为中心，向前、后、下发展，边缘不清，表面发热不红，触之有弹性感，有疼痛及触痛，咀嚼食物时疼痛加重。腮腺管口可见红肿。腮腺肿大约3～5天达高峰，一般一周左右消退。颌下腺和舌下腺也可同时受累，或单独出现腮腺肿大。可有不同程度发热，持续时间不一，短者1～2天，多为5～7天，亦有体温始终正常者。可伴有头痛、乏力、减退等。不典型病例可无腮腺肿胀而以单纯睾丸炎或脑膜脑炎的症状出现，也有仅见颌下、舌下腺肿胀者。
流行性腮腺炎是全身性疾病，其病毒有嗜腺体和嗜神经性，故病毒常侵人中枢神经系统、其他腺体或器官而产生下列症状：
(一)神经系统
1．脑膜脑炎 较常见，可出现在腺腮肿大前、腮腺肿大同时，也可见腮腺肿大消失以后。28％有中枢神经系统症状，表现为发热、头痛、呕吐、神经系统体征可阳性，但很少惊厥。约半数病例脑脊液可有细胞数升高，细胞数大多<500×106／Ｌ，偶可>2000×106／L者，以淋巴细胞为主，蛋白稍高，糖和氯化物正常。在疾病早期，脑脊液中可分离出腮腺炎病毒。大部分预后良好，但也偶见死亡病例及留有神经系统后遗症者。
2．多发性神经炎、脊髓灰质炎 偶有腮腺炎后1～3周出现多发性神经炎、脊髓灰质炎，预后多良好。肿大的腮腺压迫面神经可引起暂性面神经麻痹。有时出现三叉神经炎、偏瘫、截瘫，上升性麻痹等。偶有因腮腺炎后大脑导水管狭窄而并发脑积水者。
3．耳聋 为听神经受累所致，发病率虽不高(约1／15000)，但可成为永久性和完全性耳聋，所幸75％为单侧性，故影响较小些。
(二)生殖系统
睾丸炎或卵巢炎，睾丸炎是男孩最常见的并发症，多为单侧，肿大且有压痛，约半数病例可发生萎缩，双侧萎缩者可导致不育症。7％青春期后女性患者可并发卵巢炎，出现下腹疼痛及压痛，无影响生育力的证据。
(三)胰腺炎
急性胰腺炎较少见，轻型或亚临床型感染多见。常发生于腮腺肿大数日后。上中腹疼痛、压痛明显，伴呕吐、发热、腹胀、腹泻或便秘等。由于单纯腮腺炎即可引起血、尿淀粉酶增高，故不宜作为诊断依据，因此需作脂肪酶检查，若升高则有助于胰腺炎的诊断。
(四)其他
尚可有心肌炎、甲状腺炎、乳腺炎、肾炎、泪腺炎、角膜炎、关节炎、肝炎等，均可在腮腺炎发生前后发生。
[实验室检查]
1．血清和尿淀粉酶测定 血清及尿中淀粉酶活力与腮腺肿胀程度平行，在2周左右恢复正常，90％患者发病早期有血清和尿淀粉酶增高，故测定淀粉酶可与其他原因的腮腺肿大或其他病毒性脑膜炎相鉴别。血脂肪酶增高，有助于胰腺炎的诊断。
2．血清学检查 ELISA法检测血清中腮腺炎病毒核蛋白的IgM抗体可作为近期感染的诊断，有报告认为用于患者唾液检查阳性率亦很高。近年来有应用特异性抗体或单克隆抗体来检测腮腺炎病毒抗原，可作早期诊断。应用逆转录PCR技术检测腮腺炎病毒RNA，可大大提高可疑患者的诊断。
3．病毒分离 患者唾液、脑脊液、尿或血中可分离出病毒。
[诊断与鉴别诊断]
依据流行史、接触史、腮腺肿痛特点且除外其他原因引起的腮腺肿大情况下，临床作出流行性腮腺炎的诊断并不困难。对可疑病例确诊需依靠血清学检查和病毒分离。鉴别诊断包括其他病原 (细菌、流感病毒、副流感病毒、巨细胞病毒等)引起的腮腺炎以及其他原因引起的腮腺肿大如白血病、淋巴瘤、口眼干燥关节炎综合征或罕见的腮腺肿瘤等。
[治疗]
完全是对症处理。急性期避免刺激性食物，多饮水，保持口腔卫生。高热者给予退热剂或物理降温。严重头痛和并发睾丸炎者可给解热止痛药。中药是常用药，可采用内服与局部外敷。青黛散调醋局部涂敷腮肿处。方药常用普济消毒饮加减。临床已试用。—干扰素治疗似有加速消肿、缩短热程的效果。发病早期可试用利巴韦林15mg／(kg·d)静滴，疗程5～7天。
氦氖激光局部照射治疗流行性腮腺炎，对止痛、消肿有一定效果。脑炎症状明显者可按乙型脑炎治疗。对重症脑膜脑炎、睾丸炎或心肌炎患儿必要时可采用中等剂量的糖皮质激素进行3—7天的短期治疗。
[预防]
隔离病人直至腮腺肿胀完全消退为止。集体机构的易感儿应检疫3周。保护易感儿：被动免疫可给予腮腺炎免疫γ球蛋白；主动免疫目前已有单价腮腺炎减毒活疫苗和腮腺炎一麻疹一风疹三联疫苗(MMR)应用于预防，取得了良好保护作用，除皮下接种外还可采用气雾喷鼻法。孕妇、先天或获得性免疫低下者以及对鸡蛋蛋白过敏者不能使用腮腺炎活疫苗。
六、获得性免疫缺陷综合征(艾滋病)
获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS，即艾滋病)是由人类免疫缺陷病毒(hUlTlanimmunodeficiencyvirus，HIV)所引起的一种传播迅速、病死率极高的感染疾病。
[病因]
HIV属RNA逆转录病毒，直径100—200nm，目前已知HIV有两个型，即HIV—I和HIV—Ⅱ。两者均能引起AIDS，但HIV—Ⅱ致病性较HIV—I弱。HIV—I共有A、B、C、D、E、F、G、H、O等9种亚型，以B型最常见。本病毒为圆形或椭圆形，外层为类脂包膜，表面有锯齿样突起，内有圆柱状核心，含M／’依赖性逆转录酶。病毒包括结构蛋白p19、核心蛋白p24和p15、逆转录酶蛋白p66和p51、外膜蛋白gpl20和跨膜蛋白gp41等。病毒对热敏感，56C30分钟能灭活，50％浓度的酒精、0．3％的过氧化氢、0．2％次氯酸钠及10％漂白粉，经10分钟能灭活病毒，但对甲醛溶液、紫外线和γ射线不敏感。
[流行病学]
小儿患病自成人传播而来。1982年报道了首例儿童HIV感染，估计全球每天有1000例HIV感染的新生儿出生。据美国及欧洲国家的儿科学术会议及儿科杂志报道，此病在小儿发生日益增多，治疗困难，预后极差，国内儿科临床工作者必须予以应有的关注。
(一)传染源
病人和无症状病毒携带者是本病的传染源，特别是后者。病毒主要存在于血液、精子、子宫和阴道分泌物中。其他体液如唾液、眼泪和乳汁亦含有病毒，均具有传染性。
(二)儿童HIV感染的传播方式
1．注射传播 经注射途径传播主要是注射吸毒者之间共用注射器和针头而传播。接受HIV感染者的血液或被污染的血液制品也是重要的传染途径。
2．母婴传播 感染本病的孕妇可以通过胎盘，产程中及产后血性分泌物或喂奶等方式传播给婴儿。
3．其他途径 包括应用病毒携带者的器官进行移植、人工授精等。
目前尚未证实空气、昆虫、水及食物或与AIDS病人的一般接触，如握手、公共游泳、被褥等会造成感染，亦未见到偶然接触发病的报告。
[发病机制]
HIV产生的逆向转录酶能以病毒RNA为模板，使逆向转录而产生cDNA，然后整人宿主细胞DNA链中，随着宿主细胞DNA的复制而得以繁殖。病毒感染靶细胞后1～2周内芽生脱落而离开原细胞侵入新的靶细胞，使得人体CD4’T淋巴细胞遭受破坏。近年研究发现HIV侵入CD4+T淋巴细胞时，必须借助融合素(fusin)，可使CD4+T淋巴细胞融合在一起，使未受HIV侵犯的CD4+T淋巴细胞与受害的CD4+T淋巴细胞融合而直接遭受破坏。由于CD4+T淋巴细胞被大量破坏，丧失辅助B淋巴细胞分化的能力，使体液免疫功能亦出现异常，表现为高免疫球蛋白血症、出现自身抗体和对新抗原反应性降低。抗体反应缺陷，使患儿易患严重化脓性病变；细胞免疫功能低或衰竭，引起各种机会性感染，如结核菌、卡氏肺囊虫、李司忒菌、巨细胞病毒等感染，常是致死的原因。
[病理]
HIV感染后可见淋巴结和胸腺等免疫器官病变。淋巴结呈反应性病变和肿瘤性病变两种。早期表现是淋巴组织反应性增生，随后可出现类血管免疫母细胞淋巴结病，继之淋巴结内淋巴细胞稀少，生发中心空虚，脾脏小动脉周围T细胞区和脾小结淋巴细胞稀少，无生发中心或完全丧失淋巴成分。胸腺上皮严重萎缩，缺少胸腺小体。艾滋病患儿往往发生严重的机会性感染，其病理改变因病原体不同而异。HIV常侵犯中枢神经系统，病变包括胶质细胞增生，灶性坏死，血管周围炎性浸润，多核巨细胞形成和脱髓现象。
[临床表现]
(一)AIDS的分类
患儿症状和体征的发生与发展和免疫系统受损程度及病儿机体器官功能状态相关，1994年美国疾病控制中心根据临床表现和免疫状态将HIV感染进行分类，根据临床表现分为：无临床表现(N)，轻度临床表现(A)，中度临床表现(B)和严重临床表现(C)。结合免疫学状况又可分为：无免疫学抑制(N1，A1，B1和C1)中度免疫学抑制(N2，A2，B2和C2)和严重免疫学抑制(N3，A3，B3和C3)。
1．无临床表现期(N) 儿童无任何感染的症状和体征，或仅有轻微临床表现中的一个情况。
2．轻微临床表现期(A) 儿童具有下列2个或更多的表现，但无中度和严重临床表现期的情况：淋巴结病(>0．5cm，发生在2个部位以上，双侧对称分布)；肝大；脾大；皮炎；腮腺炎；反复或持续性上呼吸道感染、鼻窦炎或中耳炎。
3．中度临床表现期(B) 除A期的表现外，尚有以下表现：
(1)贫血(Hb<80g／L)，中性粒细胞减少(<1X109／L)，或血小板减少(<100X109／L)，持续30天；
(2)细菌性脑膜炎、肺炎或败血症(纯培养)；
(3)6个月婴儿持续2个月以上的口腔念珠菌病；
(4)心肌病；
(5)发生于出生后1个月内的巨细胞病毒感染；反复和慢性腹泻；肝炎；
(6)单纯疱疹病毒性口腔炎，1年内发作2次以上；单纯疱疹病毒性毛细支气管炎、肺炎
或食道炎发生于出生1个月内；
(7)带状疱疹至少发作2次或不同皮损部位；
(8)平滑肌肉瘤伴有EB病毒感染。淋巴样间质性肺炎或肺淋巴样增生综合征。
(9)肾病；
(10)诺卡菌属感染，持续发热1个月以上。
(11)弓形虫感染发生于出生1个月内；
(12)播散性水痘。
4．严重临床表现期(C) 包括以下情况：
(1)严重反复和多发性细菌感染，如脓毒血症、肺炎、脑膜炎、骨关节感染和深部脓肿，
不包括中耳炎、皮肤粘膜脓肿和导管插入引起的感染；
(2)念珠菌感染累及食管、气管、支气管和肺；深部真菌感染，呈播散性(肺、肺门和颈
淋巴结以外的区域)；
(3)隐球菌感染伴持续腹泻1个月以上；
(4)巨细胞病毒感染发生于出生1个月内，累及肝、脾和淋巴结以外的区域；
(5)脑病：以下表现之一，至少持续2个月，找不到其它原因者：①发育滞后或倒退，智能倒退；②脑发育受损；头围测定证实为后天性小头畸形或CT／MRI证实为脑萎缩；③后天
性系统性运动功能障碍：瘫痪、病理性反射征、共济失调和敏捷运动失调，具有其中2项者；
(6)单纯疱疹病毒性粘膜溃疡持续1个月以上，或单纯疱疹病毒性支气管炎、肺炎或食管
炎发生于出生1个月以后；
(7)组织胞浆菌病累及肺、肺门和颈淋巴结以外的区域；
(8)卡波西肉瘤；淋巴瘤(Burkitt淋巴瘤或免疫母细胞性、B细胞性、大细胞性或免疫学表型不明性)；
(9)结核病，肺外播散型；
(10)卡氏肺囊虫性肺炎；
(11)进行性多发性白质性脑病；
(12)沙门菌属(非伤寒)脓毒血症，反复发作；
(13)脑弓形虫感染发生于出生1个月以后；
(14)消耗综合征：①体重持续丧失基线的10％，或②大于1岁者的体重一年龄曲线下降
25个百分位(即第75百分位)，或③出生1个月后体重一身高曲线下降5个百分位；同时伴有①
慢性腹泻(每天至少2次经稀便持续1个月以上)，或②发热1个月以上(持续或间歇性)。
[实验室检查]
(一)病原学诊断
1．病毒分离 目前常采用的方法是将受检者周围血单个核细胞(PBMCs)与经植物血凝素(PHA)激活3天的正常人PBMCs共同培养(加入IL—210U／m1)。3周后观察细胞病变，
检测反转录酶或P24抗原或病毒核酸(PCR)，确定有无HIV。目前一般只用于实验研究，不作为诊断指标。
2．抗原检测 主要是检测病毒核心抗原P24，一般在感染后1—2周内即可检出。
3．病毒核酸检测 利用PCR或连接酶链反应(LCR)技术，可检出微量病毒核酸。
4．病毒抗体检测 包括：
(1)初筛试验：血清或尿的酶联免疫吸附试验，血快速试验；
(2)确认试验：蛋白印迹试验或免疫荧光检测试验。
(二)免疫缺陷的实验诊断
1.血淋巴细胞亚群分析CD4+／CD8+倒置，自然杀伤细胞活性降低，皮肤迟发性变态反应减退或消失，抗淋巴细胞抗体和抗精子抗体、抗核抗体阳性。&微球蛋白增高，尿中新蝶呤升高。
2．各种机会性感染病原的检诊 应尽早进行，以便及时明确感染病原，实施针对性治疗。
[诊断]
2002年中华医学会儿科学分会感染学组、中华医学会儿科学分会免疫学组共同制定了小儿HIV感染和AIDS的诊断标准。
1．小儿无症状HIV感染
(1)流行病史：①HIV感染母亲所生的婴儿；②输入未经HIV抗体检测的血液或血液制品史。
(2)临床表现：无任何症状、体征。
(3)实验室检查：≥18个月儿童，HIV抗体阳性，经确认试验证实者；患儿血浆中HIVRNA阳性。
(4)确诊标准：①≥18个月小儿，具有相关流行病史，实验室检查中任何一项阳性可确诊。②<18个月小儿，具备相关流行病学史，2次不同时间的血浆样本HIVRNA阳性可确诊。
2，小儿AIDS
(1)流行病史同无症状HIV感染；
(2)临床表现：不明原因的持续性全身淋巴结肿大(直径>lcm)、肝脾肿大、腮腺炎；不明原因的持续发热超过1个月；慢性反复发作性腹泻；生长发育迟缓；体重下降明显(3个月下降>基线10％)；迁延难愈的间质性肺炎和口腔霉菌感染；常发生各种机会感染等。与成人ADS相比，小儿AIDS的特点为：①HIV感染后，潜伏期短，起病较急，进展快；②偏离正常生长曲线的生长停滞是小儿HIV感染的一种特殊表现；③易发生反复的细菌感染，特别是对多糖夹膜细菌更易感染；④慢性腮腺炎和淋巴细胞性间质性肺炎常见；⑤婴幼儿易发生脑病综合征，且发病早、进展快、预后差。
(3)实验室检查：HIV抗体阳性并经确认试验证实，患儿血浆中HIVRNA阳性；外周血CD4+T淋巴细胞总数减少，CD4+T细胞占淋巴细胞数百分比减少(表10—3)。
(4)确诊标准：患儿具有一项或多项临床表现，≥18个月患儿HIV抗体阳性(经确认实验证实)或HIVRNA阳性者；<18个月患儿2次不同时间的样本HIVRNA阳性者均可确诊。有条件者应做CD4+T细胞计数和百分比以评估免疫状况(表10—3)
表10—3 AIDS患儿CD4+细胞计数和CD4+T细胞百分率与免疫状况分类
免疫学分类小于1岁(％)1-5岁(％)6-12岁(％)
无抑制~1500／mm3(≥25)~1000／mm3(≥25)~500／mm3(≥25)
中度抑制750--1499／mm3(15-24)500-999／mm3 (15-24)200--499／mm3 (15-24)
重度抑制<750／mm3(<15)<500／mm3(<15)<200／mm3(<15)
[治疗]
(一)抗逆转录病毒治疗的指征
最近对HIV感染发病机制的了解和新的抗逆转录病毒药物的出现，使HIV感染的治疗已发生很大变化。所有抗逆转录病毒药物均可用于儿童病例，目前使用抗病毒药物的指征为：
HIV感染的临床症状，包括临床表现A、B或C。CD4+T细胞绝对数或百分率下降，达到中度或严重免疫抑制；年龄在1岁以内的病儿，无论其临床、免疫学或病毒负荷状况；年龄大于1岁的病儿，无临床症状者，除非能明确其临床疾病进展的危险性极低或存在其它需延期治疗的因素，也主张早期治疗。应严密监测未开始治疗的病例的临床、免疫学和病毒负荷状态。
一旦发现以下情况即开始治疗：HIVRNA复制物数量极高或进行性增高；CD4+T细胞绝对数或百分率很快下降，达到中度免疫学抑制；出现临床症状。
(二)抗病毒治疗
1．核苷逆转录酶抑制剂 如齐多夫定(zidovudine，AZT)、二脱氧肌苷(DDI)、拉米夫定(1amivudine，STC)和司他夫定(stavudius，d4T)，此类药物能选择性与HIV逆转录酶结合，并渗入正在延长的DNA链中，使DNA链中止，从而抑制HIV的复制和转录。
2．非核苷逆转录酶抑制剂 如维乐命(Nevirapine，NVP)，Delavirdine(DLR)其主要作用于HIV逆转录酶的某个位点，使其失去活性，从而抑制HIV复制。
3．蛋白酶抑制剂 如沙奎那韦(saquinavir)、佳息患(indinavir，IDV)、奈非即韦(rifonavir)和利托那韦(ritonavir)，其机制通过抑制蛋白酶即阻断HIV复制和成熟过程中所必须的蛋白质合成，从而抑制HIV的复制。
单用一种药物治疗效果差，目前提倡2种以上药物联合治疗，但药物最佳搭配并无定论。已确诊的AIDS患儿应转入指定医院接受治疗。
(三)免疫学治疗
基因重组儿—2与抗病毒药物同时应用对改善免疫功能是有益的，儿—12是另一个有治疗价值的细胞因子，体外实验表明几—12能增强免疫细胞杀伤被HIV感染细胞的能力。
(四)支持及对症治疗
包括输血及营养支持疗法，补充维生素特别是维生素B12和叶酸。
(五)抗感染和抗肿瘤治疗
发生感染或肿瘤时，应给予相应的治疗。
[预防]
儿童AIDS病的预防应特别注意以下几点：①严格禁止高危人群献血，在供血员中必须除外HIV抗体阳性者。②严格控制血液及各种血制品的质量。③加强宣传教育，普及AIDS知识，尤其对育龄期女性，让她们懂得自我保护，做好卫生消毒工作。④HIV感染者避免妊娠。⑤HIV抗体阳性母亲及其新生儿应服用AZT，以降低母婴传播。⑥疫苗预防：目前正在美国和泰国等地进行美国VaxGen公司研制的AIDSVAX疫苗是用基因重组技术，针对HIV—1的糖蛋白gpl20为靶位点，目前正在进行三期临床试验。
第二节 细菌感染
一、败 血 症
败血症(septicemia)过去的定义系指致病菌进入血循环并在其中繁殖，产生毒素而引起的全身性严重感染。近年来，对败血症的研究越来越重视机体对微生物及其毒素所产生的全身反应，并将宿主对微生物感染的全身反应称为sepsis(脓毒血症)，其病原包括引起人类感染的—切微生物。是指人体对各种损害，包括细菌感染所引起的全身性炎症反应称为全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)。新的败血症的定义是指微生物进入血循环并在其中繁殖，产生毒素，并发生SIRS。败血症病人出现低灌注和脏器功能失调者称为重症败血症。
[病因]
