缺铁性贫血
2018-07-16 来源：未知 内容标签：缺铁,性,贫血,缺铁,性,贫血,铁,缺乏,症,包括,
导读：缺铁性贫血 铁缺乏症包括开始时体内贮铁耗尽(irondepletion，ID)，继之缺铁性红细胞生成(irondeficienterythropoiesis，IDE)，最终引起缺铁性贫血(irondeficientanemia，IDA)。IDA指缺铁引起的小细胞低
缺铁性贫血
铁缺乏症包括开始时体内贮铁耗尽(irondepletion，ID)，继之缺铁性红细胞生成(irondeficienterythropoiesis，IDE)，最终引起缺铁性贫血(irondeficientanemia，IDA)。IDA指缺铁引起的小细胞低色素性贫血及相关的缺铁异常，是血红素合成异常性贫血中的一种。
【流行病学】
IDA是最常见的贫血。其发病率在经济不发达地区的婴幼儿、育龄妇女明显增高。上海地区人群调查显示：铁缺乏症的年发病率在6个月～2岁婴幼儿为75．0%～82.5%、妊娠3个月以上妇女为66.7%、育龄妇女为43.3%、10岁～17岁青少年为13.2%;以上人群IDA患病率分别为33.8%～45.7%、19.3%、11.4%、9.8%。
【铁代谢】
人体内铁，其一为功能状态铁，包括血红蛋白铁（占体内铁67%）、肌红蛋白铁（占体内铁15%）、转铁蛋白铁(3～4mg)以及乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁；其二为贮存铁(男性1000mg，女性300～400mg)，包括铁蛋白和含铁血黄素。铁总量在正常成年男性约50～55mg/kg，女性35～40mg/kg。正常人每天造血约需20～25mg铁，主要来自衰老破坏的红细胞。正常人维持体内铁平衡需每天从食物摄铁1～1.5mg，孕、乳妇2～4mg。动物食品铁吸收率高（可达20%），植物食品铁吸收率低(1%～7%)。铁吸收部位主要在十二指肠及空肠上段。食物铁状态（三价、二价铁）、胃肠功能（酸碱度等）、体内铁贮量、骨髓造血状态及某些药物（如维生素C）均会影响铁吸收。吸收入血的二价铁经铜蓝蛋白氧化成三价铁，与转铁蛋白结合后转运到组织或通过幼红细胞膜转铁蛋白受体胞饮入细胞内，再与转铁蛋白分离并还原成二价铁，参与形成血红蛋白。多余的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于肝、脾、骨髓等器官的单核巨噬细胞系统。人体每天排铁不超过1mg，主要通过肠黏膜脱落细胞随粪便排出，少量通过尿、汗液，哺乳妇女还通过乳汁。
【病因和发病机制】
（一）病因
1．摄入不足多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女。婴幼儿需铁量较大，若不补充蛋类、肉类等含铁量较高的辅食，易造成缺铁。青少年偏食易缺铁。女性月经过多、妊娠或哺乳，需铁量增加，若不补充高铁食物，易造成IDA。长期食物缺铁也可在其他人群中引起IDA。
2．吸收障碍胃大部切除术后，胃酸分泌不足且食物快速进入空肠，绕过铁的主要吸收部位（十二指肠），使铁吸收减少。此外，多种原因造成的胃肠道功能紊乱，如长期不明原因腹泻、慢性肠炎、Crohn病等均可因铁吸收障碍而发生IDA。转运障碍（无转铁蛋白血症、肝病）也是引起IDA的少见病因。
3．丢失过多见于各种失血，如慢性胃肠道失血、食管裂孔疝、食管或胃底静脉曲张破裂、胃十二指肠溃疡、消化道息肉、肿瘤、寄生虫感染和痔疮等;咯血和肺泡出血，如肺含铁血黄素沉着症、肺出血肾炎综合征、肺结核、支气管扩张和肺癌等;月经过多，如宫内放置节育环、子宫肌瘤及月经失调等；血红蛋白尿，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、冷抗体型自身免疫性溶血、人工心脏瓣膜、行军性血红蛋白尿等;其他如反复血液透析、多次献血等。
