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胸膜腔内积气称之为气胸。
胸膜腔的解剖生理：脏层胸膜和壁层胸膜之间的潜在的密闭腔隙，左右各一，互不相通。内有少量浆液、起到润滑作用，胸膜腔内压力是负压，防止肺萎陷，维持呼吸正常。
气胸的形成多由于肺组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破壁胸膜，外界空气进入胸膜腔所致。
气胸可分为自发性、外伤性和医源性。
根据脏层胸膜破坏的情况，和气胸发生后对胸膜腔内压力（与大气压的变化）的影响，一般将气胸分为闭合性、开放性和张力性三类。
（一）病因和病理
1.闭合性气胸 胸内压仍低于大气压。肺萎陷的程度与胸内压改变相一致。随着胸膜腔内积气增加，肺裂口缩小、封闭，吸气时也不开放，气胸趋于稳定。
2.开放性气胸 胸膜腔积气而且气体经体表伤口随呼吸自由出入胸膜腔。当体表伤口大于气管口径时，空气入量多，胸内压几乎等于大气压，伤侧肺完全萎陷，纵隔向健侧移位，出现纵隔扑动（吸气时，健侧负压增大，与患侧的压力差增大，纵隔进一步移向健侧，呼气时，两侧压力差减小，纵隔又移回患侧），影响静脉血液回流，最终引起呼吸和循环障碍。
3.张力性气胸 由于气管、支气管或肺损伤裂口呈活瓣状，进入胸膜腔的空气不断增多，压力逐渐升高，超过大气压。患侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，产生呼吸、循环功能的严重障碍。高压气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处，进入纵隔及面、颈、胸部皮下形成气肿。
（二）临床表现
1.闭合性气胸 胸闷、胸痛、气促和呼吸困难，随胸膜腔积气量和肺萎陷程度而不同。胸膜腔少量积气，肺萎陷30%以下者，多无明显症状。大量积气常有明显的呼吸困难，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。
2.开放性气胸 病人有明显的呼吸困难、发绀，甚至休克。胸壁伤口处能听到空气出入胸膜腔的吹风声。伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
3.张力性气胸 病人表现为严重或极度呼吸困难、发绀、大汗淋漓、意识障碍等。查体可见伤侧胸部饱满，常触及皮下气肿，叩诊呈高度鼓音，呼吸音消失。
（三）辅助检查
1.X线检查 是诊断气胸的重要方法，可以显示肺脏萎陷程度，肺内病变情况以及有无胸膜粘连、纵隔移位等。气胸的典型X线表现为肺向肺门萎陷呈圆球形阴影，气体带聚集于胸腔外侧或肺尖，局部透亮度增加，无肺纹理。气胸延及下部则肋膈窦显示锐利。少量气胸，气胸线不明现，可嘱病人深呼气，肺脏体积缩小，密度增高，与外带积气透光区形成对比，从而显示气胸带。局限性气胸在后前位X线检查时易漏诊，需在X光透视下转动体位方能见到气胸。
2.肺功能检查 急性气胸肺萎陷大于20%时，肺容量和肺活量减低，通气／血流比例失调，产生缺氧，此后通过自身调节，萎陷肺血流减少，通过吸氧，缺氧减轻。
（四）治疗原则
以抢救生命为主要原则，处理包括封闭胸壁开放性伤口，通过胸腔闭式引流排除胸腔内积气和防止感染。积极治疗原发病及并发症。
（五）护理问题
1.气体交换受损 与胸膜腔内压力升高、肺萎陷以及通气／血流比例失调有关
2.心搏出量减少 与纵隔偏移影响静脉血液回流入心脏有关
3.低效性呼吸型态 与肺萎陷、气道阻塞有关
4.疼痛 与胸膜腔内压力升高导致胸膜受牵拉、撕裂有关
5.有感染的危险 与胸壁的完整性受损有关
6.潜在并发症 复发性气胸、血气胸、慢性气胸
（六）护理措施
1.一般护理 提供舒适安静的休养环境，保持室内空气新鲜，阳光充足。如果胸腔内气体量少，一般无明显呼吸困难，可不用吸氧，应限制活动，以卧床休息为主。如有明显的呼吸困难，应给予半坐卧位，并给予吸氧，必要时排气治疗。饮食方面应给予蔬菜和水果及含粗纤维的食物，以保持大便通畅，减少大便用力引起胸膜腔内压力升高，延误胸膜裂口愈合。对于剧烈咳嗽者应给予镇咳剂。
2.排气治疗 根据症状、体征及X线所见，判断气胸类型，是否需要进行排气治疗。
（1）闭合性气胸：闭合性气胸气量少于该侧胸腔容积20%时，气体可在2～3周自行吸收，可不抽气，但宜定期作胸部X线检查，直到气胸消失。气量较多时，可行胸腔闭式导流排气。