各种致病菌都可引起败血症。G+球菌主要为葡萄球菌、肠球菌和链球菌；G—细菌主要为大肠埃希菌，肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌属、变形杆菌、克雷白菌属等；厌氧菌以脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌及消化道链状菌为多见；真菌以白色念珠菌为多见，其次为曲菌、隐球菌等；其他还有一些致病力很弱的条件致病菌，如腐生葡萄球菌、分支杆菌等，败血症致病菌种类可因不同年龄、性别、感染灶、原发病、免疫功能、感染场所和不同地区有一定差别。抗生素应用以来，特别是随着新型抗生素的不断问世和广泛应用于临床，使G+球菌有所下降，G—菌及耐药菌株逐年上升。但近年来G+菌又有所抬头，且复数菌感染常见。在细菌学方面，G+球菌中金葡菌已取代肺炎球菌而占主导地位，G—菌中肺炎杆菌、假单孢菌属、阴沟杆菌、不动杆菌等大幅度增加，厌氧菌和真菌也逐渐增多。由于糖皮质激素等免疫抑制剂及抗肿瘤药物的广泛应用，随着防御机能受损，致使一些既往认为不致病或致病力弱的条件致病菌引起的败血症亦有所增加。
[发病机制]
过去强调病原体对机体的损伤和侵袭性，如今揭示了机体对病原体的反应，即免疫反应和炎症反应的作用，认识到机体反应的程度、范围决定了感染性疾病的临床表现、病程和结局。 正常人体有效的防御与免疫功能可防止病原微生物的入侵或迅速将入侵微生物杀灭。侵入人体的病原微生物能否引起败血症，不仅与微生物的毒力及数量有关，更重要的是取决于人体的免疫防御机能。当人体的抵抗力因各种慢性疾病，皮肤粘膜屏障破坏、免疫抑制而受到削弱时，致病微生物可白局部侵入血循环，细菌进入血循环后，在生长、增殖的同时产生了大量毒素，G—杆菌释放出的内毒素或G’细菌胞膜含有的脂质胞壁酸与肽聚糖形成的复合物首先造成机体组织受损，进而激活TNF、几—1、儿—6、儿—8、IFN—丁等细胞因子，由此触发了机体对入侵细菌的阻抑反应，但在抗感染原的同时，发生了SIRS，激活补体系统、凝血系统、血管舒缓素、激肽系统等，造成广泛的内皮细胞损伤、凝血及纤溶过程改变，血管张力丧失及心肌抑制，引发感染性休克、DIC和多器官功能衰竭(MOF)。详见图10—1
图10—1 败血症的病理过程
[病理]
败血症患者共同的和最显著的病理变化是毒血症引起的中毒改变。组织器官细胞变性、微血管栓塞、组织坏死与出血。除肺、肠、肝、肾。肾上腺等具有上述病变外，心、脾也常被波及。脏器可呈混浊肿胀，细胞变性与灶状坏死和炎症细胞浸润。
[临床表现]
1．原发感染灶 多数败血症病人都有轻重不等的原发感染灶，各种病原菌的原发局部炎症与细菌在人体存在的部位有关。原发感染灶的特点为所在部位红、肿、热、痛和功能障碍，其毒素人血也可引起不同程度的毒血症表现，如发热、畏寒、身痛与乏力等。
2．感染中毒症状 大多起病较急，突然发热或先有畏冷或寒颤，继之高热，弛张热或稽留热，间隙或不定型。体弱、重症营养不良和小婴儿可不发热，甚至体温低于正常。精神萎靡或烦躁不安，面色苍白或青灰、头痛、肌肉、关节酸痛、软弱无力、不思饮食、气急、脉速，甚至呼吸困难。少数患者可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。重者可出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、肝炎、肠麻痹、感染性休克、DIC等。
3．皮疹 可有出血点、斑疹、丘疹或荨麻疹等。金葡菌败血症可出现猩红热样皮疹、荨麻疹；脑膜炎双球菌败血症常有大小不等的瘀点、瘀斑。坏死性皮疹可见于铜绿假单胞菌败血症。
4．肝脾大 一般仅轻度增大，当发生中毒性肝炎或肝脓肿时则肝增大显著且伴明显压痛，并可出现黄疸。
5．迁徙性病灶 随病原菌而不同，常见的迁徙性病灶有皮下及深部肌肉脓肿、肺炎、渗出性胸膜炎、肺脓肿、脓胸、感染性心内膜炎、化脓性心包炎、脑脓肿、骨髓炎等。
[实验室检查]
1，血象 白细胞总数以及中性粒细胞增加，核左移，胞浆中出现中毒颗粒。重症或衰弱者白细胞总数减少，红细胞以及血红蛋白常降低，重者血小板减少。
2，病原学检查 可送血及骨髓培养、原发病灶及迁徙病灶的脓液培养及涂片和瘀点涂片寻找病原菌。为提高病原菌检出率，尽量于早期、抗菌药物治疗之前多次于发热和寒颤发作期间采血，连续两次或同时从不同部位取双份标本，以便能分清是污染还是致病菌。必要时应同时做厌氧菌，L型细菌和真菌培养。
3．其他检查 鲎溶解物试验(LL丁)可检测血清等标本中G—菌的内毒素，有助于判断 G—菌败血症，但不能鉴别为何种病原菌。聚合酶链反应(PCR)可用于检测病原菌D》址，方法快速，敏感性强，但易出现假阳性。对流免疫电泳、乳胶凝集试验用于检测病原菌抗原，有辅助诊断价值。
〔诊断和鉴别诊断〕
凡急性发热、白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局限于某一系统的急性感染时，都应考虑有败血症的可能。凡新近有皮肤感染、外伤，特别有挤压疮疖史者，或者呼吸道、尿路等感染病灶或各处局灶感染虽经有效抗菌药物治疗体温仍未控制且感染中毒症状明显，应高度怀疑败血症的可能。如在病程中出现皮疹、肝脾大。迁徙性脓肿等，则败血症的临床诊断可基本成立。血培养(和骨髓培养)阳性为败血症确诊的依据，但一次血培养阴性不能否定败血症的诊断。对病情较严重或弱小婴儿，一有败血症可疑迹象，即应作必要的有效治疗，先行经验治疗，不需等血培养结果。
败血症应与伤寒，粟粒性肺结核，恶性组织细胞病，结缔组织病如幼年特发性关节炎(全身型)等相鉴别。
[治疗]
1，一般治疗 患儿宜卧床休息，加强护理，供给营养丰富食品及足够液体，注意电解质平衡及维生素补充，防止褥疮等发生，对危重体弱者可静脉给予丙种球蛋白或少量多次输入血浆、全血或白蛋白。感染中毒症状严重者可在足量应用有效抗生素的同时给予糖皮质激素短程(3～5天)治疗。
2．抗菌治疗 应尽早使用抗生素，在未获得病原学结果之前应根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案。常选用二联或三联杀菌性抗生素联合静脉给药，2～3周病情稳定后改用肌注或口服。疗程需持续到症状改变，退热后2—3周，或血培养转阴后1—2周或连续2～3次血培养阴性后方可停药。
针对革兰阳性球菌．可用青霉素加氨基糖甙类(丁胺卡那霉素或庆大霉素)；金黄色葡萄球菌耐药菌株可用万古霉素。耐药性革兰阴性菌可用头孢三代抗生素；对超广谱β内酰胺酶阳性革兰阴性菌，则应用碳氢酶素类抗生素，如泰能(imipenen)或美平(Meropenen)。真菌败血症则选用氟康唑、两性霉素等。厌氧菌用灭滴灵或氯霉素，亦可用青霉素。军团菌用红霉素或利福平。抗生素宜用足量或大剂量静脉给药，无尿或少尿者不宜用对肾脏有毒副作用的药物。如有化脓病灶，则在全身应用抗生素的同时还应进行外科切开引流或穿刺排脓等处理。
3．并发症的防治
(1)感染性休克，详见有关章节。
(2)原发炎症及迁徙性化脓性炎症或脓肿，应及时进行处理，有效引流。
(3)基础病的治疗，败血症易在某些有基础疾病患者发生，如糖尿病、肝硬化、慢性肾
炎、恶性肿瘤等。对这些基础疾病仍应继续治疗。
二、感染性休克
感染性休克(septicshock)是发生在严重感染的基础上，由致病微生物及其产物所引起的急性循环障碍，有效循环血容量减少，组织血流灌注不足，而致的复杂综合病征。近年来对本病发病机制的研究，除微循环障碍学说继续发展外，已深入到细胞、亚细胞、分子、亚分子水平，这为本病的防治提供了新的线索。
[病因]
多种病原微生物感染均可伴发感染性休克，其中尤以G—菌所致者最多见。常见病原菌为：痢疾杆菌、脑膜炎球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、沙门菌属及变形杆菌等。因G—细菌能分泌内毒素，极易引起内毒素休克。严重G’细菌感染亦能引起感染性休克。
本病多见于暴发型流脑、中毒型菌痢、G—杆菌败血症、大叶性肺炎、出血性坏死性肠炎患儿另外，在有全身免疫功能缺陷时，如患有慢性病、白血病、淋巴瘤等，器官移植，长期应用免疫抑制剂，抗癌药物、放射治疗和放置静脉插管和导尿管等，极易诱发G—菌感染而导致感染性休克。
[发病机制]
感染性休克是多种因素互相作用、互为因果的综合结果，其发病机制极为复杂，20世纪60年代提出的微循环障碍学说，为休克的发病机制奠定了基础。随着细胞分子生物学研究的进展，对感染性休克的发病机制有了更深入的理解，广泛涉及神经体液、内分泌、免疫、凝血等多个系统。认识到免疫炎症反应失控导致内环境失衡、细胞功能损害在休克发病机制中起重要作用。现在认为休克是外因、内因和医源性因素构成致病网络作用下，机体由全身炎症反应综合征(SIRS)、严重败血症发展为多脏器功能不全综合征过程中的急性循环衰竭。
1．微循环障碍 从微循环障碍的观点看，在休克发生发展过程中，微血管经历痉挛、扩张和麻痹三个阶段。有效循环血量减少，回,01ll量进一步降低，血压明显下降。缺氧和酸中毒更明显。
2．免疫炎症反应失控 免疫炎症反应失控是感染性休克的始动机制。全身或局部感染时，病原体刺激机体细胞(主要是血管内皮细胞、中性粒细胞和单核—巨噬细胞)产生多种促炎和抗炎介质，由于促炎肮炎平衡失调，产生全身炎症反应综合征(SIRS)，或代偿性抗炎反应综合征(Compensatedanti—inflammatoryresponsesyndrome，CARS)。这是感染性休克的始动机制。微循环障碍、神经内分泌和体液因子紊乱，并互相影响形成恶性循环，是发生休克的重要病理生理机制。
3．神经体液、内分泌机制和其他体液介质 神经—体液因子的调节紊乱是休克微循环功能障碍的基础。参与休克发病的体液因子种类很多，首先引起交感肾上腺系统兴奋，循环中儿茶酚胺类激素浓度迅速增加，外周血管强烈收缩，代偿性的增加回心血量，内脏血管收缩可使血液灌注不足，肾小动脉痉挛，促使肾素释放继而形成血管紧张素II、Ⅲ，更加重小血管痉挛，冠状动脉供血不全及微循环缺血缺氧。在垂体、肾上腺轴的作用下，肾上腺皮质激素、胰高血糖素等应激激素分泌的增加。这些代偿机制力图维持循环功能稳定，但在失代偿时则构成了机体损害机制。近年来，前列腺素类物质与休克关系受到重视，其中以前列腺环酸(PGI2)、血栓素(TXA2)这对物质的作用最大。血栓素是强列的血管收缩物质，它促进血小板凝集，增加细胞内游离钙离子使血管收缩，前列腺素作用则相反。两者可能对休克的血流动力学类型发生影响。内腓肽储存于脑下垂体、大脑间叶、肾上腺髓质、脊髓交感神经节中，休克时血中β—内啡肽浓度增加，使血管扩张、血压下降，其在重症休克发生发展中作用在深入研究中。已知纳络酮为其拮抗剂，肾上腺皮质激素可抑制其分泌。内皮素(ET)亦是强烈的缩血管物质，主要来自内皮细胞。休克时，内皮细胞受损并被活化，内皮素合成和释放增加，其与存在于各器官组织内的ET受体结合使血管强烈收缩。
[临床表现]
感染性休克患儿除有原发病的临床表现及感染中毒症状外，尚存在一些休克特有的证象。
(一)感染性休克的临床分期
1．休克代偿期 以脏器低灌注为主要表现。患者神志尚清，但烦躁焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷。因缺氧代偿性呼吸、心率增快，血压正常或略低，眼底和甲皱微循环检查可见动脉痉挛。实验室检查可出现高乳酸血症和低氧血症。
2，休克失代偿期 随着休克发展，患者烦躁或意识不清，面色青灰，四肢厥冷，肛指温差>6C，唇、指(趾)端明显发绀，皮肤毛细血管再充盈时>3秒，由于心肌缺氧、中毒致心音低钝。血压下降，收缩压降至80mmHg(10．64kPa)以下。原有高血压者降低20％以上，脉压<30mmHg(4kPa)。尿量更少，甚至无尿。
3．休克不可逆期 此期指由于基础疾病的加重，或常规抗休克治疗难以纠正，或反复发生的临床阶段，患儿表现为血压明显下降，心音极度低钝，常合并肺水肿或ARDS、DIC、肾衰、脑水肿和胃肠功能衰竭等多脏器功能衰竭(多脏器功能衰竭诊断标准附后)。
(二)感染性休克的特殊类型
中毒性休克综合征(toxicshocksyndrome，TSS)包括金葡菌TSS和链球菌TSS，是由金黄色葡萄球菌或链球菌某些特殊菌株产生的外毒素引起的一种少见的急性症候群。
1．金葡菌TSS 是由非侵袭金葡菌产生的外毒素引起。TSS的主要临床表现为急起高热，体温在39C以上，伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肌痛、咽痛和头痛等症状，病人常有烦躁不安和意识不清，但无局灶性神经体征或脑膜刺激征。严重低血压导致低容量性休克。也可表现为直立性低血压或直立性头晕。发病头2天可发生猩红热样皮疹，严重低血压时可不出现皮疹，1-2周后皮肤脱屑。
2．链球菌TSS(STSS) 亦称链球菌TSS样综合证。主要致病物质为致热性外毒素A。本病潜伏期短，起病急骤，常有畏寒、发热、头痛、咽痛、咽部充血、呕吐、腹泻等前驱症状。患者全身中毒症状严重，近半数有不同程度的低血压，甚至出现昏迷，少数有多器官功能损害。发热第二天可出现猩红热样皮疹，恢复期皮肤出现脱屑。
[实验室检查]
1．外周血象 白细胞计数大多增高，在(10～30)×109／L之间；中性粒细胞增多伴核左移现象。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。并发DIC时血小板进行性减少。
2．病原学检查 在抗菌药物治疗前常规进行血(或其他体液、渗出液)和脓液培养(包括厌氧菌培养)。分离得到致病菌后作药敏试验。鲎溶解物试验(LLT)有助于G—菌内毒素的检测。
3．尿常规和肾功能检查 发生肾功能衰竭时，尿比重由初期的偏高转为低而固定(1．010左右)；尿／血肌酐比值>15，尿／血毫渗量之比<1．5；尿钠排泄量>40mmol／L。
4．酸碱平衡的血液生化检查 常测C02CP，但存在呼吸衰竭或混合性酸中毒时，应同时作血气分析。
5．血清电解质测定 血钠偏低，血钾高低不一，取决于肾功能状况。
6．血清酶的测定 血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)，肌酸磷酸激酶(CPK)，乳酸脱氢酶同工酶的测定可反映组织脏器的损害情况。
7．血液流变学和有关DIC的检查 休克时血液粘滞度增高，初期呈高凝状态，其后纤溶亢进而转为低凝。发生DIC时，血小板计数进行性降低，凝血酶原时间及凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物增多；凝血酶时间延长，血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性。
8．其他 心电图、X线检查等可按需进行。
[诊断]
对易于并发休克的一些感染性疾病患者应给予足够的警惕和实施适当的监护。感染性休克诊断标准及分度见表10—4。婴儿及儿童系统脏器功能衰竭的诊断标准见表10—5。
[治疗]
包括积极控制感染和抗休克治疗两个方面。
(一)病因治疗(见败血症一节)
(二)抗休克治疗
1．补充血容量 扩容治疗是抗休克治疗的基本手段。首批快速输液应于1—1．5小时快速静滴20ml／kg等张含钠液(最大量≤300m1/次)，多用2：1等渗含钠液(2份生理盐水：1份等张碳酸氢钠)以补充血容量、降低血液粘稠度、纠正酸中毒。重症者常用低分子右旋糖酐，它既可提高血浆胶体渗透压且扩容作用强，又可降低血液粘稠度，疏通微循环，防止DIC。对重症休克患儿，多同时用晶体与胶体液扩容。以后应用的液体成分和张力，应根据血气和血生化值决定。
2．继续输液 轻症休克首批快速输液后血压多可回升，并趋稳定。重症患儿血压仅略有回升，此时需继续输液，在6～8小时内给予液体30～60ml／kg，有时酌情可用至80～100ml／kg，依生化结果给予1／2～2／3张液体。宜“先浓后淡”，必要时也可再用低分子右旋糖酐5-10ml／kg。经上处理，若患儿安静入睡或神志清楚，四肢温暖，毛细血管再充盈时间<1秒；收缩压>90mmHg，脉压差>30mmHg，脉搏有力，尿量>lml／(kg·h)可视为休克得到纠正。
3．维持输液 用于维持生理需要。考虑到患儿微循环障碍已解除，且在抗休克阶段已输入大量液体，休克基本纠正后第1个24小时输液量为50～80ml／kg，多用含钾维持液均匀输入。
表10—4 感染性休克的诊断标准及分度
项目轻度重度
皮肤粘膜面色苍白或口唇、指、趾轻度发绀，皮肤轻度
发花x面色苍灰，口唇、指趾明显发绀，皮肤明显
发花
四肢手足发凉。毛细血管再充盈时间为1—3秒四肢湿冷，接近或超过膝、肘关节，毛细血
管再充盈时间>3秒
脉搏增快x细速或摸不到
血压略低或正常，音调变弱，脉压差为2．7～4．0
kPa(20—30mmHg)明显下降或测不出，脉压差<2．7kPa
(201mmHg)x
尿量略减少，婴儿10～5ml／h，儿童20～10ml／h明显减少，婴儿少于5ml／h，儿童少于10m1/h x
心脏心率增快心率明显增快，心音低钝或有奔马律
神志清楚，但萎靡或烦躁模糊，表情淡漠或昏迷
呼吸增快增快，或有呼吸困难，节律不整
肛指温差>6℃更明显
眼底观察以小动脉痉挛为主，小动脉与小静脉之比为1
：2或1：3(正常2：3)小动脉痉挛，小静脉扩张，部分病例出现视
神经乳头水肿
甲皱观察管袢动脉端变细，管袢数目减少管袢动脉端变细，静脉端淤滞，扩张，面色发
绀，血流减慢、不均，有红细胞聚集
注：①表中x为必备指标，在上述原发性基础上，具有必备指标即可确定诊断分度；②皮肤黏膜、四肢改变，要除外寒冷、高热、脱水的影响。少数“暖休克”病例早期表现为面色暗红、四肢温暖；③正常毛细血管再充盈时间：按压指甲，松手后颜色于1秒内恢复正常；④脉搏、心率增快，要除外高热、哭闹、药物等因素的影响；⑤血压降低，指收缩压低于年龄×2+60mmHg，脉压差正常值为30mmHg；⑥正常尿量，每小时婴儿不少于10ml，儿童20ml；⑦心率增快，指超过该年龄20值上限。各年龄正常心率，以下数值可供参考；新生儿110～150次／分，2岁左右，80—125次／分；4岁左右，75～115次／分；6岁左右，65--105次／分；8岁左右，60-100次／分。