（二）发病机制
1．缺铁对铁代谢的影响当体内贮铁减少到不足以补偿功能状态铁时，铁蛋白、含铁血黄素、血清铁和转铁蛋白饱和度减低、总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白升高、组织缺铁、红细胞内缺铁。转铁蛋白受体表达于红系造血细胞膜表面，当红细胞内铁缺乏时，转铁蛋白受体脱落进入血液，血清可溶性转铁蛋白受体(serumtransferringreceptor，sTfR)升高。
2．红细胞内缺铁对造血系统的影响血红素合成障碍，大量原卟啉不能与铁结合成为血红素，以游离原卟啉(FEP)的形式积累在红细胞内或与锌原子结合成为锌原卟啉(ZPP)，血红蛋白生成减少，红细胞胞浆少、体积小，发生小细胞低色素性贫血;严重时粒细胞、血小板的生成也受影响。
3．组织缺铁对组织细胞代谢的影响细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性降低，进而影响患者的精神、行为、体力、免疫功能及患儿的生长发育和智力;缺铁可引起黏膜组织病变和外胚叶组织营养障碍。
【临床表现】
（一）贫血表现
常见乏力、易倦、头昏、头痛、耳鸣、心悸、气促、纳差等；伴苍白、心率增快。
（二）组织缺铁表现
精神行为异常，如烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖;体力、耐力下降;易感染;儿童生长发育迟缓、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角炎、缺铁性吞咽困难（称Plummer-Vinson征）;毛发干枯、脱落；皮肤干燥、皱缩;指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指（趾）甲变平，甚至凹下呈勺状（匙状甲）。
（三）缺铁原发病表现
如消化性溃疡、肿瘤或痔疮导致的黑便、血便或腹部不适，肠道寄生虫感染导致的腹痛或大便性状改变，妇女月经过多，肿瘤性疾病的消瘦，血管内溶血的血红蛋白尿等。
【实验室检查】
（一）血象
呈小细胞低色素性贫血。平均红细胞体积(MCV)低于80fl，平均红细胞血红蛋白量(MCH)小于27pg，平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)小于32%。血片中可见红细胞体积小、中央淡染区扩大。网织红细胞计数正常或轻度增高。白细胞和血小板计数正常或减低。
（二）骨髓象
增生活跃或明显活跃；以红系增生为主，粒系、巨核系无明显异常；红系中以中、晚幼红细胞为主，其体积小、核染色质致密、胞浆少偏蓝色、边缘不整齐，血红蛋白形成不良，呈“核老浆幼”现象。
（三）铁代谢
血清铁低于8.95μmol/L，总铁结合力升高，大于64.44μmol/L;转铁蛋白饱和度降低，小于15%，sTfR浓度超过8mg/L。血清铁蛋白低于12/μg/L。骨髓涂片用亚铁氰化钾染色（普鲁士蓝反应）后，在骨髓小粒中无深蓝色的含铁血黄素颗粒;幼红细胞内铁小粒减少或消失，铁粒幼红细胞少于15%。
（四）红细胞内卟啉代谢
FEP＞0.9μmol/L（全血），ZPP＞0.96μmol/L（全血），FEP/Hb＞4.5μg/gHb。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
