血红蛋白病
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导读：血红蛋白病 血红蛋白是一种由血红素和珠蛋白组成的结合蛋白。珠蛋白有两种肽链，一种是链，由141个氨基酸残基构成;另一种是非链（、及链），各有146个氨基酸残基，各种肽链有固
血红蛋白病
血红蛋白是一种由血红素和珠蛋白组成的结合蛋白。珠蛋白有两种肽链，一种是α链，由141个氨基酸残基构成;另一种是非α链（β、γ及δ链），各有146个氨基酸残基，各种肽链有固定的氨基酸排列顺序。α链基因位于16号染色体，β、δ、γ链基因位于11号染色体。每一条肽链和一个血红素连接，构成一个血红蛋白单体。人类血红蛋白由2对（4条）血红蛋白单体聚合而成。正常人出生后有三种血红蛋白:①血红蛋白A(HbA):为成人主要的血红蛋白，占95%以上，由一对α链和一对β链组成(α↓2β↓2)；②血红蛋白A↓2(HbA↓2)：由一对α链和一对δ链组成(α↓2δ↓2)，占血红蛋白的2%～3%;③胎儿血红蛋白(HbF)：由一对α链和一对γ链组成（α↓2γ↓2），出生6个月后含量仅1%左右。
血红蛋白病(hemoglobinopathy)是一组遗传性溶血性贫血。分为珠蛋白肽链分子结构异常和珠蛋白肽链合成数量异常（地中海贫血）两大类。
一、珠蛋白肽链分子结构异常
珠蛋白肽链分子结构异常多数不伴功能改变，以下几种有临床意义。
（一）镰状细胞贫血
因β珠蛋白链第6位谷氨酸被缬氨酸替代所致，又称血红蛋白S(HbS)病。本病主要见于黑人。HbS在缺氧情况下分子间相互作用，成为溶解度很低的螺旋形多聚体，使红细胞扭曲成镰状细胞（镰变）。这类细胞变形性差，在微循环内易被淤滞而破坏，发生HA。患者出生后3～4个月即有黄疸、贫血及肝、脾大，发育较差。因镰状细胞阻塞微循环而引起的脏器功能障碍，可表现为腹痛、气急、肾区痛和血尿。患者常因再障危象、贫血加重，并发感染而死亡。体外重亚硫酸钠镰变试验时可见大量镰状红细胞，有助于诊断。杂合子红细胞内HbS浓度较低，除在缺氧情况下一般不发生镰变和贫血，临床无症状或偶有血尿、脾梗死等表现。本病无特殊治疗，宜预防感染和防止缺氧。溶血发作时可予供氧、补液和输血等。
（二）不稳定血红蛋白病
约有120余种，但发病率低。不稳定血红蛋白的α或β珠蛋白肽链与血红素紧密结合的氨基酸发生替代或缺失，使之易受氧化而丢失血红素，结果珠蛋白链在细胞内发生沉淀，形成海因小体。患者海因小体生成试验阳性，异丙醇试验及热变性试验阳性。应与红细胞G6PD缺乏症及其他血红蛋白病鉴别。控制感染和避免服用磺胺类及其他氧化药物，可防止病情加重。脾切除可使红细胞寿命延长，溶血减轻，但对重型患者可能无效。
（三）血红蛋白M(HbM)病
HbM共发现5种，其中4种的α或β肽链中的近端或远端组氨酸由酪氨酸替代。本病的发病率很低，仅发现杂合子。患者可有发绀，高铁血红蛋白增高，但一般不超过30%。溶血多不明显，红细胞内也不形成海因小体。有异常血红蛋白吸收光谱。本症须与获得性高铁血红蛋白血症及由NADH（还原型辅酶1）高铁血红蛋白还原酶缺乏引起的先天性高铁血红蛋白血症相区别。患者不需治疗。
（四）氧亲和力异常的血红蛋白病
珠蛋白异常影响血红蛋白分子的四级结构，氧亲和力可比正常HbA增高4～6倍，氧解离曲线左移。重者可引起组织缺氧和代偿性红细胞增多症。但白细胞和血小板均不增多，家族中有同样疾病的患者，可与真性红细胞增多症相区别。
（五）其他
HbE病为我国最常见的异常血红蛋白病，广东及云南省多见。纯合子仅有轻度HA，呈小细胞低色素性，靶形细胞可达25%～75%。