4．纠正酸中毒 纠酸与扩容多同时进行。首批快速输注2：1等渗含钠液或用1．4％碳酸氢钠之后，应视血气结果调整继续输液成分，5％碳酸氢钠0.5ml／kg可使CO2CP提高0.449mmol/L，可按以下公式计算碳酸氢钠液量：(22—测得病人的CO2CPmmol／L)÷0．449×0．5×体重(kg)二所需5％碳酸氢钠量(m1)，一般以pH值维持在7．25以上即可。婴幼儿已有脏器功能衰竭时纠酸应慎重进行，更不可快速给予高渗碳酸氢钠。
5．血管活性药物的应用
(1)扩血管药物：①抗胆碱能药：山莨菪碱(654—2)、阿托品及东莨菪碱，常用654—2 1-3mg／kg每10～15分钟静脉注射一次，直至面色转红，肢体温暖，血压回升，尿量增多。
此后逐渐延长用间隔时间，病情稳定后再逐渐减量。若患儿同时伴有惊厥，或呼吸衰竭则选用东莨菪碱，剂量0．01～0．1mg／kg，用法同654—2。②α受体阻滞剂：代表药物为酚妥拉明0，1-0．2mg／kg以葡萄糖液稀释后静滴，开始时宜慢，以后根据反应，调整滴数。③β受体兴奋剂：目前应用较多的是多巴胺，常用剂量2～5μg／(kg·min)。④缩血管药物：仅在下列情况下考虑应用：冷休克伴有心力衰竭者，可于应用扩血管药的同时，加用缩血管药防血压骤降，可加强心肌收缩；应用扩血管药病情未见好转者可同用缩血管药。常用间羟胺剂量10～20mg／100m1，滴速为20～40滴/分。
表10—5 婴儿及儿童系统脏器功能衰竭的诊断标准的建议(1995年5月于太原)
心血管系统
1．血压(收缩压)婴儿<40mmHg，儿童<50 mmHg或需持续静脉输入药物如多巴胺>5μg／(kg·min)
可以维持上述血压。
2．心率：体温正常，安静状态，连续测定1分钟，婴儿<60次／min或>200次／min；儿童<50次／min或>180次／min。
3．心搏骤停。
4．血清pH<7．2(PaCO2不高于正常值)。
呼吸系统
1．呼吸频率 体温正常，安静状态，连续测定1分钟，婴儿<15次／min或>90次／min；儿童
<10次／min，或>70次／min。
2．PaCO2>65mmHg。
3．PaO2<40mmHg(不吸氧，除外青紫型心脏病)。
4．需机械通气(不包括手术后24小时内的患儿)。
5．PaO2／FiO2<200mmHg(除外青紫型心脏病)。
神经系统
1．Glasgow昏迷评分≤7(标准见注解)。
2．瞳孔固定、散大(除外药物影响)。
血液系统
1．急性贫血危象：Hb<50g／L。
2．白细胞计数<2X109／L。
3．血小板计数<20X109／L。
肾脏系统
1．血清BUN>35．7mmol／L(100mg／d1)。
2．血清肌酐>176．8μmol／L(2．0mg／d1)。
3．因肾功能不良需透析者。
胃肠系统
1．应激性溃疡出血需输血。
2．出现中毒性肠麻痹，高度腹胀。
肝脏系统
3．总胆红素>85．5μmol／L(5ml／d1)及AST或LDH为正常的2倍以上(无溶血)。
(三)强心剂
由于心肌缺血、缺氧及扩容时快速大量输液，感染性休克患儿易导致心功能不全，应给予快速强心药如西地兰15～20μg／kg，必要时再继续洋地黄化。
(四)糖皮质激素
重症休克多主张应用，且主张大剂量、短疗程及早使用，常用制剂甲基泼尼松龙，5～30mg／(kg·d)，1～2d停用。亦可用地塞米松0．5mg／(kg·d)或更大剂量。其机制系糖皮质激素能稳定细胞膜与溶酶体膜，减少酶的释放与组织破坏，有非特异性抗炎、抗内毒素、抗过敏作用，减轻和抑制毛细血管渗漏；稳定补体系统，抑制中性粒细胞等的活化；维护肝脏线粒体的正常氧化磷酸化过程和肝酶系统的功能；抑制花生四烯酸代谢；抑制炎症介质和细胞因子的分泌等作用。
(五)呼吸支持
包括氧疗和各种方式的机械通气。新生儿、小婴儿可应用鼻塞持续气道正压给氧。严重呼吸困难或呼吸衰竭时宜及时气管插管应用呼吸机治疗。
(六)抗内毒素治疗和抗炎症介质治疗
如内毒素拮抗剂、内毒素LPS类似物E—5531、抗CDl4单克隆抗体、外源性几受体拮抗剂、抗单克隆抗体、NO活性抑制剂、中性粒细胞粘附分子拮抗剂、蛋白C活化剂、组织因子通路抑制剂、抗凝血酶Ⅲ等，以及采用G—CSF提高重症败血症患者的吞噬细胞功能等，研究均在进行之中，有些已进入临床试验阶段。
三、中毒型细菌性痢疾
中毒型细菌性痢疾(bacillary dysentery，toxic type)是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突然高热、反复惊厥、嗜睡、迅速发生休克、昏迷。本型多见于2—7岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。
[病因及发病机制]
病原是痢疾杆菌，属于肠杆菌的志贺菌属，分A、B、C、D四群(志贺菌、福氏菌、鲍氏菌、宋内氏菌)，我国以福氏志贺菌多见。近年来，痢疾杆菌对各种药物的耐药性逐渐上升，同一株痢疾杆菌可对多种抗生素具有耐药性，其耐药性主要通过耐药因子(R因子)传递引起的。志贺菌属经口进入胃肠道，依靠其毒力质粒所编码的一组多肽毒素侵入结肠上皮细胞，并生长繁殖，细菌裂解后产生大量内毒素与少量外毒素。中毒型痢疾的发病机制尚不十分清楚，可能和机体对细菌毒素产生异常强烈的过敏反应(全身炎症反应综合征)。志贺菌内毒素从肠壁吸收入血后，引起发热、毒血症及急性微循环障碍。内毒素作用于肾上腺髓质及兴奋交感神经系统释放肾上腺素、去甲肾上腺素等，使小动脉和小静脉发生痉挛性收缩。内毒素直接作用或通过刺激网状内皮系统，使组氨酸脱羧酶活性增加，或通过溶酶体释放，导致大量血管扩张物质释放，使血浆外渗，血液浓缩；还可使血小板聚集，释放血小板因子3，促进血管内凝血，加重微循环障碍。中毒性菌痢的上述病变在脑组织中最为显著。可发生脑水肿甚至脑疝，出现昏迷、抽搐及呼吸衰竭，是中毒性菌痢死亡的主要原因。
[病理]
中毒性菌痢肠道病变轻微，多见充血水肿，个别病例结肠有浅表溃疡，但全身病变重，多脏器的微血管痉挛及通透性增加，突出的病理改变为大脑及脑干水肿，神经细胞变性及点状出血，肾小管上皮细胞变性坏死，部分病例肾上腺充血、皮质出血和萎缩。
[临床表现]
潜伏期多数为1-2天，短者数小时。起病急，发展快，高热可>40C(少数不高)，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，；肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻；也有在发热、脓血便后2-3天始发展为中毒型。根据其主要表现又可分为以下三型。
1．休克型(皮肤内脏微循环障碍型) 主要表现为感染性休克。早期为微循环障碍，可见精神萎靡、面色灰白、四肢厥冷、脉细速，呼吸急促，血压正常或偏低，脉压小；后期微循环淤血、缺氧，口唇及甲床发绀、皮肤花斑，血压下降或测不出，可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。
2．脑型(脑微循环障碍型) 因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高，心率相对缓慢。随病情进展很快进入昏迷、频繁或持续惊厥。 瞳孔大小不等、对光反射消失，呼吸深浅不匀、节律不整、甚至呼吸停止。此型较严重，病死率高。
3．肺型(肺微循环障碍型) 又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，常在中毒性痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重，病死率高。
4．混合型 上述两型或三型同时或先后出现，是最为凶险的一型，病死率很高。
严重病例常合并DIC，肾功能衰竭，偶可合并溶血尿毒综合征。
[实验室检查]
1．大便常规 病初可正常，以后出现脓血粘液便，镜检有成堆脓细胞、红细胞和吞噬细胞。
2．大便培养 可分离出志贺菌属痢疾杆菌。
3．外周血象 白细胞总数多增高至(10—20)×109／L以上。中性粒细胞为主，并可见核左移。当有DIC时，血小板明显减少。
4．免疫学检测 目前已有应用荧光物质标记的痢疾杆菌特异性多价抗体来检测大便标本中的致病菌，方法各异，都较快速，但特异性有待进一步提高。
5．特异性核酸检测 采用核酸杂交或PCR可直接检查粪便中的痢疾杆菌核酸，具有灵敏度高、特异性强、快速简便，对于标本要求较低等优点，是较有发展前途的方法。
[诊断与鉴别诊断]
2—7岁健壮儿童，夏秋季节突起高热，伴反复惊厥、脑病和(或)休克表现者，均应考虑中毒型菌痢，可用肛拭子或灌肠取粪便镜检有大量脓细胞或红细胞可初步确诊。本病应注意与高热惊厥、流行性乙型脑炎等疾病相鉴别。高热惊厥多见于6个月～3岁小儿，常在上感体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，止惊后一般情况好，无感染中毒的其他症状。一次病程多发生1次惊厥，粪常规正常。流行性乙型脑炎发病季节、高热、惊厥与本病相似，但昏迷多在2～3天后发生，多不出现循环衰竭。脑脊液检查可异常而粪便检查正常。与其他侵袭肠粘膜细菌所致肠炎、结肠炎的鉴别主要依据大便致病菌培养结果确诊。
[治疗]
病情凶险，必须及时抢救。
(一)降温止惊
可综合使用物理、药物降温或亚冬眠疗法。惊厥不止者，可用地西泮0．3mg／kg肌内注射或静脉注射(最大剂量≤10mg/次)；或用水合氯醛40～60mg／kg保留灌肠；或肌注苯巴比妥钠5～mg／(kg·次)。
(二)治疗循环衰竭
1．扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡。
2．改善微循环 在充分扩容的基础上应用东菪莨碱、酚妥拉明、多巴胺或阿拉明等血管活性药物改善微循环。1~2次，疗程3～5天。纳洛酮能有效提高血压和心肌收缩力，剂量0．01—0．02mg／(kg·次)，肌注或静注，必要时可重复使用。
(三)防治脑水肿和呼吸衰竭
保持呼吸道通畅，给氧。首选20％甘露醇降颅压，剂量0．5～lg／(kg·次)静注，每6-8小时一次，疗程3—5天，或与利尿剂交替使用，可短期静脉推注地塞米松，剂量同上。若出现呼吸衰竭应及早使用呼吸机。
(四)抗菌治疗
为迅速控制感染，通常选用两种痢疾杆菌敏感的抗生素静脉滴注。因近年来痢疾杆菌对氨苄青毒素、庆大毒素等耐药菌株日益增多，故可选用丁胺卡那霉素、头孢噻肟钠或头孢曲松钠等药物。
第三节 结 核 病
一、概 述
结核病(tuberculosis)是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。全身各个脏器均可受累，但以肺结核最常见。20世纪80年代人类免疫缺陷病毒(HIV)的流行和AIDS的出现，多药耐药性结核菌株(MDR—TB)的产生，已成为防治结核病的严重问题。许多国家结核发病率有所回升，因此1993年WHO宣布全球结核处于紧急状态(globalemergency)。2002年WHO认定全世界22个国家为结核病高发国家，我国即在其中。为了预防、控制结核病的传染与流行，1995年WHO首次提出新的“WHO结核病控制战略”即“控制传染源”和“直接督导治疗+短程化疗(directlyobservedtherapyshortcourse，DOTS)”。1997年将3月24日定为世界结核病日。
[病因]
结核菌属于分支杆菌属，具抗酸性，为需氧菌，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色。分裂繁殖缓慢，在固体培养基上需4～6周才出现菌落。然而用同位素标记的选择性营养液体培养基(BACTEC)放射测量系统中生长1～3周即可鉴别。结核杆菌可分为4型：人型、牛型、鸟型和鼠型，对人类致病的主要为人型和牛型，其中人型是人类结核病的主要病原体。
[流行病学]
1．传染源 开放性肺结核(openpulmonarytuberculosis)患者是主要传染源，正规化疗2~4周后，随着痰菌排量减少而传染性降低。
2．传播途径 呼吸道为主要传染途径，小儿吸人带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，形成肺部原发病灶。少数经消化道传染者，产生咽部或肠道原发病灶；经皮肤或胎盘传染者少见。
3．易感人群 生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因。新生儿对结核菌非常易感。儿童发病与否主要取决于：
(1) 结核菌的毒力及数量。
（2）机体抵抗力的强弱：患麻疹、百日咳及白血病、淋巴瘤或艾滋病等小儿免疫功能受抑制和接受免疫抑制剂治疗者尤其好发结核病。
(3)遗传因素：与本病的发生有一定关系。单卵双胎儿结核病的一致性明显高于双卵双胎儿；亚洲人种(主要为菲律宾)发病率最高，白人最低；身材瘦长者较矮胖者易感。另外，经研究发现组织相容性抗原(HLA)与结核病密切相关，特别是有HLA—BW35抗原者发生结核病的危险性比一般小儿高7倍。
[发病机制]
小儿初次接触结核杆菌后是否发展为结核病，主要与机体的免疫力，细菌的毒力和数量有关，尤其与细胞免疫力强弱相关。机体在感染结核菌后，在产生免疫力的同时，也产生变态反应，均为致敏T细胞介导的，是同一细胞免疫过程的两种不同表现。
1．细胞介导的免疫反应 巨噬细胞吞噬和消化结核杆菌，并将特异性抗原传递给辅助T淋巴细胞(CD4+细胞)，巨噬细胞(主要为树突状细胞)分泌儿—12，诱导CD4+细胞向THl细胞极化，分泌和释放IFN—γ。IFN—γ进一步促进单核细胞聚集、激活、增殖和分化，产生大量反应性产物、释放氧化酶和消化酶及其他杀菌素，以便吞噬和杀灭更多的结核杆菌。IFN—γ增强细胞毒性T淋巴细胞(CTL、CB8+细胞)和自然杀伤(NK)细胞的活性，溶解已吞噬结核杆菌和受抗原作用的巨噬细胞。上述细胞免疫反应，可最终消灭结核杆菌，但亦可导致宿主细胞和组织破坏。当细胞免疫反应不足以杀灭结核杆菌时，结核杆菌尚可通过巨噬细胞经淋巴管扩散到淋巴结。
2．迟发型变态反应 是宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应，亦由T细胞介导，以巨噬细胞为效应细胞。在一定条件下，如局部聚集的抗原量较低时，这种反应有利于预防外源性再感染和在局部扑灭血源播散结核杆菌，但在大多数情况下，由于迟发型变态反应直接和间接作用，引起细胞坏死及干酪样改变。甚至形成空洞。
感染结核杆菌后机体可获得免疫力，90％可终生不发病；5％因免疫力低下当即发病，是为原发性肺结核。另5％仅于日后机体免疫力降低时才发病，称为继发性肺结核，是成人肺结核的主要类型。初染结核杆菌除潜匿于胸部淋巴结外，亦可随感染初期菌血症转到其他脏器，并长期潜伏，成为肺外结核(extrapulmonarytuberculosis)发病的来源。
[诊断]
力求早期诊断。包括发现病灶，决定其性质、范围和是否排菌，并确定其是否活动，以作为预防和治疗的根据。
(一)病史
1．中毒症状 有无长期低热、轻咳、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。
2．结核病接触史 应特别注意家庭病史，肯定的开放性结核病接触史对诊断有重要意义，年龄愈小，意义愈大。
3．接种史 接种卡介苗可能提高对结核病的抵抗力，应仔细检查患儿XIJz臂有无卡介苗接种后疤痕。
4．有无急性传染病史，特别是麻疹、百日咳等可使机体免疫功能暂时降低，致使体内隐伏的结核病灶活动、恶化，或成为感染结核病的诱因。
1． 无结核过敏表现 如结节性红斑、疱疹性结膜炎等。
(二)结核菌素试验
小儿受结核感染4～8周后，作结核菌素试验即呈阳性反应。其发生机制主要是由于致敏淋巴细胞和巨噬细胞积聚在真皮的血管周围，分泌THl类细胞因子IFN—丁，诱发炎症反应血管通透性增高，在注射局部形成硬结所致。结素反应属于迟发型变态反应。
1．试验方法：常用的结核菌素皮内试验为皮内注射0．1ml含5个结核菌素单位的纯蛋白衍化物(proteinpurifiedderivative，PPD)。一般注入左前臂掌侧面中下1／3交界处皮内，使之形成直径为6～10mm的皮丘，48～72小时后观测反应结果，测定局部硬结的直径，取纵、横两者的平均直径来判断其反应强度。硬结平均直径不足5mm为阴性，≥5mm为阳性(+)；l0~19mm为中度阳性(++)，≥20mm为强阳性(+++)，局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应(++++)。
若患儿结核变态反应强烈如患疱疹性结膜炎，结节性红斑或一过性多发性结核过敏性关节炎等，宜用1个结核菌素单位的PPD试验，以防局部的过度反应及可能的病灶反应。
2，临床意义 结核菌素皮试的结果应根据试验的目的分析，硬结大小的阳性意义随有关流行病学因素而异。
(1)阳性反应见于：①接种卡介苗后；②年长儿无明显临床症状仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌；③婴幼儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大；④强阳性反应者，示体内有活动性结核病；⑤由阴性反应转为阳性反应，或反应强度由原来小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，示新近有感染。
由于广泛推行卡介苗接种，结核菌素试验的诊断价值受到一定限制。接种卡介苗后与自然感染阳性反应的主要区别见表10—6。此外，非结核分支杆菌感染也可致PPD皮试阳性。