（2）开放性气胸：紧急处理的原则是将开放性气胸转变为闭合性气胸。可使用无菌敷料，如凡士林纱布加棉垫盖住伤口，以绷带包扎固定；在紧急时也可利用手边任何物品，如手帕、围巾等将胸壁伤口紧密盖住，直到拿来凡士林纱布为止。然后行胸腔穿刺抽气减压。当凡士林纱布密闭伤口后，应严密观察病人有无张力性气胸的现象，如果出现严重呼吸困难，应立即将敷料打开。送至医院后应给予输血、补液纠正休克，给氧、清创、缝合伤口，并作胸腔闭式引流。
（3）张力性气胸：由于病情严重危急，必需紧急进行减压处理。为了有效地持续排气，一般安装胸腔闭式引流，详见后文。
3.病情观察 对于气胸病人应密切观察病情变化，如体温升高、寒战、胸痛加剧，血白细胞升高，则可能并发胸膜炎或脓气胸，应及时通知医师，取痰液标本及胸腔引流液进行细菌培养，遵医嘱给予有效抗生素抗感染治疗。对于原发疾病则应根据年龄、病情采取相应的治疗和护理。同时应注意血压、脉搏及呼吸的变化，如出现血压下降、呼吸困难、脉搏细弱等休克症状，应立即通知医师进行抢救。
4.胸腔闭式引流及护理
（1）胸腔闭式引流的目的：排除胸腔内液体、气体，恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使患侧肺迅速膨胀，防止感染。
（2）胸腔闭式引流的方法：胸腔闭式引流是胸腔内插入引流管，管的下端置于引流瓶水中，维持引流单一方向，避免逆流，以重建胸膜腔负压。引流气体时，一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管；引流液体时，选在腋中线和腋后线之间的第6～8肋间。
（3）胸腔引流的种类及其装置
1）单瓶水封闭式引流：一个容量2000～3000ml的广口无菌引流瓶，内装无菌生理盐水，两根中空的管由橡皮塞上插入，短管为空气通路，下口远离液面，使瓶内空气与外界大气相通，长管一端插至水平面下3～4cm，另一端与病人的胸腔引流管连接。
2）双瓶水封闭式引流：一个空瓶收集引流液，而另一个是水封瓶。空引流瓶介于病人和水封瓶之间，引流瓶的橡皮塞上插入两根短管，一根管子与病人胸腔引流管连接，另一根管子用一短橡皮管连接到水封瓶的长管上。
（4）胸腔引流装置的固定：引流管的长度约1OOcm，它可垂直降到引流瓶，但不能垂下绕圈，以避免阻碍引流。可用橡皮筋或胶带条环绕引流管，以别针穿过橡皮筋或胶带条，再固定于床上。或将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。引流瓶放置应低于胸腔引流出口60cm以上，并妥善安置，以免意外翻倒。搬运病人前，先用止血钳夹住引流管，将引流瓶放在病床上以利搬运。在松开止血钳前需先把引流瓶放到低于胸腔的位置。
（5）维持引流通畅：引流管通畅时有气体或液体排出，或引流瓶长管中的水柱随呼吸上下波动。应注意检查引流管是否受压、折曲、阻塞、漏气等。引流液黏稠、有块状物时，应定时挤压引流管。
（6）体位与活动：最常采用的体位是半坐卧位。如果病人躺向插管侧，可在引流管两旁垫以砂袋或折叠的毛巾，以免压迫引流管。鼓励病人经常深呼吸与咳嗽，以促进肺膨胀，促使胸膜腔气体与液体的排出。当病情稳定，病人可在床上或下床活动。若引流瓶意外打破，应立即将胸侧引流管折曲夹闭。若引流管脱落，应迅速用无菌敷料堵塞、包扎胸壁引流管处伤口。搬动病人时用两把止血钳交叉夹紧胸腔引流管。
（7）胸腔引流的观察与记录：观察引流液量、性状。创伤后如出血已停止，引出胸液多呈暗红色。引流液呈鲜红色，伴有血块，考虑胸腔内有进行性出血，应当即通知医师，并准备剖胸手术。
（8）拔管指征、方法及注意事项
1）拔管指征：24小时引流液少于50ml，脓液小于1Oml，无气体溢出，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，可去除引流管。
2）拔管方法：病人坐在床边缘或躺向健侧，嘱病人深吸气后屏气拔管，并迅速用凡士林纱布覆盖，再盖上纱布，胶布固定。
3）注意事项：拔管后观察病人有无呼吸困难，引流管口处有无渗液、漏气，管口周围有无皮下气肿等。
（七）健康教育
教给病人及家属发生气胸时的症状，如何避免诱发因素预防气胸的发生，同时根据病人的理解能力，让其能够说出发生气胸时的急救方法。
二、血胸
血液积聚在胸膜腔内，称为血胸，是胸部损伤严重并发症之一，可与气胸同时存在。胸部损伤中，70%有不同程度的血胸，胸内大出血是损伤早期死亡的一个重要原因。
（一）病因