IDA诊断包括以下三方面：
1．贫血为小细胞低色素性：男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕妇Hb＜100g/L;MCV＜80f1,MCH＜27pg,MCHC＜32%；
2．有缺铁的依据：符合贮铁耗尽(ID)或缺铁性红细胞生成(IDE)的诊断。
ID符合下列任一条即可诊断。①血清铁蛋白＜12μg/L;②骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞少于15%。
IDE①符合ID诊断标准；②血清铁低于8.95μmol/L，总铁结合力升高大于64.44μmol/L，转铁蛋白饱和度＜15%;③FEP/Hb＞4.5μg/gHb。
3．存在铁缺乏的病因，铁剂治疗有效。
（二）鉴别诊断
应与下列小细胞性贫血鉴别：
1．铁粒幼细胞性贫血遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍性贫血。无缺铁的表现：血清铁蛋白浓度增高，骨髓小粒含铁血黄素颗粒增多，铁粒幼细胞增多，并出现环形铁粒幼细胞。血清铁和转铁蛋白饱和度增高，总铁结合力不低。
2．地中海贫血有家族史，有慢性溶血表现。血片中可见多量靶形红细胞，并有珠蛋白肽链合成数量异常的证据，如HbF和HbA↓2增高，出现血红蛋白H包涵体等。血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清铁和转铁蛋白饱和度不低且常增高。
3．慢性病性贫血慢性炎症、感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血。血清铁蛋白和骨髓铁增多。血清铁、血清转铁蛋白饱和度、总铁结合力减低。
4．转铁蛋白缺乏症系常染色体隐性遗传所致或严重肝病、肿瘤继发。血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白及骨髓含铁血黄素均明显降低。先天性者幼儿时发病，伴发育不良和多脏器功能受累。获得性者有原发病的表现。
【治疗】
（一）病因治疗
IDA的病因诊断是治疗IDA的前提，只有明确诊断后方有可能去除病因。如婴幼儿、青少年和妊娠妇女营养不足引起的IDA，应改善饮食;胃，十二指肠溃疡伴慢性失血或胃癌术后残胃癌所致的IDA，应多次检查大便潜血，做胃肠道X线或内镜检查，必要时手术根治。月经过多引起的IDA应调理月经；寄生虫感染者应驱虫治疗等。
（二）补铁治疗
首选口服铁剂，如琥珀酸亚铁0.1g，每日3次。餐后服用胃肠道反应小且易耐受。应注意，进食谷类、乳类和茶等会抑制铁剂的吸收，鱼、肉类、维生素C可加强铁剂的吸收。口服铁剂后，先是外周血网织红细胞增多，高峰在开始服药后5～10天，2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。铁剂治疗在血红蛋白恢复正常后至少持续4～6个月，待铁蛋白正常后停药。若口服铁剂不能耐受或吸收障碍，可用右旋糖酐铁(irondextran)肌肉注射，每次50mg，每日或隔日1次，缓慢注射，注意过敏反应。注射用铁的总需量(mmg)；（需达到的血红蛋白浓度-患者的血红蛋白浓度）×0．33×患者体重(kg)。
【预防】
对婴幼儿及时添加富含铁的食品，如蛋类、肝等;对青少年纠正偏食，定期查、治寄生虫感染；对孕妇、哺乳期妇女可补充铁剂；对月经期妇女应防治月经过多。做好肿瘤性疾病和慢性出血性疾病的人群防治。
【预后】
单纯营养不足者，易恢复正常。继发于其他疾病者，取决于原发病能否根治。
（邵宗鸿）