表10—6 接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别
接种卡介苗后自然感染
硬结直径多为5～9 mm多为10-15mm
硬结颜色浅红深红
硬结质地较软、边缘不整较硬、边缘清楚
阳性反应持续时间较短，2—3天即消失较长，可达7～10天以上
阳性反应的变化有较明显的逐年减弱倾向，一般于3～5年
内逐渐消失短时间内反应无减弱倾向，可持续若
干年，甚至终身
(2)阴性反应见于：①未感染过结核；②结核迟发性变态反应前期(初次感染后4—8周内)；③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良，重度脱水，重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病；④技术误差或结核菌素失效。
(三)实验室检查
1，结核杆菌检查 从痰、胃液(婴幼儿可抽取空腹胃液)、脑脊液、浆膜腔液中找到结核杆菌是重要的确诊手段。采用厚涂片法或荧光染色法检查结核杆菌的阳性率较高。BACTEC系统为一标准化培养系统，其主要原理为测定分支杆菌的代谢产物，结核杆菌阳性培养时间需2周左右，可用于鉴别结核菌群与非典型分支杆菌。
结核杆菌L型是结核杆菌在形态、结构、染色等方面的一种变异型，可引起无反应性结核病，易通过胎盘感染胎儿，治疗效果不佳。此型结核杆菌抗酸染色不易被发现，常规方法难于培养，故建立L型菌培养分离技术对结核病的诊断有重要实用价值。
2．免疫学诊断及分子生物学诊断
(1)酶联免疫吸附试验(ELISA)：用于检测结核病人血清、浆膜腔液、脑脊液等的抗结核杆菌抗体，可作为结核病辅助诊断指标之一。该项诊断关键在于所用抗原应具有特异性和强的免疫原性。近十多年来纯化抗原有了较大进展，提高了诊断的可靠性。
(2)酶联免疫电泳技术(ELIEP)：是将ELISA与电泳结合起来的一项免疫技术，是对各种结核性疾病较为可靠的血清学诊断方法。
(3)DNA探针：用基因探针技术和分支杆菌DNA放大和杂交技术，能快速检测结核杆菌。
(4)聚合酶链式反应(PCR)：选择性地扩增对结核杆菌复合物有特异性的MP—B64蛋白质的编码基因片断，以快速诊断结核病。临床应用的最大问题是假阳性和假阴性，关键在于试剂的标准化、操作的规范化及建立质控管理体系。
(5)线条DNA探针杂交试验：将不同寡聚核苷酸探针固定在硝酸纤维膜上，与PCR扩增产物杂交反应，以诊断多耐药结核病(multidrugsresistanttuberculosis，MDR—TB)。
3．血沉 多增快，结合临床表现及X线检查可协助判断结核病的活动性。
(四)结核病影像学诊断
1．X线检查 胸部X线检查是筛查小儿结核病不可缺少的重要手段，除正前位胸片外同时应拍侧位片。可检出结核病灶的范围、性质、类型、活动或进展情况。重复检查有助于结核与非结核疾患的鉴别，亦可观察治疗效果。
2．计算机断层扫描 胸部CT检查对肺结核的诊断及鉴别诊断很有意义，有利于发现隐蔽区病灶。特别是高分辨薄切CT可显示早期(2周内)粟粒性肺结核，≥4mm的肺门纵隔淋巴结。淋巴结的钙化显示率也高于X线放射学检查。
3．磁共振影像(MRl) 目前在结核病领域主要用作结核病与非结核病的鉴别诊断。
(五)其他辅助检查
1．纤维支气管镜检查 有助于支气管内膜结核及支气管淋巴结结核的诊断。
2．周围淋巴结穿刺液涂片检查 可发现特异性结核改变，如结核结节或干酪性坏死，有助于结核病的诊断和鉴别诊断。
3．肺穿刺活检或胸腔镜取肺活检 病理和病原学检查，对特殊疑难病例确诊有帮助。
[治疗 ]
（一）一般治疗
注意营养，选用富含蛋白质和维生素的食物。有明显结核中毒症状及高度衰弱者应卧床休息。居住环境应阳光充足，空气流通。避免传染麻疹、百日咳等疾病。一般原发型结核病可在门诊治疗，但要填报疫情，治疗过程中应定期复查随诊。
(二)抗结核药物
治疗目的是：①杀灭病灶中的结核菌；②防止血行播散。治疗原则为：①早期治疗；阴宜剂量；③联合用药；④规律用药；⑤坚持全程；⑥分段治疗。
1．目前常用的抗结核药物可分为两类：
(1)杀菌药物：①全杀菌药：如异烟肼(isoniazid，INH)和利福平(rifampin，RFP)。
对细胞内外处于生长繁殖期的细菌及干酪病灶内代谢缓慢的细菌均有杀灭作用，且在酸性和碱
性环境中均能发挥作用；②半杀菌药：如链霉素(streptomycin，SM)和吡嗪酰胺(pyrazinamide，PZA)。SM能杀灭在碱性环境中生长、分裂、繁殖活跃的细胞外的结核菌；PZA能杀灭在酸性环境中细胞内结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌。
(2)抑菌药物：常用者有乙胺丁醇(etharbbut01，ENB)及乙硫异烟胺(ethionamide，HH)。
2．针对耐药菌株的几种新型抗结核药
(1)老药的复合剂型：如Rifamate(内含INH 150mg和RFP 300mg)；Rifater(内含1NH，RFP和PZA)等。
(2)老药的衍生物：如Rifapentine是一种长效利福霉素的衍生物，对利福霉素以外的耐药结核分枝杆菌有较强的杀菌作用。
(3)新的化学制剂：如力排肺疾(Dipasic)，是一种独立合成的新抗结核药，是耐受性较好的INH类制品，可延迟INH的抗药性。
3．抗结核药的使用见表10—7。
表10—7 小儿抗结核药物
药 物剂量(公斤／d)给药途径主要副作用
异菸肼(INH或H)l0mg(≤300mg／d)口服
(可肌注，静点)肝毒性，末梢神经炎，过敏，皮疹和发热
利福平(RFP或R)10mg(≤450mg／d)口服肝毒性、恶心、呕吐和流感样症状
链霉素(SM或S)20—30mg
(≤0．75g／d)肌注Ⅷ颅神经损害、肾毒性、过敏、皮疹和
发热
吡嗪酰胺(PZA或Z)20—30mg
(≤0．75g／d)口服肝毒性，高尿酸血症，关节痛，过敏和
发热
乙胺丁醇(EMB或E)15～25mg口服皮疹，视神经炎
乙硫异菸胺(ETH)10～15mg口服胃肠道反应，肝毒性，末梢神经炎，
丙硫异菸胺 过敏，皮疹，发热
卡那霉素15—20mg肌注肾毒性，Ⅷ颅神经损害
对氨柳酸150-200mg口服胃肠道反应，肝毒性，过敏，皮疹和发热
4，化疗方案
(1)标准疗法：一般用于无明显自觉症状的原发型肺结核。每日服用INH，RFP和(或)EMB，疗程9～12个月。
(2)两阶段疗法：用于活动性原发型肺结核、急性粟粒性结核病及结核性脑膜炎。①强化治疗阶段：联用3—4种杀菌药物。目的在于迅速杀灭敏感菌及生长繁殖活跃的细菌与代谢低下的细菌，防止或减少耐药菌株的产生，为化疗的关键阶段。在长程化疗时，此阶段一般需3--4个月。短程疗法时一般为2个月。②巩固治疗阶段：联用2种抗结核药物，目的在于杀灭持续存在的细菌以巩固疗效，防止复发，在长程疗法时，此阶段可长达12～18个月；短程疗法时，一般为4个月。
(3)短程疗法：为结核病现代疗法的重大进展，直接监督下服药与短程化疗是WHO治愈结核病人的重要策略。短程化疗的作用机制是快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌，使痰菌早期转阴并持久阴性，且病变吸收消散快，远期复发少。可选用以下几种6个月短程化疗方案：①2HRZ／4HR(数字为月数，以下同)；②2SHRZ／4HR；③2EHRZ／4HR。若无PZA则将疗程延长至9个月。
[预防]
1．控制传染源 结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源，早期发现及合理治疗结核菌涂片阳性病人，是预防小儿结核病的根本措施。
2．普及卡介菌接种 卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施。目前我国计划免疫要求在全国城乡普及新生儿卡介苗接种。
下列情况禁止接种卡介苗：①先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者；②急性传染病恢复期；③注射局部有湿疹或患全身性皮肤病；④结核菌素试验阳性。
3．预防性化疗
(1)目的：①预防儿童活动性肺结核；②预防肺外结核病发生；③预防青春期结核病复燃。
(2)适应证：①密切接触家庭内开放性肺结核者；②3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者；③结核菌素试验新近由阴性转为阳性者；④结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者；⑤结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；⑥结核菌素试验阳性小儿需较长期使用糖皮质激素或其它免疫抑制剂者。
(3)方法：INH每日l0mg／kg(≤300mg／d)，疗程6—9个月。或INH每日10 l0mg／kg(≤300mg／d)联合RFP每日10mg／kg(≤300mg／d)，疗程3个月
二、原发型肺结核
原发型肺结核(primarypulmonarytuberculosis)是原发性结核病中最常见者，为结核杆菌
初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的
85．3％。原发型肺结核包括原发综合征(primarycomplex)和支气管淋巴结结核(tuberculosis
oftrachebronchiallymphnodes)。前者由肺原发病灶、局部淋巴结病变和两者相连的淋巴管炎组
成；后者以胸腔内肿大淋巴结为主。肺部原发病灶或因其范围较小，或被纵隔影掩盖，X线片
无法查出，或原发病灶已经吸收，仅遗留局部肿大的淋巴结，故在临床上诊断为支气管淋B9
结核。此两者并为一型，即原发型肺结核。
[病理]
肺部原发病灶多位于右侧下，肺上叶底部和下叶的上部，近胸膜处。基本病变为渗出、增殖、坏死。渗出性病变以炎症细胞、单核细胞及纤维蛋白为主要成分；增殖性改变以结核结节及结核性肉芽肿为主；坏死的特征性改变为干酪样改变，常出现于渗出性病变中。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞。
典型的原发综合征呈“双极”病变，即一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结。由于小儿机体处于高度过敏状态，使病灶周围炎症甚广泛，原发病灶范围扩大到一个肺段甚至一叶。小儿年龄愈小，此种大片性病变愈明显。引流淋巴结肿大多为单侧，但亦有对侧淋巴结受累者。
原发型肺结核的病理转归如下：
1，吸收好转 病变完全吸收，钙化或硬结(隐伏或痊愈)。此种转归最常见，出现钙化表示病变至少已有6—12个月。
2，进展 ①原发病灶扩大，产生空洞；②支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；③支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿；④结核性胸膜炎。
3．恶化 血行播散，导致急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病。
[临床表现]
症状轻重不一。轻者可无症状，一般起病缓慢，可有低热、纳差、疲乏、盗汗等结核中毒症状，多见于年龄较大儿童。婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热可达39℃～40℃，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状。婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑及(或)多发性一过性关节炎。当胸内淋巴结高度肿大时，可产生一系列压迫症状：压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。
体查可见周围淋巴结不同程度肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。胸片呈中到重度肺结核病变者，50％以上可无体征。如原发病灶较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少许干湿哕音。婴儿可伴肝脏肿大。
[诊断和鉴别诊断]
(一)诊断
早期诊断很重要。应结合病史、临床表现及其有关检查进行综合分析。
1．病史 应详细询问临床症状和卡介苗接种史，结核接触史及有关麻疹或百日咳等传染病既往史。
2．体格检查 应注意检查双上臂有无卡介苗接种后疤痕；若发现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑者，活动性结核病的可能性较大。
3．结核菌素试验 为简便实用的诊断方法。结核菌素试验呈强阳性或由阴性转为阳性者，应作进一步检查。
4．X线检查 对确定肺结核病灶的性质、部位、范围及其发展情况和决定治疗方案等具有重要作用，是诊断小儿肺结核的重要方法之一。最好同时作正、侧位胸片检查，对发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发病灶，侧位片有不可忽视的作用。
(1)原发综合征：肺内原发灶大小不一。局部炎性淋巴结相对较大而肺部的初染灶相对较小是原发性肺结核的特征。婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺叶；年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大，多呈小圆形或小片状影。部分病例可见局部胸膜病变。小儿原发型肺结核在X线胸片上呈现典型哑铃状双极影者已少见。
(2)支气管淋巴结结核：是小儿原发型肺结核X线胸片最为常见者。分三种类型：①炎症型：淋巴结周围肺组织的渗出性炎性浸润，呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影；②结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野；③微小型：是近年来逐渐被重视的一型，其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影，此型应紧密结合病史、临床表现及其它有关检查等分析，以免漏诊。
CT扫描可显示纵隔和肺门淋巴结肿大。对疑诊肺结核但胸部平片正常病例有助于诊断。
5．纤维支气管镜检查 结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可见到以下病变：①肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限；②粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽肿；③在淋巴结穿孔前期，可见突人支气管腔的肿块；④淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘，穿孔口呈火山样突起，色泽红而有干酪样物质排出。
6．实验室检查 见本节总论部分
(二)鉴别诊断
本病在X线检查前，应与上呼吸道感染、支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒等相鉴别； 在X线检查后应与各种肺炎、支气管扩张相鉴别；胸内淋巴结肿大明显时，应与纵隔良性及恶性肿瘤相鉴别。X线表现为肺不张——肺实变或肺段性结核病者需与异物吸人鉴别。鉴别方法为寻找结核菌，结核菌素试验、实验室检查、X线摄片动态观察及淋巴结活检等。
[治疗]
一般治疗及治疗原则见总论。抗结核药物的应用如下：
1．无明显症状的原发型肺结核 选用标准疗法，每日服用INH、RFP和(或)EMB，疗程9—12个月。
2．活动性原发型肺结核 宜采用直接督导下短程化疗(DOTS)。强化治疗阶段宜用3—4 种杀菌药：INH、RFP、PZA或SM，2～3个月后以INH，RFP或EMB巩固维持治疗。常用方案为2HRZ／4HR。
判断小儿结核病具有活动性的参考指标为：①结核菌素试验强阳性；②未接种卡介苗且<3岁，尤其是<1岁婴儿结核菌素试验阳性者；③有发热及其它结核中毒症状者；④排出物中找到结核菌；⑤胸部X线检查示活动性原发型肺结核改变者；⑥血沉加快而无其它原因解释者；⑦纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者。
三、急性粟粒性肺结核
急性粟粒性肺结核(acutemiliarytuberculosis“thelungs)或称急性血行播散性肺结核，是结核杆菌经血行播散而引起的肺结核，常是原发综合征发展的后果，主要见于小儿时期，尤其是婴幼儿。据北京儿童医院1966年对235例急性粟粒性肺结核患儿分析，3岁以下占59．1％，而1岁以内者占30．6％。年龄幼小，患麻疹、百日咳或营养不良时，机体免疫力低下，特别是HIV感染，易诱发本病。婴幼儿和儿童常并发结核性脑膜炎。 [病理]
多在原发感染后3～6个月以内发生。由于婴幼儿免疫功能低下，机体处于高度敏感状态，感染结核后，易形成结核杆菌血症。当原发病灶或淋巴结干酪样坏死发生溃破时，则大量细菌由此侵入血液而引起急性全身粟粒性结核病，可累及肺、脑膜、脑、肝、脾、肾、心、肾上腺、肠、腹膜、肠系膜淋巴结等。播散到上述脏器中的结核菌，在间质组织中形成细小结节。
在肺脏中的结核结节分布于上肺部者多于下肺部，为灰白色半透明或淡黄色不透明的结节，如针尖或粟粒一般，约1～2mm大小。镜检示结核结节由类上皮细胞、淋巴细胞和朗格罕细胞加上中心干酪坏死性病灶组成。