用限制性DNA片断多态性连锁分析和PCR分析等对父母均患异常血红蛋白病的胎儿作产前诊断，可防止严重的珠蛋白肽链结构异常的胎儿出生。
二、珠蛋白肽链合成数量异常（地中海贫血）
地中海贫血(thalassemia)亦译为海洋性贫血，是血红蛋白的珠蛋白肽链有一种或几种的合成受到部分或完全抑制所引起的遗传性HA。
（一）α地中海贫血
α珠蛋白基因缺失或缺陷，导致α珠蛋白链合成减少或缺乏，称为α地中海贫血。主要分布在东南亚，特别是泰国以及意大利、希腊等地中海地区。我国广西发病率为14.9%，广东为4.11%。
1．静止型或标准型α地中海贫血如果4个α基因仅缺失1个，表现为静止型；如缺失2个则为标准型。新生儿期血红蛋白电泳HbBart(γ↓4)低于5%～15%，几个月后消失。患者无症状。经煌焦油蓝温育后，少数红细胞内有血红蛋白H包涵体。血红蛋白电泳无异常发现。
2．血红蛋白H(HbH)病4个a基因缺失3个则为血红蛋白H（β↓4）病。新生儿期血红蛋白电泳HbBart达25%，发育中HbBart为HbH替代。贫血轻到中度，伴肝脾大和黄疽，少数贫血可达重度。感染或服用氧化剂药物后，贫血加重。红细胞低色素性明显，靶形细胞可见，多少不一。红细胞渗透性脆性降低。温育后煌焦油蓝染色可见大量HbH包涵体。HbH在pH8.6或8.8行血红蛋白电泳时，向阳极方向移动，泳速快于HbA。
3．血红蛋白Bart胎儿水肿综合征父母双方均为α地中海贫血，胎儿4个α基因全部缺失。α链绝对缺乏，γ链自相聚合成HbBart(γ↓4)。临床上表现为血红蛋白Bart胎儿水肿综合征，是α海洋性贫血中最严重的类型。胎儿苍白，全身水肿伴腹水，肝、脾显著肿大；血红蛋白电泳见HbBart占80%～100%，HbBart氧亲和力高，致使组织严重缺氧，胎儿多在妊娠30～40周于宫内死亡或产后数小时死亡。
（二）β地中海贫血
β珠蛋白基因缺陷导致β珠蛋白链合成减少或缺乏，称为β地中海贫血。世界上至少有1.5亿人携带一种β珠蛋白基因缺陷。多见于地中海区域、中东各国和东南亚。在我国β地中海贫血最多见于西南和华南一带，其次为长江以南各地，北方很少见。
β地中海贫血是常染色体显性遗传。如果父母双方均为β地中海贫血杂合子，子女的1/4从双亲均遗传到β地中海贫血基因，表现为纯合子（重型），2/4从父母一方遗传到β地中海贫血基因，表现为杂合子（轻型），另1/4正常。患者α链相对增多，未结合的α链自聚成不稳定的α聚合体，在幼红细胞内沉淀，形成包涵体，引起膜的损害而致溶血。γ和δ链代偿合成，致HbA↓2(α↓2δ↓2)和HbF(α↓2γ↓2)增多，HbF的氧亲和力高，将加重组织缺氧。
1．轻型临床可无症状或轻度贫血，偶有轻度脾大。血红蛋白电泳HbA↓2大于3.5%(4%～8%)，HbF正常或轻度增加（小于5%）。父或母为β地中海贫血杂合子。
2．中间型贫血中度，脾大。可见靶形细胞，红细胞呈小细胞低色素性，HbF可达10%。少数有轻度骨骼改变，性发育延迟。
3．重型（Cooley贫血）患儿出生后半年逐渐苍白，贫血进行性加重，有黄疸及肝、脾大。生长发育迟缓，骨质疏松，甚至发生病理性骨折；额部降起，鼻梁凹陷，眼距增宽，呈特殊面容。血红蛋白低于60g/L，呈小细胞低色素性贫血。靶形细胞在10%～35%。骨髓红系细胞极度增生，细胞外铁及内铁增多。血红蛋白电泳HbF高达30%～90%，HbA多低于40%甚至0%。红细胞渗透性脆性明显减低。X线检查见颅骨板障增厚，皮质变薄，骨小梁条纹清晰，似短发直立状。父母双方都有β地中海贫血。
地中海贫血是遗传性疾病，除了根据临床表现和实验室检查结果进行表型诊断外，基因诊断能在DNA水平，转录(mRNA)和转录后（蛋白）水平上对地中海贫血提出诊断意见。