第四章巨幼细胞贫血
叶酸，维生素B↓(12)(VitB↓(12))缺乏或某些药物影响核苷酸代谢导致细胞核脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血(megaloblasticanemia，MA)。
【流行病学】
在我国，叶酸缺乏者多见于陕西、山西、河南等地进食新鲜蔬菜、肉类较少的人群。而在欧美，VitB↓(12)缺乏或有内因子抗体者多见。
【病因和发病机制】
（一）叶酸代谢，生理作用及缺乏的原因
1．叶酸代谢和生理作用叶酸由蝶啶、对氨基苯甲酸及L-谷氨酸组成，属维生素B族，富含于新鲜水果、蔬菜、肉类食品中。食物中的叶酸经长时间烹煮，可损失50%～90%。叶酸主要在十二指肠及近端空肠吸收。每日需从食物中摄入叶酸200μg。食物中多聚谷氨酸型叶酸经肠黏膜细胞产生的解聚酶作用，转变为单谷氨酸或双谷氨酸型叶酸后进入小肠黏膜上皮细胞，再经叶酸还原酶催化及还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)作用还原为二氢叶酸(FH2)和四氢叶酸(FH4)，后者再转变为有生理活性的N5甲基四氢叶酸(N↑5-FH4)，经门静脉入肝。其中一部分N↑5-FH4经胆汁排泄到小肠后重新吸收，即叶酸的肠肝循环。血浆中N↑5-FH4与白蛋白结合后转运到组织细胞，经叶酸受体，进入细胞内。在VitB↓(12)依赖性甲硫氨酸合成酶的作用下，N↑5-FH4转变为FH4，一方面为DNA合成提供一碳基团如甲基(—CH↓3)、甲烯基（—CH↓2—）和甲酰基(—CH=O)等;另一方面，FH4经多聚谷氨酸叶酸合成酶的作用再转变为多聚谷氨酸型叶酸，并成为细胞内辅酶。N↑5-FH4脱去甲基后与多个谷氨酸聚合形成多聚谷氨酸型FH4，再转变为N↑5，N↑（10）-甲烯基FH4，后者供应甲基参与胸苷酸合成酶催化一磷酸脱氧尿苷(dUMP)形成一磷酸脱氧胸苷(dTMP)，dTMP形成三磷酸脱氧胸苷(dTTP)后参与DNA合成。人体内叶酸储存量为5～20mg，近1/2在肝。叶酸主要经尿和粪便排出体外，每日排出2～5μg。
2．叶酸缺乏的原因①摄入减少：主要原因是食物加工不当，如烹调时间过长或温度过高，破坏大量叶酸;其次是偏食，缺少富含叶酸的蔬菜、肉蛋类食物。②需要量增加：婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳妇女需要量增加而未及时补充;甲状腺功能亢进症、慢性感染、肿瘤等消耗性疾病患者，叶酸的需要量也增加。③吸收障碍：腹泻、小肠炎症、肿瘤和手术及某些药物（抗癫痫药物、柳氮磺吡啶）、乙醇等影响叶酸的吸收。④利用障碍：抗核苷酸合成药物如甲氨蝶呤、甲氧苄啶、氨苯喋啶、氨基蝶呤和乙胺嘧啶等均可干扰叶酸的利用；一些先天性酶缺陷（甲基FH4转移酶、N↑5，N↑（10）-甲烯基FH4还原酶、FH2还原酶和亚氨甲基转移酶）可影响叶酸的利用。⑤叶酸排出增加：血液透析、酗酒可增加叶酸排出。
（二）维生素B↓(12)代谢，生理作用及缺乏的原因
1．维生素B↓(12)代谢和生理作用VitB↓(12)在人体内以甲基钴胺素形式存在于血浆，以5脱氧腺苷钴胺素形式存于肝及其他组织。正常人每日需VitB↓(12)1μg，主要来源于动物肝、肾、肉、鱼、蛋及乳品类食品。食物中的VitB↓(12)与蛋白结合，经胃酸和胃蛋白酶消化，与蛋白分离，再与胃黏膜壁细胞合成的R蛋白结合成R-VitB↓12复合物(R-B↓(12))。R-B↓(12)进入十二指肠经胰蛋白酶作用，R蛋白被降解。两分子VitB↓(12)又与同样来自胃黏膜上皮细胞的内因子(intrinsicfactor，IF)结合形成IF-B↓(12)复合物。IF保护VitB↓(12)不受胃肠道分泌液破坏，到达回肠末端与该处肠黏膜上皮细胞刷状缘的IF-B↓12受体结合并进入肠上皮细胞，继而经门静脉入肝。人体内VitB↓(12)的储存量约为2～5mg，其中50%～90%在肝。VitB↓(12)主要经粪便、尿排出体外。