[临床表现]
起病多急骤，婴幼儿多突然高热(39～40C)，呈稽留热或弛张热，部分病例体温可不太高，呈规则或不规则发热，常持续数周或数月，多伴有寒战，盗汗，食欲不振，咳嗽，面色苍白，气促和发绀等。肺部可听到细湿哕音而被误诊为肺炎。约50％以上的病儿在起病时就出现脑膜炎征象。部分患儿伴有肝脾大，以及浅表淋巴结大等，临床上易与伤寒、败血症等混淆，少数婴幼儿主要表现为一般中毒症状如发热、食欲不振、消瘦和倦意等而被误诊为营养不良。
6个月以下婴儿粟粒性结核的特点为发病急，症状重而不典型，累及器官多，特别是伴发结核性脑膜炎者居多，病程进展快，病死率高。
全身性粟粒性结核患者的眼底检查可发现脉络膜结核结节，后者分布于视网膜中心动脉分支周围。
[诊断和鉴别诊断]
诊断主要根据结核接触史、临床表现、肝脾大及结核菌素试验阳性，可疑者应进行细菌学检查、血清抗结核菌抗体检测与胸部X线摄片。胸部X线摄片常对诊断起决定性作用，早期因粟粒阴影细小而不易查出。至少在起病后2～3周后胸部摄片方可发现大小一致、分布均匀的粟粒状阴影，密布于两侧肺野。肺部CT扫描可见肺影显示大小(1～3mm)、密度(中度)、分布(全肺)一致阴影，部分病灶有融合。
临床上应注意与肺炎、伤寒、败血症、组织细胞增生症X及肺含铁血黄素沉着症等相鉴别。
[治疗]
一般支持疗法见原发型肺结核。早期抗结核治疗甚为重要。
1．抗结核药物 目前主张将化疗的全疗程分为两个阶段进行；即强化治疗阶段及维持治疗阶段，此方案可提高疗效。前者于治疗开始时即给予强有力的四联杀菌药物如INH、RFP、PgA及SM。不仅能迅速杀灭生长繁殖时期的结核菌，而且RFP对代谢低下的细菌亦能杀灭，并可防止或减少续发耐药菌株的产生。SM能杀灭在碱性环境中生长、分裂、繁殖活跃的细胞外的结核菌，PZA能杀灭在酸性环境中细胞内结核菌及干酪病灶内代谢缓慢的结核菌。开始治疗杀灭的效果越好，以后产生耐药菌的机会越小，此法对原发耐药病例亦有效。
2．糖皮质激素 有严重中毒症状及呼吸困难者，在应用足量抗结核药物的同时，可用泼尼松1-2mg／(kg·d)，疗程1～2个月。
[预后]
病情多急重，但若能早期诊断和彻底治疗仍可治愈。如延误诊断和治疗，则可导致死亡。
四、结核性脑膜炎
结核性脑膜炎(tuberculousmenin海山)简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型。常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核3—6个月最易发生结脑。多见于3岁以内婴幼儿，约占60％。自普及卡介苗接种和有效抗结核药物应用以来，本病的发病率较过去明显降低，预后有很大改进，但若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率仍较高，故早期诊断和合理治疗是改善本病预后的关键。
[发病机制]
结脑常为全身性粟粒性结核病的一部分，通过血行播散而来。婴幼儿中枢神经系统发育不成熟、血脑屏障功能不完善、免疫功能低下与本病的发生密切相关。结脑亦可由脑实质或脑膜的结核病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。
[病理]
1．脑膜病变 软脑膜弥漫充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。蛛网膜下腔大量炎性渗出物积聚，因重力关系、脑底池腔大、脑底血管神经周围的毛细血管吸附作用等，使炎性渗出物易在脑底诸池聚集。渗出物中可见上皮样细胞、郎格汉斯细胞及干酪坏死。
2．颅神经损害 浆液纤维蛋白渗出物波及脑神经鞘，包围挤压颅神经引起颅神经损害，常见第Ⅶ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅱ对颅神经障碍的临床症状。
3．脑部血管病变 在早期主要为急性动脉炎，病程较长者，增生性结核病变较明显，可见栓塞性动脉内膜炎，严重者可引起脑组织梗死、缺血、软化而致偏瘫。
4．脑实质病变 炎症可蔓延至脑实质，或脑实质原已有结核病变，可致结核性脑膜脑炎。少数病例脑实质内有结核瘤。
5．脑积水及室管炎 室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎。如室管膜或脉络丛结核病变使一侧或双侧室间孔粘连狭窄，可出现一侧或双侧脑室扩张。脑底部渗出物机化、粘连、堵塞使脑脊液循环受阻可导致脑积水。
6．脊髓病变 有时炎症蔓延至脊膜、脊髓及脊神经根，脊膜肿胀、充血、水肿和粘连，蛛网膜下腔完全闭塞。
[临床表现]
典型结脑起病多较缓慢。根据临床表现，病程大致可分为3期。
1．早期(前驱期) 约1—2周，主要症状为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、烦躁、易怒等。可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛，多轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡，或发育迟滞等。
2．中期(脑膜刺激期) 约1～2周，因颅内压增高致剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥等。出现明显脑膜刺激征，颈项强直，凯尔尼格征(Kem进征)、布鲁津斯基征(Brudzinski征)阳性。幼婴则表现为前囟膨隆、颅缝裂开。此期可出现颅神经障碍，最常见者为面神经瘫痪，其次为动眼神经和外展神经瘫痪。部分患儿出现脑炎体征，如定向障碍、运动障碍或语言障碍。眼底检查可见视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。
3．晚期(昏迷期) 约1—3周，以上症状逐渐加重，由意识朦胧，半昏迷继而昏迷。阵挛性或强直性惊厥频繁发作。患儿极度消瘦，呈舟状腹。常出现水、盐代谢紊乱。最终因颅内压急剧增高导致脑疝致使呼吸及心血管运动中枢麻痹而死亡。
不典型结脑表现为：①婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为主诉；②早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍；③早期出现脑血管损害者，可表现为肢体瘫痪；④合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现；⑤当颅外结核病变极端严重时，可将脑膜炎表现掩盖而不易识别；⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。
根据小儿结脑的病理变化、病情轻重及临床表现，可分为以下4型：
1，浆液型 其特点为浆液渗出物仅局限于脑底，脑膜刺激征及颅神经障碍不明显，脑脊液变化轻微。常在粟粒型结核病常规检查脑脊液时发现。多见于疾病早期，病情较轻。
2，脑底脑膜炎型 为最常见的一型。浆液纤维蛋白性渗出物较弥漫，炎性病变主要位于脑底。其临床特征有明显脑膜刺激征，颅高压及颅神经障碍突出，但没有脑局灶性症状。脑脊液呈现典型结脑改变。多见于疾病中期，病情较重。
3．脑膜脑炎型 脑膜和脑实质均受累。脑血管变化明显，可出现脑局灶性症状，如肢体瘫痪或偏瘫，语言障碍，甚至失语，手足徐动或震颤，颅高压或脑积水症状显著。脑脊液改变较轻，恢复较快，与临床表现不平行。此型病程长，迁延不愈或恶化、复发，预后差。
4，脊髓型 炎症蔓延至脊髓膜或脊髓，除脑及脑膜症状明显外，尚出现脊髓和神经根障碍，如截瘫、感觉障碍、括约肌功能障碍等。因脑脊液通路梗阻，脑脊液可呈黄色，有明显蛋白细胞分离现象。此型病程长，多见于年长儿，临床恢复慢，常遗留截瘫后遗症。
[诊断]
早期诊断主要依靠详细的病史询问，周密的临床观察及对本病高度的警惕性，综合资料全面分析，最可靠的诊断依据是脑脊液中查见结核杆菌。
1．病史 ①结核接触史，大多数结脑患儿有结核接触史，特别是家庭内开放性肺结核患者接触史，对小婴儿的诊断尤有意义；②卡介苗接种史，约大多数患儿未接种过卡介苗；③既往结核病史，尤其是1年内发现结核病又未经治疗者，对诊断颇有帮助；④近期急性传染病史，如麻疹、百日咳等常为结核病恶化的诱因。
2．临床表现 凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、不明原因的呕吐、嗜睡或烦躁不安相交替及顽固性便秘时，即应考虑本病的可能。眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助。
3．脑脊液检查 对本病的诊断极为重要
常规检查：脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色，静置12~24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，取之涂片作抗酸染色，结核杆菌检出率较高。白细胞数多为50×106/L一500×106／L，分类以淋巴细胞为主，但急性进展期，脑膜新病灶或结核瘤破溃时，白细胞数可>1000×106／L，其中1／3病例分类以中性粒细胞为主。糖和氯化物均降低为结脑的典型改变。蛋白量增高，一般多为1．0～3．0g／L，椎管阻塞时可高达40~50g／L。对脑脊液改变不典型者，需重复化验，动态观察变化。脑脊液(5—10m1)沉淀物涂片抗酸染色镜检阳性率可达30％。
4．其它检查
(1)结核菌抗原检测：以ELISA双抗夹心法检测脑脊液结核菌抗原，是敏感、快速诊断结脑的辅助方法。
(2)抗结核抗体测定：以ELISA法检测结脑患儿脑脊液PPD—IgM抗体和PPD—IgG抗体，其水平常高于血清中的水平。PPD—IgM抗体于病后2—4天开始出现，2周达高峰，至8周时基本降至正常，为早期诊断依据之一；而PPD—IgG抗体于病后2周起逐渐上升，至6周达高峰，约在12周时降至正常。
(3)腺苷脱氨酶(adenosinedeaminase，ADA)活性测定：ADA主要存在于T细胞中，有63％一100％结脑患者脑脊液ADA增高(>9rt／L)，ADA在结脑发病1个月内明显增高，治疗3个月后明显降低，为一简单可靠的早期诊断方法。
(4)结核菌素试验：阳性对诊断有帮助，但高达50％的患儿可呈阴性反应。
(5)脑脊液结核菌培养：是诊断结脑可靠的依据。
(6)聚合酶链反应(PCR)：应用PCR技术在结脑患儿脑脊液中扩增出结核菌所特有的DNA片段，能使脑脊液中极微量结核菌体DNA被准确地检测，其灵敏度和特异性超过目前使用的各种实验手段。
5．X线检查、CT扫描或磁共振(MRl) 约85％结核性脑膜炎患儿的胸片有结核病改变，其中90％为活动性病变，呈粟粒型肺结核者占48％。胸片证明有血行播散性结核病对确诊结脑很有意义。脑CT在疾病早期可正常，随着病情进展可出现基底节阴影增强，脑池密度增高、模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或早期局灶性梗塞症。
[鉴别诊断]
1．化脓性脑膜炎(以下简称化脑) 婴儿急性起病者，易误诊为化脑；而治疗不彻底的化脑脑脊液细胞数不甚高时，又易误诊为结脑，应予鉴别。重要鉴别点是脑脊液检查：化脑脑脊液外观混浊，细胞数多>1000×106／L，分类以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到致病菌，鉴别一般不难，但治疗不彻底的化脑脑脊液改变不典型，单凭脑脊液检查有时难与结脑鉴别，应结合病史、临床表现及其它检查综合分析。
2．病毒性脑膜炎 起病较急，早期脑膜刺激征较明显，脑脊液五色透明，白细胞50×106/IL～200×106／L，分类以淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过1．0g／L，糖和氯化物含量正常。
3．隐球菌脑膜炎 起病较结脑更缓慢，病程更长，多有长期使用广谱抗生素及(或)免疫抑制剂史。病初多无明显发热。颅高压症状显著，头痛剧烈，与脑膜炎其它表现不平行。视力障碍及视神经乳头水肿较常见，症状有时可自行缓解。脑脊液呈蛋白细胞分离，糖显著降低，脑脊液墨汁涂片可找到厚荚膜圆形发亮的菌体，结核菌素试验阴性。
4．脑肿瘤 尤其是婴幼儿较常见的髓母细胞瘤可经蛛网膜下腔播散转移，易发生颅神经障碍、脑膜刺激征及脑脊液改变，易误诊为结脑。但脑肿瘤一般无发热史，少见抽搐、昏迷，颅高压症状与脑膜刺激征不相平行，脑脊液改变较轻微，结核菌素试验阴性，脑部CT扫描或磁共振(MRl)有助于诊断。
[并发症及后遗症]
最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍。其中前3种是导致结脑死亡的常见原因。严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等。晚期结脑发生后遗症者约占2／3，而早期结脑后遗症甚少。
[治疗]
应抓住抗结核治疗和降低颅高压两个重点环节。
1．一般疗法 应卧床休息，细心护理，对昏迷患者可予鼻饲或胃肠外营养，以保证足够
热量，应经常变换体位，以防止褥疮和坠积性肺炎。做好眼睛、口腔、皮肤的清洁护理。
2，抗结核治疗 联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物，分阶段治疗。
(1)强化治疗阶段：联合使用INH、RFP、PZA及SM。疗程3～4个月，其中INH每日15-25mg／kg，RFP每日10—15mg／kg(<450mg／d)，PZA每日20—30mg／kg(<750mg／d)，SM每日15～20mg／kg(<750mg／d)。开始治疗的1～2周，将INH全日量的一半加入10％葡萄糖中静脉滴注，余量口服，待病情好转后改为全日量口服。
(2)巩固治疗阶段：继用INH，RFP或EMB。RFP或EMB 9～12个月。抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月。早期患者可采用9个月短程治疗方案(3HRZS／6HR)有效。
3．降低颅高压 由于室管膜炎症的刺激，脑脊液分泌增多，压力增高；加之脑底大量炎性渗出物及肉芽充填后，使脑脊液循环通路受阻而产生各种类型脑积水。最早于10天即可出现，故应及时控制颅内压，措施如下：
(1)脱水剂：常用20％甘露醇，一般剂量每次0．5～1．0g／kg，于30分钟内快速静脉注入。4～6小时一次，脑疝时可加大剂量至每次2g／kg。2～3日后逐渐减量，7—10日停用。其作用机制为使脑脊液渗入静脉而降低颅内压。
(2)利尿剂：乙酰唑胺(diamox)一般于停用甘露醇前1～2天加用该药，每日20～40mg／kg(<0．75g／d)口服，根据颅内压情况，可服用1—3个月或更长，每日服或间歇服(服4日，停3日)。该药系碳酸酐酶抑制剂，可减少脑脊液的产生而降低颅内压。
(3)侧脑室穿刺引流：适用于急性脑积水而其它降颅压措施无效或疑有脑疝形成时。引流量根据脑积水严重程度而定，一般每日50～200ml，持续引流时间为1～3周。有室管膜炎时可予侧脑室内注药。特别注意防止继发感染。
(4)腰穿减压及鞘内注药：适应证为：①颅内压较高，应用激素及甘露醇效果不明显，但不急需作侧脑室引流或没有作侧脑室引流的条件者；②脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者；③脑脊液蛋白量>3．0g／L以上。方法为：根据颅内压情况，适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压；3岁以上每次注入INH20～50mg及地塞米松2mg，3岁以下剂量减半，开始为每日1次，1周后酌情改为隔日1次、1周2次及1周1次。2～4周为1疗程。
(5)分流手术：若由于脑底脑膜粘连梗阻发生梗阻性脑积水时，经侧脑室引流等难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常，为彻底解决颅高压问题，可考虑作侧脑室小脑延髓池分流术。
4．糖皮质激素 能抑制炎症渗出从而降低颅内压，可减轻中毒症状及脑膜刺激症状，有利于脑脊液循环，并可减少粘连，从而减轻或防止脑积水的发生。是抗结核药物有效的辅助疗法，早期使用效果好。一般使用泼尼松，每日1～2mg／kg(<45mg／d)，1个月后逐渐减量，疗程8～12周。
5．对症治疗
(1)惊厥的处理：见第16章。
(2)水、电解质紊乱的处理：①稀释性低钠血症：由于丘脑下部视上核和室旁核受结核炎症渗出物刺激，使垂体分泌抗利尿激素增多，导致远端肾小管回吸收水增加，造成稀释性低钠血症。如水潴留过多，可致水中毒，出现尿少、头痛、频繁呕吐、反复惊厥甚至昏迷。治疗宜用3％氯化钠液静滴，每次6—12ml／kg，可提高血钠5～l0mmol／L，同时控制入水量。②脑性失盐综合征：结脑患儿可因间脑或中脑发生损害，调节醛固酮的中枢失灵，使醛固酮分泌减少；或因促尿钠排泄激素过多，大量Na’由肾排出，同时带出大量水分，造成脑性失盐综合征。应检测血钠、尿钠，以便及时发现，可用2：1等张含钠液补充部分失去的体液后，酌情补以3％氯化钠液以提高血钠浓度。③低钾血症：宜用含0．2％氯化钾的等张溶液静滴，或口服补钾。
6．随访观察 复发病例全部发生在停药后4年内，绝大多数在2～3年内。停药后随访观察至少3～5年，凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，方可认为治愈。
[预后]
与下列因素有关：①治疗早晚：治疗愈晚病死率愈高，早期病例无死亡，中期病死率为3．3％，晚期病死率高达24．9％；②年龄：年龄愈小，脑膜炎症发展愈快，愈严重，病死率愈高；③病期和病型：早期、浆液型预后好，晚期、脑膜脑炎型预后差；④结核杆菌耐药性：原发耐药菌株已成为影响结脑预后的重要因素；⑤治疗方法：剂量不足或方法不当时可使病程迁延，易出现并发症。