1.心脏和大血管受损破裂 包括主动脉及其分支，上、下腔静脉和肺动、静脉出血，出血量多而猛，如不及时救治，往往于短期内因出血导致失血性休克而死亡。
2.胸壁血管损伤 这是导致血胸最常见的原因，多来自肋间血管和胸廓内血管，由于是体循环，压力高，出血量大且不易自然停止，往往需要剖胸手术止血。
3.肺组织裂伤出血 由于循环压力低出血量少且缓慢，多可自行停止。
（二）临床表现
血胸的临床表现随出血量、出血速度、胸内器官损伤情况及病人体质而有所不同。少量血胸（成人积血量500ml以下）可无明显症状及体征。中量血胸（积血量500～1000ml）和大量血胸（积血量1000ml以上），尤其急性出血，则呈现面色苍白、脉搏快弱、呼吸急促、血压下降等低血容量休克症状，以及胸膜腔大量积血压迫肺和纵隔导致呼吸困难和缺氧等，气管向健侧移位，患侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，胸部叩诊呈浊音，心界向健侧偏移，呼吸音减弱或消失。肺裂伤而引起的血胸病人常有咯血。
早期胸部损伤发现有血胸，必须判断胸内出血是否停止。以下征象提示进行性出血：①脉搏逐渐增快、血压下降，经输血补液等抗休克措施后，血压不回升或升高后又迅速下降；②胸膜腔穿刺因血液凝固而抽不出血液，但连续胸部X线检查示胸膜腔阴影继续增大；③血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低；④安置胸腔闭式引流，每小时引流量超过200ml，连续3小时。
胸膜腔积血可引起低热，如血胸并发感染时，则出现寒战、高热、疲乏、白细胞计数增多等征象。
（三）辅助检查
1.X线检查 少量血胸胸部X线检查可见肋膈角消失，下胸部不清楚。中量以上血胸，胸部X线示患侧胸膜腔有大片积液阴影和纵隔移位征象，如合并气胸时则显示气液平面。
2.胸膜腔穿刺 胸膜腔穿刺抽液不仅可以确立诊断，并且可以通过计数白细胞和细菌培养来明确有无继发感染。穿刺部位多在腋后线8、9肋间，以抽尽积血为原则。血胸感染化脓时，抽出液为脓性，每次胸膜腔穿刺抽出液均应做涂片、细菌培养及药敏试验，以获得更可靠的诊断。
（四）治疗原则
非进行性血胸可根据积血量多少，行胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流。考虑胸腔内进行性出血时，应及时开胸探查。
（五）护理问题
1.低效性呼吸型态 与肺受压萎陷、气道阻塞有关
2.心搏出量减少 与胸膜腔内积血、出血量多致有效循环血量减少有关
3.气体交换受损 与肺萎陷、循环血量减少致通气／血流比例失调有关
4.体液不足 与血液丢失有关
（六）护理措施
1.提供舒适安静的环境，保持室内空气新鲜，安慰病人，解除病人的紧张情绪，帮助病人树立信心。
2.如出血量少，严密观察生命体征变化。对于出血量多的病人，应密切观察呼吸频率、幅度及缺氧症状，血压、脉搏、胸腔引流量及色泽并做好记录，必要时予以吸氧，氧流量2～4L／min，如出血已自行停止，病情稳定者，可作胸膜腔穿刺术，尽可能抽净积血，或作胸腔闭式引流，促使肺扩张，改善呼吸功能。遵医嘱给予抗生素、输血补液，预防并发脓胸及纠正低血容量。如有进行性出血，应作好剖胸止血术的准备工作，持续作中心静脉压监测，及时补足血容量，纠正休克。
3.对于已感染的血胸，遵医嘱早期给予抗生素抗感染治疗，及时行胸腔闭式引流术。同时补充营养、维生素，注意水、电解质及酸碱平衡等全身支持治疗。
4.少量凝固性血胸，通过胸部理疗多可吸收，不需手术；但中等以上凝固性血胸，除可继发感染外，尚可发展为机化性血胸，影响肺功能，应及早剖胸清除积血和血块。血块机化形成机化性血胸后，可于伤后4～6周行胸膜纤维板剥除术，过早则纤维层尚未形成.过晚则纤维层与肺组织之间可能产生紧密粘连，剥除时出血多。
（七）健康教育
1.胸部损伤病人需要作胸膜腔穿刺、闭式胸腔引流，操作前向病人或家属说明治疗的目的、意义，以取得配合。
2.向病人说明深呼吸、有效咳嗽的意义，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽。
3.告知病人肋骨骨折愈合后，损伤恢复期间胸部仍有轻微疼痛，活动不适时疼痛可能会加重，但不影响患侧肩关节锻炼及活动。
4.胸部损伤后出现肺容积显著减少或严重肺纤维化的病人，活动后可能出现气短症状，嘱咐病人戒烟并减少或避免刺激物的吸入。
5.心肺损伤严重者，定期来院复诊。