血浆中有3种VitB↓(12)结合蛋白：钴胺素传递蛋白Ⅰ(TCⅠ)，钴胺素传递蛋白Ⅱ(TCⅡ)，钴胺素传递蛋白Ⅲ(TCⅢ)。TCⅠ和TCⅢ结合绝大部分VitB↓(12)，供贮存VitB↓(12)用。TCⅡ结合甲基钴胺素运送到各处组织细胞，与细胞表面TCⅡ-B↓(12)复合物的受体结合并进入细胞内。在细胞内TCⅡ被降解，还原成甲基钴胺素或5-脱氧腺苷钴胺素。前者是甲硫氨酸合成酶的辅酶，高半胱氨酸在此酶作用下，接受N↑5-FH4的甲基形成甲硫氨酸。甲硫氨酸活化后形成S-腺苷甲硫氨酸(S-adenosylmethionine，SAM)。SAM是细胞内重要的甲基供体之一。5-脱氧腺苷钴胺素是L-甲基丙二酰-CoA变位酶的辅酶，它催化L-甲基丙二酰-CoA形成琥珀酰-CoA后进入三羧酸循环。
2．维生素B↓(12)缺乏的原因
(1)摄入减少：完全素食者因摄入减少导致VitB↓(12)缺乏。
(2)吸收障碍：这是VitB↓(12)缺乏最常见的原因，可见于：①内因子缺乏，如恶性贫血、胃切除、胃黏膜萎缩等;②胃酸和胃蛋白酶缺乏;③胰蛋白酶缺乏;④肠道疾病；⑤先天性内因子缺乏或VitB↓(12)吸收障碍；⑥药物（对氨基水杨酸、新霉素、二甲双胍、秋水仙碱和苯乙双胍等）影响；⑦肠道寄生虫（如阔节裂头绦虫病）或细菌大量繁殖可消耗VitB↓(12)。
(3)利用障碍：先天性TCⅡ缺乏引起VitB↓(12)输送障碍；麻醉药氧化亚氮可将钴胺氧化而抑制甲硫氨酸合成酶。
（三）发病机制
叶酸的各种活性形式，包括N↑5-甲基FH4和N↑5，N↑(10)-甲烯基FH4作为辅酶为DNA合成提供一碳基团。胸苷酸合成酶催化dUMP甲基化形成dTMP，继而形成dTTP。由于叶酸缺乏，dTTP形成减少，DNA合成障碍，DNA复制延迟。因RNA合成所受影响不大，细胞内RNA/DNA比值增大，造成细胞体积增大，胞核发育滞后于胞浆，形成巨幼变。骨髓中红系、粒系和巨核系细胞均可发生巨幼变，分化成熟异常，在骨髓中过早死亡，导致无效造血和全血细胞减少。DNA合成障碍也累及黏膜上皮组织，影响口腔和胃肠道功能。VitB↓(12)缺乏导致甲硫氨酸合成酶催化高半胱氨酸转变为甲硫氨酸障碍，这一反应由N5-FH4提供甲基。因此，N↑5-FH4转化为甲基FH4障碍，继而引起N↑5，N↑(10)-甲烯胃FH4合成减少。后者是dUMP形成dTTP的甲基供体，故dTTP合成和DNA合成障碍。VitB↓(12)缺乏还可引起神经精神异常。其机制与两个VitB↓(12)依赖性酶(L-甲基丙二酰-CoA变位酶和甲硫氨酸合成酶)的催化反应发生障碍有关。前者催化反应障碍导致神经髓鞘合成障碍，并有奇数碳链脂肪酸或支链脂肪酸掺入髓鞘中;后者催化反应障碍引起神经细胞甲基化反应受损。抗肿瘤药物干扰核苷酸合成也可引起巨幼细胞贫血。
【临床表现】
（一）血液系统表现
起病缓慢，常有面色苍白、乏力、耐力下降、头昏、心悸等贫血症状。重者全血细胞减少，反复感染和出血。少数患者可出现轻度黄疽。
（二）消化系统表现
口腔黏膜、舌乳头萎缩，舌面呈“牛肉样舌”，可伴舌痛。胃肠道黏膜萎缩可引起食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘。
（三）神经系统表现和精神症状