五、潜伏结核感染
由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性除外卡介苗接种后反应，X线胸片或临床无活动性结核病证据者，称潜伏结核感染(1atenttuberculosisinfection)。
[诊断要点]
1．病史 多有结核病接触史。
2．临床表现 有或无结核中毒症状，体查可无阳性发现。
3．胸部X线检查正常
4．结核菌素试验阳性。
5。应注意与慢性扁桃体炎、反复上呼吸道感染、泌尿道感染及风湿热相鉴别。
[治疗]
下列情况按预防性抗结核感染治疗：①接种过卡介苗，但结核菌素试验最近2年内硬结直径增大≥l0mm者可认定为自然感染；②结核菌素试验反应新近由阴性转为阳性的自然感染者；③结核菌素试验呈强阳性反应的婴幼儿和少年；④结核菌素试验阳性并有早期结核中毒症状者；⑤结核菌素试验阳性而同时因其他疾病需用糖皮质激素或其它免疫抑制剂者；⑥结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿；⑦结核菌素试验阳性的艾滋病毒感染者及艾滋病患儿
第四节 深部真菌病
深部真菌病(deepmycosis)是指致病真菌不仅侵犯皮肤、黏膜而且侵犯深部组织和内脏所致的疾病。真菌广泛分布于自然界，某些真菌可以感染人体而致病。致病真菌分为两大类：发病原菌：如组织胞浆菌、球孢子菌、新型隐球菌、芽生菌等；②条件致病菌：如念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。深部真菌病常为继发感染，多在糖尿病、血液病、恶性肿瘤、大面积烧伤、严重营养不良或其他慢性消耗性疾病的基础上发病；或长期应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂，使机体内菌群失调或抑制了机体的免疫反应而诱发。近年来，由于抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用，深部真菌病发病率有明显上升趋势，巳引起医学界高度重视。深部真菌病的临床表现无特殊性，与某些疾病症状相似，容易误诊，因此在上述疾病基础上并发感染，经积极治疗无显著疗效者，应警惕深部真菌病的可能。
一、念珠菌病
念珠菌病(candidiasis)是由数种念珠菌引起的疾病。本病多见于儿童，有的自婴儿发病后，长期潜伏至成人时再发病。最常引起人类疾病的念珠菌是白色念珠菌，以其为代表叙述如下。
〔病因和发病机制〕
白色念珠菌(candidaalbicans)是一种假丝酵母菌，菌体呈圆形或椭圆形，主要以出芽方式繁殖，产生芽生孢子和假菌丝，易在酸性环境中繁殖，革兰染色阳性。白色念珠菌属于条件致病菌，通常存在于正常人皮肤、口腔、上呼吸道、肠道及阴道等处，健康小儿带菌率达5％～30％。正常情况下小儿不致病，当机体抵抗力降低时可致病，称内源性感染，原发灶常在口腔，感染自口、咽部向下蔓延而引起食管、胃和肠病变。外源性感染是由接触引起，可有(或无)诱发因素。深入组织的真菌可产生菌丝，当机体抵抗力降低时菌丝进一步穿透弥散，导致血行播散。幼婴、慢性腹泻、营养不良、白细胞减少、T细胞功能异常者和久用广谱抗生素、皮质醇类或免疫抑制剂者，其免疫功能低下，易感染念珠菌病。
[病理]
根据念珠菌侵犯不同器官和不同的发病阶段，病理改变是不同的。粘膜病变以其坏死组织、纤维素及大量菌丝和芽孢形成假膜，假膜脱落后形成灶性糜烂和出血性溃疡；内脏病变多呈肉芽肿改变；急性播散型病灶显示灰白色的微小脓肿。病灶内可找到孢子及假菌丝，外围有中性粒细胞及组织细胞浸润。血管受累呈急、慢性血管炎改变，易破裂出血，亦可见微血管内血栓形成。严重免疫抑制者炎症反应较轻，仅见念珠菌及坏死组织形成的脓肿。
[临床表现]
本病分为皮肤粘膜型和内脏型，可呈急性、亚急性或慢性。
1，皮肤粘膜型 好发于新生儿和小婴儿，尤其是肥胖多汗者。在新生儿期肛周、臀部、外阴及腹股沟等尿布包裹区最易受损，其次为腋窝、颈前及下颌。以擦伤(intertrigo)最常见，皮肤皱褶处可见皮肤潮红、糜烂，边界清楚，上有灰白色脱屑，周围见散在的红色丘疹、小水泡或脓疱。镜检见菌丝和芽孢，培养为白色念珠菌。如患者有免疫缺陷，皮肤可呈肉芽肿改变。播散型可见全身性粟粒疹。
粘膜受损以鹅口疮(thrush)最多见，在颊、齿龈、上下颚粘膜表面出现白色乳凝块样物，不易擦去，强行剥削后可见鲜红色糜烂面，可有溢血。免疫功能低下时，粘膜病变由舌、颊粘膜蔓延至咽喉、气管和食道。因此，鹅口疮可以是消化道、呼吸道念珠菌病的局部表现，也可以是播散型念珠菌病的早期征象。
2．内脏型
(1)消化道念珠菌病(gastrointestinalcandidiasis)：最常见为念珠菌肠炎(candidaenteritis)，常伴低热，发生在腹泻病基础上，大便为稀便、水样便或豆腐渣样便，多泡沫，有发酵气味，每日3～10余次不等。严重者形成肠粘膜溃疡而出现便血。
念珠菌食管炎的主要症状为恶心、呕吐、拒食、吞咽困难、流涎。年长儿诉胸骨下疼痛、 烧灼感和吞咽痛。X线检查见食道狭窄，蠕动改变。食道镜检可见白色厚膜。
(2)呼吸道念珠菌病(respiratorycandidiasis)：以念珠菌性肺炎(candidapneumonia)多见，由于呼吸道柱状上皮细胞具有对真菌侵袭的自然抵抗力，原发念珠菌性肺炎罕见，大多继发于婴幼儿细菌性肺炎、肺结核及血液病，亦可从口腔直接蔓延或经血行播散。起病缓慢，临床表现支气管肺炎的症状体征，常咳出无色胶冻样痰，有时带血丝，可闻及中小湿哕音，当病灶融合时可出现相应肺实变体征。X线表现与支气管肺炎相似。抗生素治疗无效，病程迁延。
(3)泌尿道念珠菌病(urinarytractcandidiasis)：全身性念珠菌病患者常见肾内病灶，多为白色念珠菌经血行播散所致，肾皮质和髓质均可见小脓肿。轻者临床症状不明显，重者出现尿频、尿急、尿痛及肾功能改变。
(4)播散性念珠菌病综合征和念珠菌菌血症(syndrome of disseminated candidiasis and candidemia)：主要表现为长期发热，在原发病(白血病、恶性肿瘤等)的基础上体温增高，症状加重，全身状况恶化。念珠菌播散时往往侵犯多个器官，常见心肌炎、心内膜炎、心包炎、肾小脓肿、脑膜炎、骨髓炎、眼炎和肺炎等。念珠菌心内膜炎的赘生物较大且易发生栓塞；亦可经血行播散引起脑膜炎、脑脓肿，病死率高。念珠菌脑膜炎患儿脑膜刺激征阳性，但视神经乳头水肿和颅内压升高可不明显，脑脊液中淋巴细胞增多，蛋白增高，糖降低，易发现念珠茵。
[诊断]
1．真菌检查 因念珠菌是常驻菌，从皮肤、粘膜、痰、粪中等标本中查到孢子不能肯定其为致病菌，必须在镜下见到出芽的酵母菌与假菌丝，结合临床表现才能确定念珠菌病的诊断。①病灶组织或伪膜、渗液等标本镜检，可见厚膜孢子及假菌丝，多次镜检阳性有诊断意义。②标本真菌培养1周内出现乳白色光滑菌落，菌落数大于50％，有诊断意义。
2．血清学试验 抗体滴度升高，其中抗体凝集试验和沉淀反应比补体结合试验更有价值。
3．病理诊断 病理组织中发现真菌和相应病理改变即可确诊。
4．眼底检查 念珠菌菌血症患者视网膜和脉络膜上可见白色云雾状或棉球样病灶。
二、隐球菌
隐球菌病(cryptococcosis)是一种侵袭性真菌疾病，由单相荚膜酵母菌引起。新型隐球菌(cryptococcus neoformans)是人类主要的致病菌，主要侵袭中枢神经系统，亦可播散至肺部、皮肤、粘膜、骨骼、关节和其他内脏，呈急性或慢性病程，各年龄均可发病。
[病因和发病机制]
新型隐球菌属酵母菌，在脑脊液、痰液或病灶组织中呈圆形或半圆形，直径约5～20μm，
四周包围肥厚的胶质样夹膜。该菌以芽生方式繁殖，不生成假菌丝，芽生孢子成熟后脱落成独
立个体。新型隐球菌广泛分布于自然界，存在土壤、干鸽粪、水果、蔬菜、正常人皮肤和粪便
中。在干燥鸽粪中可以生存达数年之久，是人的主要传染源。一般认为该菌可经呼吸道或皮肤粘膜破损处侵人人体，血行播散至脑、骨骼和皮肤。有80％病例中枢神经系统受损，可能隐球菌从鼻腔沿嗅神经及淋巴管传至脑膜所致。正常人血清中存在可溶性抗隐球菌因子，而脑脊液中缺乏，故利于隐球菌生长繁殖。
本病常继发于白血病、淋巴瘤、组织细胞增生症X、胰岛素依赖型糖尿病、免疫缺陷病和
接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的患者，部分原发患者可无明显诱因。近年随艾滋病发病率的迅速增高，本病的发生率也相应增高。
[病理]
基本病理变化有两种：早期为弥漫性浸润渗出性改变，晚期为肉芽肿形成。在早期病灶组织中有大量的新型隐球菌集聚，因菌体周围包绕胶样荚膜，使菌体与组织没有直接接触，故组织炎症反应不明显。肉芽肿的形成常在感染数月后，可见巨细胞、巨噬细胞及成纤维细胞的增生、淋巴细胞和浆细胞浸润，偶见坏死灶及小空洞形成。脑组织较其他组织更易形成小空洞，脑膜增厚，有肉芽肿形成，以基底节及皮层的灰质受累最严重。肺部病变可见少量淋巴细胞浸润、肉芽肿形成、广泛纤维化。
〔临床表现]
1．隐球菌脑膜炎(cryptococcalmeningitis) 是真菌性脑膜炎中最常见的类型。起病缓慢，不同程度发热、阵发性头痛并逐渐加重、恶心、呕吐、晕眩。数周或数月后可出现颅内压增高症状及颅神经受累的表现，常伴有眼底渗出和视网膜渗出性改变。有时出现精神症状：抑郁、淡漠、易激动。晚期可出现偏瘫、共济失调、抽搐、昏迷等。临床表现颇似结核性脑膜炎，但有间歇性自然缓解。如隐球菌肉芽肿局限于脑某一部位，临床表现与脑脓肿或脑肿瘤相似。
2．肺隐球菌病(pulmonarycryptococcosis) 常与中枢神经系统感染并存，亦可单独发生。起病缓慢，常无明显症状而被忽略。如出现症状，则与肺结核不易区分，如低热、乏力、轻咳、盗汗、体重减轻等，多趋白愈。少数患儿呈急性肺炎的表现，如病灶延及胸膜，可有胸痛和胸膜渗出。X线片可显示单侧或双侧块状病变，亦可为广泛性浸润、支气管周围浸润或栗粒状病变，但不侵犯肺门或纵隔淋巴结。肺部感染一般预后良好。
3．皮肤黏膜隐球菌病(mucocutaneouscryptococcos~s) 皮肤粘膜隐球菌病很少单独发生，常为全身性隐球菌病的局部表现，可能由脑膜、肺部或其它病灶播散所致。皮肤隐球菌病主要表现为痤疮样皮疹、丘疹、硬结、肉芽肿等，中央可见坏死，形成溃疡、瘘管等。粘膜损害见于口腔、鼻咽部，表现为结节、溃疡和肉芽肿样，表面覆盖粘性渗出性薄膜。
[诊断]
1，病原体检查 ①墨汁染色法：是迅速、简便、可靠的方法，根据受损部位不同取所需检查的新鲜标本，如脑脊液、痰液、病灶组织或渗液等，置于玻片上，加墨汁1滴，覆以盖玻片在显微镜暗视野下找隐球菌，可见圆形菌体，外周有一圈透明的肥厚荚膜，内有反光孢子但无菌丝。反复多次查找阳性率高。脑脊液应离心后取沉淀涂片。②真菌培养：取标本少许置于沙氏培养基中，在室温或37C；培养3—4天可见菌落长出。
2．血清学检查 由于病人血清中可测到的抗体不多，因此检测抗体阳性率不高，特异性不强，仅作辅导诊断。通常检测新型隐球菌荚膜多醣体抗原，以乳胶凝集试验(1atexagglutination test)灵敏而特异，且有估计预后和疗效的作用。
三、曲霉菌病
曲霉菌病(asper8i11。sis)是由致病曲霉菌(aspe晦llus)所引起的疾病。致病菌主要经呼吸道吸入侵犯肺部，也可侵犯皮肤、粘膜。严重者可发生败血症，使其他组织和系统受累。近年来证明一些曲霉菌可致癌。
[病因和发病机理]
曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌。引起人类疾病常见的有烟曲霉菌(aspergillus fumigatus)和黄曲霉菌(aspergi1lus flavus)。
曲霉菌广布自然界，存在土壤、空气、植物、野生或家禽动物及飞鸟的皮毛，也常见于农田、马棚、牛栏、谷仓等处。可寄生于正常人的皮肤和上呼吸道，为条件致病菌。一般正常人对曲霉菌有一定的抵抗力，不引起疾病。曲霉菌病大多为继发性，当机体抵抗力降低时，病原菌可经皮肤黏膜损伤处或吸人呼吸道，进而进入血液循环到其他组织或器官而致病。过敏体质者吸人曲霉菌孢子可触发IgE介导的变态反应而支气管痉挛。
[病理]
曲霉菌最常侵犯支气管和肺，亦可侵犯鼻窦、外耳道、眼和皮肤，或经血行播散至全身各器官。病变早期为弥漫性浸润渗出性改变；晚期为坏死、化脓和肉芽肿形成。病灶内可找到大量菌丝。菌丝穿透血管可引起血管炎、血管周围炎、血栓形成等，血栓形成又使组织缺血、坏死。
[临床表现]
1．肺曲霉菌病(pulmonary aspergillosis) 最常见，多发生在慢性肺部疾病基础上。临床表现分两型：①曲霉菌性支气管—肺炎(aspe嘻11usbronchopnelmlon诅)，大量曲霉孢子被吸入后引起急性支气管炎，若菌丝侵袭肺组织，则引起广泛的浸润性肺炎或局限性肉芽肿，也可引起坏死、化脓，形成多发性小脓肿。急性起病者高热或不规则发热、咳嗽、气促、咯绿色脓痰；慢性者见反复咳嗽、咯血等类似肺结核症状。肺部体征不明显或闻及粗湿哕音。X线检查见肺纹理增多，肺部可见弥漫性斑片状模糊阴影、团块状阴影。②球型肺曲霉菌病(aspergilloma，fumgusball)，常在支气管扩张、肺结核等慢性肺疾患基础上发生，菌丝体在肺内空腔中繁殖、聚集并与纤维蛋白和黏膜细胞形成球形肿物，不侵犯其他肺组织。多数患者无症状或表现原发病症状，或出现发热、咳嗽、气急、咯粘液脓痰，其中含绿色颗粒。由于菌球周围有丰富的血管网，可反复咯血。肺部X线检查可见圆形曲霉球悬在空洞内，形成一个新月体透亮区，有重要诊断价值。
2．变态反应性曲霉菌病(a11egic asperigillosis) 过敏体质者吸人大量含有曲霉孢子的尘埃，引起过敏性鼻炎、支气管哮喘、支气管炎或变应性肺曲霉菌病。吸人后数小时出现喘息、咳嗽和咳痰，可伴发热。大多数患者3～4天缓解，如再吸人又复发上述症状。痰中可检出大量嗜酸性粒细胞和菌丝，培养见烟熏色曲霉菌生长。血嗜酸性粒细胞增多(>1．0×109/IL)，血清IgE>1000ng／ml。
3．全身性曲霉菌病(disseminated aspergillosis) 多见于原发性或继发性免疫缺陷者。曲霉菌多由肺部病灶进入血循环，播散至全身多个脏器。白血病、恶性淋巴瘤、肿瘤、慢性肺部疾患、长期使用抗生素和皮质激素等，是发生本病的诱因。其临床表现随所侵犯的脏器而异，临床上以发热、全身中毒症状和栓塞最常见。累及心内膜、心肌或心包，引起化脓、坏死和肉芽肿。中枢神经系统受累引起脑膜炎和脑脓肿。消化系统以肝受累多见。
[诊断]
1．病原体检查 取自患处的标本作直接涂片或培养，涂片可见菌丝或曲霉菌孢子，培养见曲霉菌生长。曲霉菌是实验室常见的污染菌，必须反复涂片或培养，多次阳性且为同一菌种才有诊断价值。
2，病理组织检查 取受损组织或淋巴结活检，可根据真菌形态确诊。尤其对播散性曲霉菌病，可及时作出诊断。
四、组织胞浆菌病
组织胞浆菌病(histoplasmosis)是由荚膜组织胞浆菌(histoplasmacapsulatum)引起的一种传染性很强的真菌病，以侵犯网状内皮系统或肺部为主，可累及全身各脏器。其变型菌杜氏组织胞浆菌(histoplasmaduboisii)引起者，以累及皮肤或骨骼为主，不侵犯肺部。本病半数患者为儿童，以6个月至2岁发病率最高，且多为播散型。
[病因和发病机制]
荚膜组织胞浆菌是一种双相真菌，在自然界它以菌丝形态存在，在人体组织由以酵母菌形态出现，以出芽方式繁殖。本菌存在于被蝙蝠、鸡粪等污染的土壤中，在污染严重的地区可见组织胞浆菌病的区域性爆发和流行。人类感染主要途径是经呼吸道吸人小分生孢子，分生孢子芽增殖成酵母菌，引起肺部感染，经血源播散到单核巨噬细胞系统。细胞介导的免疫使病变局限，形成肉芽肿，不治自愈，临床上无症状。免疫功能低下者的肺部病灶可经淋巴和血液将组织浆菌病播散到全身各脏器，引起广泛病变。目前认为，Ⅱ型和Ⅳ型变态反应参与了肺组织胞浆菌病的发病。
[病理]
典型的病理变化是由于单核—巨噬细胞系统的组织细胞和吞噬细胞吞噬组织胞浆菌以后，在肺、肝、脾、肾上腺和其他组织器官形成上皮样或组织细胞样肉芽肿、结核样结节、干酪样坏死及钙化，部分形成空洞，很少化脓。播散型除软骨和骨皮质外，身体任何部位均可被侵犯。由于组织细胞明显浸润和增生，常破坏受累器官的正常结构，50％患者发生肾上腺皮质坏死。
〔临床表现]
一般分为3型：
1，急性肺组织胞浆菌病(acutepulmonaryhistoplasmosis) 起病急，发热、寒颤、咳嗽、胸痛、呼吸困难，肺部可闻湿罗音，肝脾肿大，胸部X线检查可见弥漫性与多个浸润区，愈后再检查可见多个大小分布一致的钙化点，为本病特征。
2，慢性肺组织胞浆菌病(chronic pulmonary histoplasmosis) 可由肺部原发病灶蔓延而致，亦可为二重感染。病程长，肺部呈进行性、退化性病变。任何年龄均可发病，2岁以下婴幼儿最多见，病死率高。临床表现很似肺结核，发热、咳嗽、盗汗、乏力、体重下降。胸部X线检查见肺实变，以单或双侧上肺多见，部分患者肺尖形成空洞。病情进行性加重，最终导致肺纤维化和肺功能减退。
3．播散性组织胞浆菌病(disseminatedhistoplasmosis) 多数患者免疫功能低下，1／3发生于婴幼儿。起病急缓不一，全身症状明显，发热、寒战、咳嗽、呼吸困难、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、便血、肝脾及淋巴结肿大、低色素性贫血、白细胞减少、血小板减少。婴幼儿患者很似严重的粟粒性结核表现。部分儿童伴有皮肤粘膜损害。
[诊断]
1．病原体检查 痰、尿、血、骨髓和分泌物涂片或培养分离出组织胞浆菌，或病理切片发现酵母型真菌即可确诊。播散型患者周围血涂片Wright—Giemsa染色在中性粒细胞和单核细胞内、外见典型芽状的酵母型组织胞浆菌。
2．组织胞浆菌素皮肤试验 皮试后48～72小时看结果，以红肿硬结≥5mm为阳性。阳性提示过去或现在有感染。
3．组织胞浆菌抗体检测 ①补体结合试验检测抗体敏感性高、特异性强，抗体滴度≥1：8或近期升高4倍以上为阳性。②酶联免疫吸附试验：简便易行，滴度≥1：16为阳性。免疫功能低下者可呈假阴性。
4．组织胞浆菌抗原检测 从血清、尿液、脑脊液中可检出抗原，阳性示活动性感染。对免疫缺陷的患者更具诊断意义。
[鉴别诊断]
儿童患者的临床表现颇似血液病或肺结核等，须加鉴别。
五、深部真菌病的治疗
(一)一般治疗
1．积极治疗原发病，去除病因。
2．严格掌握抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的用药指征，尽可能少用或不用这些药物。
3．加强护理和支持疗法，补充维生素和微量元素。
(二)抗真菌治疗
1．制霉菌素(nystatin)
(1)局部用药：可制成油剂、霜剂、粉剂、溶液等，浓度为含制霉菌素10万U／g或/ml基质，依患者具体情况选用一种剂型局部涂擦，每日2～4次。
(2)口服：肠道念珠菌病可给予制霉菌素口服，新生儿每日20～40万U，2岁以下每日40～80万U，2岁以上每日100—200万U，分3—4次饭前服用，疗程7～10日。口服不易吸收，全部由粪便排出。不良反应有恶心、呕吐、轻泻。
(3)雾化吸人：适用于呼吸系统念珠菌病，制霉菌素5万U溶于2m10．9％氯化钠溶液中雾化吸人。
2．二性霉素B(amphotericinB) 为多烯类抗生素，与真菌胞膜上的固醇类结合，改变膜的通透性，使菌体破坏，起杀菌作用。是目前治疗隐球菌病、组织胞浆菌病和全身念珠菌病的首选药物，对曲霉菌病效果较差。
(1)静脉滴注：开始宜用小量，每日0．1mg／kg，如无不良反应，渐增至每日1～1.5mg／kg，疗程1～3个月。静注时用5％葡萄糖液稀释，浓度不超过0．05～0．1mg／ml，缓慢静脉滴注，每剂不少于6小时滴完。浓度过高易引起静脉炎，滴速过快可发生抽搐、心律失常、血压骤降，甚至心跳停搏。
(2)椎管内注射或脑室内注射：限于治疗隐球菌性脑膜炎的病情严重或静脉滴注失败的病例。儿童鞘内注射，首次0．01mg，用蒸馏水(不用0．9％氯化钠溶液)稀释，浓度不超过0.25 mg／ml(偏稀为宜)或将药物与腰穿时引流出的脑脊液3～5m!混合后一并缓慢注入。以后每日一次，剂量渐增，约1周内增至每次0．1mg，以后每隔1～3日增加0．1mg，直至每次0.5mg为止，不超过0．7mg。疗程一般约30次，如有副作用可减量或暂停用药。脑脊液内药物过多可引起珠网膜炎而脑脊液细胞增多、暂时性神经根炎、感觉消失、尿潴留，甚至瘫痪、抽搐。如及早停药，大多能缓解。
(3)二性霉素的副作用：恶心、呕吐、腹痛、发热、寒战、头痛、头晕、贫血、血小板减少、血栓性静脉炎等，对肝、肾、造血系统有一定毒性。为减轻副作用，可于治疗前半小时及治疗后3小时给阿司匹林，严重者可用静脉滴注氢化可地松或地塞米松。用药期间，应每隔3—7天检查血、尿常规及肝、肾功能，血清肌酐>2．5mg／dl时用药应减量。尿素氮>40mg／d应停药，停药2～5周恢复正常，再从小剂量开始给药。注射部位易发生血栓性静脉炎，最初输液部位宜先从四肢远端小静脉开始。
3．5—氟胞嘧啶(5—fluorocytosine) 是一种口服系统性抗真菌化学药物，对隐球菌和白色念珠菌有良好抑制作用。可与二性霉素B合用，治疗全身性隐球菌病，剂量为每日50～150mg／kg，分4次口服，疗程4—6周。婴儿剂量酌减。口服吸收良好，血清浓度高，脑脊液浓度可达血清的64～88％。容易产生耐药性，副作用有恶心、呕吐、皮疹、中性粒细胞和血小板减少，肝肾损伤。与二性霉素B合用时可减少耐药性、药量可稍减，毒性反应可减轻，可缩短疗程。
4．克霉唑(clotrimazole) 为广谱抗真菌药，1～5％软膏皮肤外用。口服易吸收，剂量每日20-60mg／kg，分3次口服。全身性深部真菌感染可与二性霉菌B联合使用。副作用有胃肠症状、兴奋失眠、荨麻疹、白细胞减少、ALT升高等。
5．酮康唑(Ketoconazole) 合成的口服咪唑类抗真菌药，系咪唑类衍生物。通过抑制麦角甾醇的合成，改变真菌细胞的通透性，导致真菌死亡。抗菌谱广，口服体内吸收良好，毒性反应低，对念珠菌病、曲霉菌病、组织胞浆菌病等疗效均显著。开始剂量：体重30公斤以下者每日口服100mg；30公斤以上每日口服200—400mg；1—4岁者每日口服50mg；5～12岁，每日口服100mg。如小儿每日达400mg高剂量时，可有恶心、呕吐、一过性的低胆固醇血症和肝功能异常。
6．氟康唑(Fluconaz01) 双三唑类抗真菌药，作用机理和抗菌谱与酮康唑相似，体内抗真菌活性比酮康唑强，生物利用度高，口服吸收好，对念珠菌、新型隐球菌等有抑制作用，可在脑脊液中达到有效治疗浓度。>3岁每日3～6mg／kg，一次顿服或静滴。副作用有胃肠反应，皮疹，偶致肝功能异常。
第五节 寄生虫病
寄生虫病(parasiticdi~ase)是小儿时期最常见的多发病，对小儿危害大，重者可致生长发育障碍。人体寄生虫病对全球人类健康危害严重，广大发展中国家寄生虫病广泛流行；在经济发达的国家，寄生虫病也是公共卫生的重要问题。1988～1992年在我国首次寄生虫病流行病学调查显示：我国寄生虫平均感染率为62．5％，0～15岁儿童寄生虫感染率为55．3％—
73．3％，说明我国广大儿童的寄生虫病是一个不可忽视的重要问题。
一、蛔 虫 病
人蛔虫亦称似蛔线虫(ascarislmnbricoideslinnaeus)，简称蛔虫，成虫寄生于人体小肠，可引起蛔虫病(ascariasis)，幼虫能在人体内移行引起内脏移行症(viscerallarvamigrans)或眼幼虫移行症(ocularlarvamigrans)。
[病因和流行病学]
蛔虫是寄生人体肠道线虫中体型最大者，雌雄异体，形似蚯蚓，活虫略带粉红色或微黄色。成虫寄出于人体小肠，以肠内容物为食物，雌虫每天排卵可多达20万个，随粪便排出的蛔虫卵在适宜环境条件下5—10天发育成熟即具感染性。虫卵被吞食后，幼虫破卵而出穿人肠壁通过门静脉系统循环而进入肺腑，穿破肺组织进入肺泡腔，沿支气管向上移行到气管又重新被吞咽。幼虫进入小肠逐步发育成熟为成虫。在移行过程中幼虫也可随血流到达其他器官，—般不发育为成虫，但可造成器官损害。自人体感染到雌虫产卵约需60～75天，雌虫寿命为1—2年。
蛔虫病患者是主要的传染源，感染性虫卵污染食物或手经口吞人是主要的传染途径，虫卵亦可随飞扬的尘土被吸人咽下。由于雌虫产卵量极大和虫卵具有对恶劣环境条件的抵抗力而广泛流行，虫卵可在泥土中生存数月仍具感染力，在5～10℃可生存2年。
人蛔虫病是世界上流行最广的人类蠕虫病，据WHO估计全球有13亿患者，儿童特别是学龄前儿童感染率高。世界各地均有蛔虫病，气候温暖的国家感染者更多，北美洲共约患者400万左右，大部分是儿童。在温暖、潮湿和卫生条件差的地区感染较普遍。感染率农村高于城市，儿童高于成年人。蛔虫是国内感染率最高、分布最广的寄生虫，我国约有5．31亿人感染，平均感染率为46．99％，最高达71．12％。由于在全国学校贯彻肠道感染综合防治方案，近年来感染率逐渐下降。
[临床表现]
1．幼虫移行引起的症状 ①蛔虫卵移行至肺使细支气管上皮细胞脱落、肺部出血而造成肺蛔虫病，表现为咳嗽、胸闷、血丝痰、血嗜酸性细胞增多，肺部体征不明显，X线胸片可见肺部点状、片状或絮状阴影，病灶易变或很快消失，称为蛔幼性肺炎或蛔虫性嗜酸性细胞性肺炎，即Loeffler综合征。症状1～2周消失。②严重感染时，幼虫可侵入脑、肝、脾、肾、甲状腺和眼，引起相应的临床表现，如癫痫、肝大、腹痛等。
2．成虫引起的症状 成虫寄生于空肠，以肠腔内半消化食物为食。临床表现为食欲不振或多食易饥，异食癖；常腹痛，位于脐周，喜按揉，不剧烈；部分病人烦躁易惊或萎靡、磨牙；虫体的异种蛋白可引起荨麻疹等过敏症状。感染严重者可造成营养不良，影响生长发育。
3．并发症 蛔虫有钻孔的习性，在人体不适(发热、胃肠病变等)或大量食人辛辣食物和服用驱虫药物剂量不当等因素刺激下，蛔虫钻人开口于肠壁的各种管道，不仅可引起胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻，而且上窜阻塞气管、支气管造成窒息死亡，亦可能钻人阑尾或胰管引起炎症。(1)胆道蛔虫症：是最常见的并发症，占严重合并症的64％，包括胆道大出血、肝脓肿、胆结石、胆囊破裂、胆汁性腹膜炎、肠穿孔等。成虫堵塞胆道的病例多发生在感染严重的儿童。临床表现突起剧烈腹部绞痛、屈体弯腰、哭叫打滚、恶心呕吐，腹部检查无明显阳性体征或仅有右上腹压痛。部分患儿可发生胆道感染，出现发热、黄疸、外周血白细胞数增高。
(2)蛔虫性肠梗阻：大量感染成虫可因蛔虫团形成肠梗阻，或蛔虫毒素刺激肠壁引起痉挛所致。多见于10岁以下的儿童，又以2岁以下发病率最高。常为不完全性肠梗阻，起病急骤、脐周或右下腹阵发性剧痛、呕吐、腹胀、肠鸣亢进、可见肠型和蠕动波、可扪及条索状包块。
腹部X线检查可见肠充气和液平面。
(3)肠穿孔及腹膜炎：由于肠壁血循环障碍缺血、坏死而穿孔，发生腹膜炎，多继发于持续较久的蛔虫性肠梗阻或阑尾炎。表现为剧烈腹痛、明显的腹膜刺激症状，全身衰竭时可出现进行性腹胀。腹部X线检查见膈下游离气体。
[诊断]
根据临床症状和体征、有排蛔虫或呕吐蛔虫史、粪便查到蛔虫卵即可确诊。血中嗜酸性粒细胞增高，有助于诊断。若出现上述并发症时，需与其它外科急腹症鉴别。
[治疗]
(一)驱虫治疗
1．甲苯咪唑(mebendazole) 是治疗蛔虫病的首选药物，为广谱驱虫药，能杀灭蛔、蛲、钩虫等，可抑制虫体对葡萄糖的摄人，进而导致ATP生成减少，使虫体无法生存，在杀灭幼虫、抑制虫卵发育方面亦起作用。>2岁驱蛔剂量为每次100mg，每日2次，连服3天。副作用小，偶见胃肠不适、腹泻、呕吐、头痛、头昏、皮疹、发热等。复方甲苯咪唑(Mebendazole compound)每片含甲苯米唑100mg和左旋咪唑25mg，剂量同前。
2，枸橼酸哌嗪(piperazine citrate) 安全有效的抗蛔虫和蛲虫药物，阻断虫体神经肌肉接头冲动传递，使虫体不能吸附在肠壁而随粪便排出体外，麻痹前不兴奋虫体，适用于有并发症的患儿。每日剂量150mg／kg(最大剂量不超过3g)，睡前顿服，连服2日。毒性低，大量时偶有恶心、呕吐、腹痛、荨麻疹、震颤、共济失调等，肝肾功能不良及癫痫患儿禁用。在肠梗阻时，最好不用，以免引起虫体骚动。
3．左旋咪唑(1evamisole) 为广谱驱肠虫药，可选择性抑制虫体肌肉中琥珀酸脱氢酶，抑制无氧代谢，减少能量产生，使虫体肌肉麻痹随粪便排出。口服吸收快，由肠道排泄，无蓄积中毒。驱蛔效果达90％～100％，对钩虫、蛲虫也有效，同时也是一种免疫调节剂，可恢复细胞免疫功能。驱蛔虫每日剂量2～3mg／kg，顿服。副作用有头痛、呕吐、恶心、腹痛，偶有白细胞减少、肝功损害、皮疹等，肝肾功能不良者慎用。
(二)并发症的治疗
1．胆道蛔虫症 治疗原则为解痉止痛、驱虫、控制感染及纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。驱虫最好选用虫体肌肉麻痹驱虫药。内科治疗持久不缓解者，必要时可手术治疗。
2．蛔虫性肠梗阻 不完全性肠梗阻可采用禁食、胃肠减压、输液、解痉、止痛等处理，疼痛缓解后可予驱虫治疗。完全性肠梗阻时应即时手术治疗。
3．蛔虫性阑尾炎或腹膜炎 一旦诊断明确，应及早手术治疗。
[预防]
普及卫生知识，注意饮食卫生和个人卫生，做好粪便管理，不随地大小便。广泛给易感人群投药以降低感染是比较可行的方法，但蛔虫病的感染率极高，应隔3～6月再给药。最重要的是人粪便必须进行无害化处理后再当肥料使用和提供对污水处理的卫生设施才是长期预防蛔虫病的最有效措施。
二、蛲 虫 病
蛲虫又称蠕形住肠线虫(enterobiusvermicularis)。蛲虫感染可引起蛲虫病(enterobiasis)，是幼儿期的常见病。
[病因和流行病学]
蛲虫的成虫细小，乳白色，寄生于人体的盲肠、结肠及回肠下段，在人体内存活2-4周，一般不超过2个月，雌雄异体，交配后雄虫很快死亡；雌虫向肠腔下段移行，当人熟睡时，肛门括约肌较松弛，雌虫从肛门爬出，受温度、湿度改变和空气的刺激大量排卵，然后大多数死亡，少数雌虫可再进入肛门、阴道、尿道等处，引起异位损害。虫卵在肛周约6小时发育成为感染性卵。当虫卵污染患儿手指，再经口食人而自身感染。感染性卵抵抗力强，在室内一般可存活3周，虫卵可散落在衣裤、被褥或玩具、食物上，经吞食或空气吸人等方式传播。蛲虫患者是唯一的传染源，蛲虫病常在集体儿童机构和家庭中传播流行。
蛲虫感染呈世界性分布，国内感染也较普遍。据国内抽样调查资料表明，人群蛲虫平均感染率为26．36％；江苏省儿童蛲虫感染率高，达79．83％；贵州省感染率最低，为6．403％。2000年四川省44个县调查18725个儿童，感染率为10．46％。
[临床表现]
蛲虫感染可引起局部和全身症状，最常见的症状是肛门搔痒和睡眠不安，因为雌虫的产卵活动引起肛周和会阴皮肤强烈瘙痒，影响睡眠。局部皮肤可因瘙损而发生皮炎和继发感染。全身症状有胃肠激惹现象，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲不振，还可见不安、夜惊、易激动及其他精神症状。末梢血见嗜酸性细胞增多。
[诊断]
主要依靠临床症状，并检出虫卵或成虫以确定诊断。因蛲虫一般不在肠内产卵，故粪便直接涂片法不易检出虫卵，必须从肛门周围皮肤皱襞处直接采集标本。可于每日凌晨用透明胶纸紧压肛周部位粘取虫卵，然后在显微镜下观察，很容易看到虫卵，有时需多次检查。在肛周皮肤皱褶处见白色小线虫时，应用酒精保存留作显微镜检查。
[治疗]
蛲虫的寿命一般20～30天，如能避免重复感染，即使不治疗也能自行痊愈。单纯药物治疗而不结合预防则甚难彻底治愈及杜绝流行。
1．内服药 ①噻嘧啶(pyrantelpamoate)：为广谱高效驱虫药，可抑制虫体胆硷脂酶，阻断虫体神经肌肉接头冲动传递，麻痹虫体，安全排出体外。口服很少吸收，毒性极低。剂量为1lmg／kg(最大量1g)，一次口服，2周后重复一次。②甲苯咪唑：剂量和用法与驱蛔虫治疗相同，2周后重复一次。
2．外用药 每晚睡前清洗会阴和肛周，局部涂擦蛲虫软膏(含百部浸膏30％、龙胆紫，2％)杀虫止痒；或用噻嘧啶栓剂塞肛，连用3～5日。
[预防]
应强调预防为主，培养良好的卫生习惯，饭前便后洗手，纠正吮手指习惯，勤剪指甲，婴幼儿尽早穿满裆裤，玩具、用具、被褥要常清洗和消毒。
三、钩 虫 病
钩虫病(ancylostomiasis)是由于钩虫寄生于人体小肠所引起的疾病。钩虫(hookworm)是钩口科线虫的统称，寄生人体的钩虫常见有十二指肠钩虫(ancylostomaduodenale)和美洲钩虫(necatoramericanus)，锡兰钩虫(ancylostomaceylanicum)较少见。临床主要表现为贫血、营养不良、胃肠功能失调。轻者可无症状，称钩虫感染。严重贫血可致心功能不全。长期反复感染可影响小儿生长发育和智力。
[病因和流行病学]
成虫半透明灰白或米黄色，长约lcm，雌雄异体，寄生人体小肠上段，以其口囊咬吸在肠黏膜上，摄取血液及组织液。成熟十二指肠钩虫雌虫每日产卵1万一3万个；美洲钩虫雌虫每日产卵5千～1万个。虫卵随粪便排出，在温暖、潮湿、疏松土壤中孵育成杆状蚴，在1～2周中，经过二次蜕皮后发育为丝状蚴，即感染期蚴。丝状蚴通过毛囊、汗腺口或皮肤破损处钻入人体进入血管和淋巴管，随血流经右心至肺，穿过肺微血管进入肺泡，向上移行至咽部，被吞咽入胃，达小肠发育为成虫。成虫在人体内一般可存活3年左右，最长可达15年。
钩虫病患者为主要传染源。皮肤接触污染的土壤是主要感染途径；进食污染的食物也是感染途径之一；婴幼儿可因尿布、衣服晾晒在或落在沾有钩蚴的土地上而感染，或因坐地、爬玩而感染。
钩虫感染遍及全球，全世界约有十亿人感染钩虫，在热带、亚热带和温带地区特别流行。再我国除青海、新疆、内蒙古、西藏、黑龙江等省外，其他地区均有不同程度流行，尤以四川、浙江、湖南、福建、广东、广西等地较重。在华东和华北地区以十二指肠钩虫为主；在华南和西南地区以美洲钩虫为主；在福建、四川、台湾等省发现锡兰钩虫感染。其感染率农村高于城市，成人高于儿童。小儿年龄越大，感染率越高。1988—1992年全国寄生虫病调查结果显示，我国钩虫感染人数为19405万人，平均感染率为17．17％，海南省的感染率(60．90％)为最高，其次是四川省(40．88％)和广西壮族自治区(37．85％)，东北、华北和西北10个省(区)的感染率则低于1％。5—9岁感染率最高，10—14岁次之。
[临床表现]
(一)钩蚴引起的症状
1．钩蚴皮炎 钩蚴入侵的皮肤处多见于足趾或手指间皮肤较薄处及其他部位暴露的皮肤，可出现红色点状丘疹或小水泡，烧灼、针刺感，奇痒，数日内消失。搔抓破后常继发感染，形成脓疱，并可引起发热和淋巴结炎。
2．呼吸道症状 急性钩蚴感染，幼虫移行至肺，穿破微血管，引起炎症细胞浸润及出血，临床可见咳嗽、血痰、发热、气急和哮喘，痰中带血丝，甚至大咯血。胸部X线检查见肺有短暂的浸润性病变，血嗜酸性粒细胞增高。病程数日或数周。
(二)成虫引起的症状
1．贫血 失血性贫血是主要症状。表现为不同程度的贫血、皮肤粘膜苍白、乏力、眩晕，影响小儿体格和智力发育。严重者可发生贫血性心脏病。
2．消化道症状 初期表现为贪食、多食易饥，但体重下降。后期食欲下降，胃肠功能紊乱，腹胀不适，异食癖，营养不良等，严重者可出现便血。
(三)婴儿钩虫病
临床表现为急性便血性腹泻，大便黑色或柏油样，胃肠功能紊乱，面色苍白，发热，心尖部明显收缩期杂音，肝脾肿大，生长发育迟缓，严重贫血，血红蛋白低于50g／L，大多数患儿白细胞总数增高，嗜酸性粒细胞显著增高，有时呈类白血病样反应。发病多在5～12个月，亦有新生儿发病的报道。