因脊髓侧束和后束有亚急性联合变性，可出现对称性远端肢体麻木，深感觉障碍如振动感和运动感消失;共济失调或步态不稳；锥体束征阳性、肌张力增加、腱反射亢进。患者味觉、嗅觉降低、视力下降、黑蒙征；重者可有大、小便失禁。叶酸缺乏者有易怒、妄想等精神症状。VitB↓(12)缺乏者有抑郁、失眠、记忆力下降、谵妄、幻觉、妄想甚至精神错乱、人格变态等。
【实验室检查】
（一）血象
呈大细胞性贫血，MCV、MCH均增高，MCHC正常。网织红细胞计数可正常。重者全血细胞减少。血片中可见红细胞大小不等、中央淡染区消失，有大椭圆形红细胞、点彩红细胞等；中性粒细胞核分叶过多（5叶核占5%以上或出现6叶以上的细胞核），亦可见巨杆状核粒细胞。
（二）骨髓象
增生活跃或明显活跃，骨髓铁染色常增多。造血细胞出现巨幼变：红系增生显著，胞体大，核大，核染色质疏松细致，胞浆较胞核成熟，呈“核幼浆老”;粒系可见巨中、晚幼粒细胞，巨杆状核粒细胞，成熟粒细胞分叶过多；巨核细胞体积增大，分叶过多。
（三）血清维生素B↓(12)、叶酸及红细胞叶酸含量测定
血清VitB↓(12)缺乏，低于74pmol/L(100ng/ml)。血清叶酸缺乏，低于6.8nmol/L(3ng/ml)，红细胞叶酸低于227nmol/L(100ng/ml)。
（四）其他
①胃酸降低、恶性贫血时内因子抗体及Schilling试验（测定放射性核素标记的VitB↓(12)吸收情况）阳性；②VitB↓(12)缺乏时伴尿高半胱氨酸24小时排泄量增加；③血清间接胆红素可稍增高。
【诊断】
根据营养史或特殊用药史、贫血表现、消化道及神经系统症状、体征，结合特征性血象和骨髓象，血清VitB↓(12)及叶酸水平测定等可作出诊断。若无条件测血清VitB↓(12)和叶酸水平，可予诊断性治疗，叶酸或VitB↓(12)治疗一周左右网织红细胞上升者，应考虑叶酸或VitB↓(12)缺乏。
【鉴别诊断】
应与下列疾病鉴别：
（一）造血系统肿瘤性疾病
如急性非淋巴细胞白血病M6型、红血病、骨髓增生异常综合征，骨髓均可见幼红细胞巨幼样改变等病态造血现象，但叶酸、VitB↓(12)水平不低，且补充无效。
（二）有红细胞自身抗体的疾病
如温抗体型自身免疫性溶血性贫血、Evans综合征等因不同阶段的红细胞有抗体附着，MCV变大，又有间接胆红素增高，少数患者尚合并内因子抗体，故极易与单纯叶酸、VitB↓(12)缺乏引起的MA混淆。其鉴别点是此类患者有自身免疫病的特征，用免疫抑制剂方能显著纠正贫血。
（三）合并高黏滞血症的贫血
如多发性骨髓瘤，因M蛋白成分黏附红细胞而使之呈“缗钱状”，血细胞自动计数仪测出的MCV偏大，但骨髓瘤的特异表现是MA所没有的。
【治疗】
（一）原发病的治疗
有原发病（如胃肠道疾病、自身免疫病等）的MA，应积极治疗原发病;用药后继发的MA，应酌情停药。
（二）补充缺乏的营养物质
1．叶酸缺乏口服叶酸，每次5～10mg，每日2～3次，用至贫血表现完全消失。若无原发病，不需维持治疗；如同时有VitB↓(12)缺乏，则需同时注射VitB↓(12)，否则可加重神经系统损伤。
2．维生素B↓(12)缺乏肌注VitB↓(12)，每次500μg，每周2次;无VitB↓(12)吸收障碍者可口服VitB↓(12)片剂500/xg，每日1次;若有神经系统表现，治疗维持半年到1年;恶性贫血患者，治疗维持终生。
【预防】
纠正偏食及不良烹调习惯。对高危人群可予适当干预措施，如婴幼儿及时添加辅食;青少年和妊娠妇女多补充新鲜蔬菜，亦可口服小剂量叶酸或VitB↓(12)预防;应用干扰核苷酸合成药物治疗的患者，应同时补充叶酸和VitB↓(12)。
【预后】
病因不同，疗程不一。多数患者预后良好