[诊断]
在流行区，对有贫血、胃肠功能紊乱、异食癖、营养不良、生长发育迟缓的小儿应考虑钩虫病的可能。粪便中检出钩虫卵或孵化出钩蚴是确诊的依据。粪便饱和盐水漂浮法简便易行，钩蚴培养法检出率较高。
[治疗]
(一)驱虫治疗
1．苯咪唑类药物 是一类广谱驱肠线虫药，具有杀死成虫和虫卵的作用。因为能选择性及不可逆地抑制寄生虫对葡萄糖的利用，影响虫体能量代谢而达驱虫。但驱虫作用缓慢，治疗3—4天才排钩虫。不良反应轻而短暂，少数病人有头痛、恶心、腹痛等。常用剂型有：①甲苯达唑(mebendazole)：不分年龄，每次l00mg，日服2次，连服3日。治愈率90％以上。严重肝、肾疾病者慎用。②阿苯达唑(albendazole)：儿童200mg，单剂有效。
2．噻嘧啶(pyrantelpamoate) 也是一类广谱驱肠线虫药，为神经肌肉阻滞剂，使虫体麻痹而被排出。驱虫作用快，服药1～2天排虫。常用剂量为l0mg,／kg(基质)，每日1次，睡前顿服，连服2—3日。副作用轻，可见恶心、腹痛、腹泻等。急性肝炎、肾炎暂缓给药。
(二)对症治疗
纠正贫血，给予铁剂和充足营养，严重贫血可少量多次输血。
[预防]
加强卫生宣教，注意饮食卫生，不随地大便，加强粪便无害化管理。在流行区定期普查普治，加强个人防护，防止感染。
四、绦 虫 病
绦虫病(taeniasis)是由绦虫寄生人体肠道引起的疾病。常见的有猪肉绦虫病和牛肉绦虫病，系因进食含有活囊尾蚴的猪或牛肉而感染。
[病因和流行病学]
绦虫(cestode)又称带虫(tapeworm)，成虫扁长如带，长约2～4米，乳白色，雌雄同体。虫体分为头节、颈节和体节三部分：头节具有固着器官，上有吸盘和小钩；颈节具有生发功能，节片由此向后连续长出；体节靠近颈节部分因其生殖器官未发育成熟称为未成熟节，中间部分节片因生殖器官发育成熟称为成熟节，后部节片中存满虫卵称为孕节。成虫寄生于人的小肠，虫卵或孕节随粪便排出体外，当虫卵被猪、牛等中间宿主吞食后，卵内的六钩蚴虫在其小肠内逸出，钻进肠壁血管或淋巴管随血循环或淋巴循环到达全身，主要在运动较多的肌肉组织中发育成为囊尾蚴，囊尾蚴如黄豆大，内有白色米粒大小的囊尾蚴头节。这种含有囊尾蚴的肉(俗称米猪肉)未经煮熟而被人摄人后即在人小肠中发育为成虫而致病。人也可以成为猪绦虫的中间宿主，即由于吞食的虫卵或孕节在人体内发育成囊尾蚴所造成，称为囊虫病(cysticercosis)，但这种囊尾蚴不能在人体内继续发育为成虫。寄生在人体的绦虫除大量掠夺宿主的营养外，其固有器官吸盘和小钩对宿主肠道亦造成机械刺激和损伤。囊尾蚴在人体内寄生的危害性比绦虫病更大，其程度因囊尾蚴寄生的部位和数量而不同，其中以脑囊虫病最为严重。大脑是对包囊最敏感的器官，当入侵大脑的包囊数目多或其阻塞脑脊液通路时，可导致症状。包囊死亡分解后，可完全吸收或钙化。
绦虫在全世界分布很广，主要流行于欧洲、中美一些国家和东南亚等国。我国各地都有绦虫病，以内蒙古、新疆、广西、云南、贵州、四川等地多见，呈局限性流行或散在发生。在绦虫病严重流行区，居民有爱吃生的或未煮熟的猪、牛肉的习惯，对本病的传播起着决定的作用。生熟砧板不分，易造成交叉污染，而致感染。患者农村多于城市，以青壮年为主，小儿受感染者也不少。
[临床表现]
(一)成虫引起的症状
潜伏期为2～3个月。除腹部隐痛不适外，绦虫成虫很少引起临床症状。腹痛常见于中上腹和脐部，进食后腹痛缓解为其特征。部分患儿有恶心、呕吐、腹泻、食欲不振或亢进、体重减轻等。大便中常发现白色
虫体节片，单节脱落后可由肛门排出。
(二)囊尾蚴寄生的症状
因囊虫寄生的部位和数量不同而异。
1，脑囊虫病 症状极为复杂多样，从全无症状到猝死不等。癫痫发作、颅内压增高和精神症状是三个主要的症状。癫痫发作是最突出的症状，一般在排虫后或皮下囊包出现后半年发生。脑脊液检查多属正常，少数病例可见细胞数和蛋白轻度增加。依颅内寄生部位分为皮质型、脑室型、蛛网膜下腔型或颅底型而产生不同的症状，也有寄生于椎管压迫脊髓。
2．肌肉与皮下组织囊虫病 囊尾蚴侵入肌肉和皮下组织形成圆形或卵圆形结节，微隆起或不隆起于皮肤表面，如黄豆或蚕豆，大小相近，硬而有压痛，无炎症反应，1～2个至数百、数千个不等，头和躯干较多，蚴虫死后发生钙化。
3．眼囊虫病 可发生在眼的任何部位，以玻璃体和视网膜多见。轻者视力障得，重者失明，以单眼多见。眼底检查在玻璃体内可见大小不等的圆形或椭圆形的浅灰色包囊，周围有红晕光环。
[诊断]
有生食或进食半生的牛、猪肉史、粪便中发现绦虫节片或检出虫卵即可确诊。囊虫病的诊断依据：①有猪绦虫病史，或粪便中发现有绦虫卵或妊娠节片。②皮下结节病理检查见囊尾蚴。③免疫试验：囊尾蚴抗原皮内试验、补体结合试验阳性，用囊尾蚴液纯化抗原与患者脑脊液进行酶联免疫吸附试验阳性。免疫金银染色(ICSS)是近10年发展的高敏感性的方法。④患病时间较长者，囊虫已死亡而有钙化者(一般显示需5年以上)，可拍X线头颅片或脑室造影帮助诊断。
[治疗]
(一)驱虫治疗
1．氯硝柳胺(niclosamide) 可杀死绦虫的头节和体节前段，为驱绦虫首选药物，口服不吸收，在肠中保持高浓度，副作用轻微。小儿剂量：<2岁每日0．5g，2～6岁每日1g，>6岁每日2g，均分2次空腹服，2次之间间隔1小时，服时应将药片嚼碎后吞下，服后2小时服泻药。
2．吡喹酮(praziquantel) 治疗绦虫病和囊虫病均有效，疗效高于氯硝柳胺。驱绦虫的剂量为10～15mg／kg，顿服。治疗脑囊虫病的剂量为每日20mg／kg，分3次服，9日为一疗程，疗程间隔3～4个月。此药副作用较严重，因虫体死亡炎症反应和水肿加重，颅内高压明显，原有症状加重，个别病例因脑疝死亡，应高度警惕，必要时先降颅内压再行治疗。
3．槟榔与南瓜子 槟榔对绦虫的头节和前段有瘫痪作用，南瓜子能使绦虫中、后段节片瘫痪，两者合用可使虫体变软，借小肠蠕动作用随粪便排出体外。驱猪绦虫服35％槟榔煎剂60～120ml，清晨顿服。驱牛绦虫，先服炒熟去皮南瓜子30～60克，2小时后服上述剂量的槟榔煎剂。一般服药后3小时内有完整虫体排出。
驱绦虫治疗的注意事项：①无论用何种药驱绦虫，在排便时应坐在盛有水温与体温相同的生理盐水中排便，以免虫体遇冷收缩而不能全部排出。②留集24小时粪便寻找头节。③治疗3个月无虫卵和节片排出为治愈。
(二)手术治疗
眼囊虫病目前主张以手术摘除为宜。颅内、尤其脑室内单个囊虫也可行手术治疗
[预防]
加强卫生宣传，改变不良饮食习惯。加强肉品检验，不吃未煮熟的猪、牛肉；仔细清洗蔬菜与水果；应区分生、熟食品的砧板；彻底治疗绦虫病患者。
五、并殖吸虫病
并殖吸虫病(paragonimiasis)是由并殖吸虫(又名肺吸虫)寄生于人体所引起的寄生虫病。病原体常寄生于以肺为主的各脏器内，并出现相应症状。
[病因和流行病学]
并殖吸虫(paragonimus)的种类较多，国内以卫氏并殖吸虫(paragommus westermani)和四川并殖吸虫(paragonimus szechuanensis)为主要致病虫种。并殖吸虫成虫雌雄同体，生殖器官并列为其特征而得名。卫氏并殖吸虫的虫体肥厚，背部隆起，腹部扁平，成虫有口、腹吸盘，主要寄生在肺部，活体为红褐色，死后灰白色。人及其他哺乳动物是终宿主。该虫有二倍体及三倍体两种染色体类型，三倍体虫能在人体内成熟并产卵，二倍体则不适宜于人体寄生。四川并殖吸虫虫体狭长，前宽后狭，两端尖，口、腹吸盘距离近，在人体内不能发育为成虫，其终宿主是犬、猫和果子狸等。
并殖吸虫成虫主要寄生在肺部，虫卵随终宿主的痰或粪便排出体外，入水后在适宜环境下经3～4周，发育成毛蚴。毛蚴侵入第一中间宿主淡水螺体内，进行无性繁殖，经2～3个月发育成为尾蚴。尾蚴自螺体逸出，钻人第二中间宿主淡水蟹、喇咕和沼虾等体内，形成囊蚴。人生的或未煮熟的含囊蚴的蟹类而受感染。本病患者和凡能排出肺吸虫虫卵的病兽(虎、豹、狐、狼)、病畜(犬、猫、猪)等均为传染源，但四川并殖吸虫在人体内寄生后不能发育为成虫排卵，因此患者不是传染源。
人吞食囊蚴后，经过消化液作用，蚴虫在小肠脱囊而出，穿过肠壁进入腹腔，上行经膈肌、胸腔进入肺部，形成脓肿或囊肿，发育为成虫而产卵，最后病灶纤维化，形成疤痕。在移行过程中也可异位寄生于皮下、肝、脑、脊髓、眼眶等组织和器官。四川并殖吸虫侵入人体后大多停留在幼虫状态，肺部病变较轻，但多到处游窜，造成局部或全身性幼虫移行症。
并殖吸虫病分布广泛，流行于亚、非、拉和南美洲，以亚洲多见。我国分布于23个省、市、自治区。浙江、安徽、东北各省以卫氏并殖吸虫为主。四川、江西、陕西、云南等十余省均发现四川并殖吸虫，该虫在国外尚未见报道，是我国目前独有的人兽共患以兽为主的致病虫种。人食入生的未煮熟的含有并殖吸虫囊蚴的蟹类、喇咕和沼虾等，或饮用含囊蚴的污水而感染。1999年河南省西峡县14岁以下小儿感染率为32．23％。2002年湖北竹溪县中小学生感染率19.95％。2002年华东地区肺吸虫病学术研讨会报道目前城市并殖吸虫病有增加趋势。
[临床表现]
潜伏期不易确定，感染后可长期无症状，多数在感染后半年左右缓慢发病，病程较长；也可在一次重症感染后急性发病。症状随虫体寄生的部位不同而异，以胸、腹、脑损害的表现最多见。
1，全身症状 早期症状为发热，低热或弛张热，持续数周，乏力、盗汗、食欲不振，反复荨麻疹。
2，呼吸系统症状 症状以虫体在胸腔内移行的途径及病变部位不同而异。初期发生胸膜炎出现咳嗽、胸闷、胸痛及上腹痛，病变接近肺门或大支气管者可见剧咳、痰中带血，后期痰变为铁锈色或褐色，此为本病特征性表现。部分病人出现胸腔积液，胸水呈草绿色或血性。
3．腹部症状 腹痛及腹泻是主要症状，腹痛以右下腹多见，有压痛，无肌紧张。虫体在腹腔内移行可引起广泛炎症和粘连并形成囊肿，故有时可扪及包块。如腹腔内囊肿等向肠内破溃，可出现棕褐色粘稠脓血便，并可找到虫卵。
四川并殖吸虫的蚴虫常侵人肝脏，引起肝增大、月于功能受损或形成肝脓肿或囊肿。
4．神经系统症状 多见于严重感染的病人，以小儿多见。由于虫体侵入脑后可继续游走，故早期症状多变，晚期比较固定。可分为以下几型：
(1)颅内压增高脑型：多见于早期患儿，常见颅内高压症，如头痛、呕吐、视力减退等，头痛为阵发性剧痛，针刺或虫钻样痛，患儿捶头扯发、大汗淋漓，十分痛苦，止痛和镇静剂常无效，但能自行缓解，间歇期嬉戏如常。
(2)组织破坏型：出现瘫痪、失语、偏盲、共济失调、感觉障碍等。多在疾病晚期出现。
(3)刺激型：癫痫发作、肢体感觉障碍。
(4)炎症型：发生在病变早期，畏寒、发热、头痛、脑膜刺激征。
(5)神经精神型：精神失常，记忆力差，幻觉、幻视等。
(6)脊髓型：主要表现为脊髓受压症状，如下肢无力、行走困难、感觉障碍，甚至截瘫。
5，皮下结节或包块 卫氏并殖吸虫的皮下结节发生率约为20％，结节于感染后2个月至3年后出现，多位于腹部至大腿之间，直径约1～2cm，小的较硬，大的较软，轻压痛，结节内可发现成虫和虫卵。四川并殖吸虫的皮下包块发生率高达80％，大小不一，边界不清，轻压痛，游走性强，常反复出现，活检为嗜酸性肉芽肿，可见蚴虫，但无虫卵。
6．其他 当肺吸虫侵入眼球后组织可表现眼球胀痛、眼球突出和眼周皮下组织结节。部分病人可出现心包积液。
[辅助检查]
(一)病原学检查
1．查痰液虫卵 阳性可确诊为卫氏并殖吸虫病，检出率可高达90％。痰液中发现较多嗜酸性粒细胞及夏科一雷登结晶有助于诊断四川并殖吸虫病。
2．查粪便虫卵 在15～40％病人粪便中可查到虫卵。
3．脑脊液及其他体液检查 脑型患者的脑脊液压力增高，五色微混或血性，细胞数增加并以嗜酸性粒细胞为主，蛋白质轻度增高，糖和氯化物正常，可找到肺吸虫卵。胸水、腹水和心包积液等多为渗出液，草绿色或红色，有较多嗜酸性粒细胞，偶可见虫卵。
4．活体组织检查 皮下结节或包块活检，可见嗜酸性肉芽肿，有嗜酸性粒细胞及夏科—雷登结晶，亦可检出成虫、蚴虫或虫卵。
(二)免疫学检查
对早期感染无血痰病人及肺外型病人有一定的诊断价值。
1．皮内试验 以1：2000的并殖吸虫抗原0．1ml在前臂内侧皮内注射，15～20分钟看结果，若皮丘直径>lcm、红晕直径>2cm、伪足>1个者为阳性。阳性符合率可高达95％以上因与其他吸虫有交叉反应，只能作为初筛。皮试阳性只能说明有过吸虫感染，不能诊断为吸虫病。
2．检测血清抗体 用并殖吸虫成虫抗原检测患者血清中的特异性补体结合抗体，当体内有活虫时阳性率可达100％，但与其他吸虫有交叉反应，故不能用于考核疗效。
3．检测血清中循环抗原 单克隆抗体—抗原斑点试验(McAb—AsT)和双抗体夹心(ELISA)法检测血清中并殖吸虫的循环抗原，敏感性高，特异性强，阳性率可达98％以上，是早期诊断并殖吸虫病的方法，且可作为疗效考核。
(三)外周血象
血象改变与病程早晚和病变活动有关，急性期白细胞总数和嗜酸性粒细胞明显增高。
(四)X线检查
卫氏并殖吸虫病在肺部的病灶，主要在肺的中、下部，早期呈密度不均、边缘模糊的圆形或椭圆形阴影，病灶多变迁；中期示边缘清楚的单房或多房囊状阴影；晚期有疤痕形成，呈点状或条索状阴影。常伴胸膜肥厚。四川并殖吸虫病肺部病变较少，以胸腔积液较多见。脑型并殖吸虫病可作头颅X线片、脑血管造影或头颅CT、MRI等。
[诊断和鉴别诊断]
凡在流行区曾生食或半生食过蟹类、喇咕和沼虾等，或生饮溪水者，若长期咳嗽、咳血性或铁锈色痰，伴游走性皮下结节或包块；或发生不明原因的心包积液、头痛、癫痫等症状，均应考虑本病的可能，宜作相关检查以助诊断。
肺型应以肺结核、结核性胸膜炎、先天性肺囊肿鉴别。脑型应与脑肿瘤、原发性癫痫相鉴别。腹型常误诊为腹膜炎。
[治疗]
(一)病原治疗
1．吡喹酮(praziquantel) 对卫氏和四川并殖吸虫均有较强的杀灭作用，疗效高、疗程短、服用方便，是目前治疗并殖吸虫的首选药物。剂量为每日25mg／kg，分3次口服，连服21日，副作用轻，偶见心电图改变、血清转氨酶升高、中毒性肝炎等。
2．硫氯酚(bithiono1) 对并殖吸虫囊蚴有明显杀灭作用，可能对虫体有麻痹作用。疗程长，剂量为每日50mg／kg，分3次口服，连服10～15日，或隔日服用20～30日为一疗程。治疗脑脊髓型为2～3个疗程。副作用主要有恶心、呕吐、腹泻、腹痛、头痛、荨麻疹，偶见中毒性肝炎。
(二)其他治疗
1，脑型 颅内高压时应用脱水剂；癫痫发作者可用镇静剂；有局部性病灶所致的症状经药物治疗无效者，可采取手术治疗。
2．伴胸腔积液和心包积液应反复穿刺排液，杀虫药与泼尼松同时应用可减少渗出。药物治疗效果不好且心包增厚可考虑手术。皮下结节和包块可手术摘除。
[预防]
开展卫生宣传教育，改变群众生食、半生食溪蟹、蜊蛄及饮用生溪水的习惯，是防止人体受感染的关键；彻底治疗病人和病兽，管理好动物传染源；不随地吐痰及大小便，防止虫卵入水。
六、贾弟虫病
蓝氏贾弟鞭毛虫(giardialamblia)简称贾弟虫(giardia)。贾弟虫病(giardiasis)是由于蓝氏贾弟鞭毛虫寄生在人体小肠所致的疾病。为人体肠道感染的常见寄生原虫之一。本病曾在国国际旅游者中流行，一度有旅游者腹泻之称。
[病因和流行病学]
蓝氏贾弟鞭毛虫为单细胞原虫，主要寄生在小肠上段，尤其是十二指肠内，有时也寄生在胆囊、胆道和肝胆管内。蓝氏贾弟鞭毛虫其发育分为滋养体和包囊两个阶段。滋养体形如纵切的半个倒置梨子，前端钝圆，后端细尖，背部隆起，腹扁而平，腹面前半部向内凹陷形成吸盘，借此吸附于肠壁上；有4对鞭毛，活虫体借助鞭毛摆动作活泼的翻滚运动。滋养体无胞口，通过体表渗透作用摄取营养，以二裂法繁殖。包囊椭圆形，成熟包囊有4个细胞核，是该虫的传播阶段，随大便排出体外，通过粪—口途径传播。包囊壁较厚，对外界抵抗力强，在水中可存活1-3个月，粪便中能活10天以上。包囊可在苍蝇、蟑螂消化道内存活，故它们也是传播媒介。
本病分布甚广，全球均有发生。美国1992～1997年监测结果表明全国发病率为9．5／10万。国内分布广泛，1988～1992年全国30省市调查结果显示总患病率约2．52％，儿童明显高于成人，发病高峰为5—9岁，新疆、西藏、河南患病率高；吉林、辽宁、内蒙古患病率低。病人和包囊携带者为传染源，通过包囊污染水源或食物而传播。国内曾报告一家五口，四人摄取污染井水都患此病。
[临床表现]
潜伏期为1～3周。主要症状为腹痛、腹泻、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等，大便稀烂有粘液，镜下可见脓细胞和红细胞，并可找到包囊及滋养体。重度感染者可有暴发性腹泻，水样便，恶臭味，腹胀明显，病程3—4天，也可持续数月转为慢性。慢性者病程长，间歇性腹泻，稀便恶臭，呃逆、腹痛、腹胀、食欲差、乏力、消瘦，营养不良，贫血，生长发育迟缓。 少数病人病程可达数年，也有排包囊而无症状者。
如虫体寄生在肝胆系统，可出现发热、乏力、厌食油腻、右上腹疼痛，肝功能大多正常，极少发生黄疸。若侵入阑尾可引起急性或慢性阑尾炎。
[诊断]
凡小儿长期腹泻、腹痛，一般治疗难于根治者，应考虑本病，作下列检查以协诊断。
1．粪便检查 在粪便中找到滋养体和包囊可确诊。光镜下新鲜稀薄便中可找到滋养体。在成形便中须用碘液染色才能找到包囊。由于包囊的形成具有间歇性，应隔日检查粪便，连续3次以上。
2．十二指肠引流液检查 如多次检查粪便均为阴性，临床上又不能排除本病者，可作十二指肠引流，在引流液中寻找滋养体。
3．酶联免疫吸附试验 用于检查血清中贾弟虫抗体，特异性及敏感性均较高，快速方便，阳性率>92％。
[治疗]
1甲硝唑(metronidazole) 为首选药，小儿用量为每日7—15mg／kg，分3次口服，连服5～10日。副作用有恶心、眩晕、白细胞下降。
2．呋喃唑酮(furazolidone) 剂量为每日6一lOmg／kg，连服7日。副作用有恶心、呕吐、 腹泻等。此药为单胺氧化酶抑制剂，对G—6PD缺陷者可引起溶血。
[预防]
加强卫生宣传教育，培养卫生习惯，注意饮食管理，加强粪便管理，治疗患者及携带者。