【治疗和预防】
轻型地中海贫血一般不需治疗。对诱发溶血的因素如感染等应积极防治。脾切除适用输血量不断增加，伴脾功能亢进及明显压迫症状者。青少年应采用高量输血疗法，保持血红蛋白在110g/L～130g/L，以保证比较正常的生长发育。为了减少输血反应，可使用滤去白细胞和血小板的浓集红细胞，并可用铁螫合剂去铁胺(deferoxamine)促进铁的排泄。已有地中海贫血患者应用异基因骨髓移植获得成功的报道。虽然轻型患者不需治疗，但患者间婚配可能产生重型的纯合子患儿，产前基因诊断可有效预防严重地中海贫血胎儿出生，故对计划生育和遗传保健有重要意义。
第五节自身免疫性溶血性贫血
自身免疫性溶血性贫血(autoimmunehemolyticanemia，AIHA)系免疫识别功能紊乱，自身抗体吸附于红细胞表面而引起的一种HA。根据致病抗体作用于红细胞时所需温度的不同，AIHA分为温抗体型和冷抗体型两种。
一、温抗体型AIHA
抗体为IgG或C3，少数为IgM。37℃最活跃，为不完全抗体，吸附于红细胞的表面。致敏红细胞易被巨噬细胞所破坏，部分膜被破坏可形成球形红细胞。IgG和C3抗体同时存在可引起比较严重的溶血。
原因不明的原发性AIHA占45%。继发性的病因有：①感染，特别是病毒感染；②结缔组织病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎，溃疡性结肠炎等；③淋巴增殖性疾病，如慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等；④药物，如青霉素，头孢菌素，甲基多巴，氟达拉宾等。
【临床表现和诊断】
急性型多发生于小儿伴病毒感染者，偶也见于成人。起病急骤，有寒战、高热、腰背痛、呕吐。严重时，有休克、昏迷。多数温抗体型AIHA起病缓慢，成人多见，无性别差异。表现为虚弱及头昏。体征包括皮肤黏膜苍白，黄疸;轻中度脾大(50%)，质较硬，无压痛；中度肝大(30%)，肝质地硬但无压痛。贫血程度不一，系正常细胞贫血，外周血片可见球形细胞。1/3的患者血片中可见数量不等的幼红细胞。网织红细胞增高，个别可高达0．50。急性溶血阶段白细胞增多。约10%～20%的患者合并免疫性血小板减少，称为Evans综合征;骨髓有核细胞增生，以幼红细胞增生为主。
直接法抗人球蛋白试验(Coombs试验)是测定吸附在红细胞膜上的不完全抗体和补体较敏感的方法，是诊断AIHA的重要依据。在生理盐水内，吸附不完全抗体或补体的致敏红细胞并无凝集，因为不完全抗体是单价的。加入完全、多价的抗人球蛋白抗体后，后者与不完全抗体Fc段相结合，起搭桥作用，可导致致敏红细胞相互凝集，即直接Coombs试验阳性。根据加入的抗人球蛋白不同，可鉴别使红细胞致敏的是IgG抗体还是C3。间接抗人球蛋白试验则可测定血清中游离的IgG或C3。
如有溶血性贫血，Coombs试验阳性，近4个月内无输血或可疑药物服用史，冷凝集素效价正常，可以考虑温抗体型AIHA的诊断。Coombs试验阴性，但临床表现较符合，糖皮质激素或切脾有效，除外其他HA(特别是遗传性球形细胞增多症)，可诊断为Coombs试验阴性的AIHA。排除各种继发性AIHA的可能，无病因查到者诊断为原发性AIHA。继发性AIHA必须明确引起溶血的诱发疾病，可依据原发病的临床表现和有关实验室检查加以鉴别。
【治疗】
（一）肾上腺糖皮质激素
泼尼松1～1.5mg/(kg·d)分次口服。如治疗3周无效，则更换其他疗法。红细胞数恢复正常后，维持治疗剂量1个月。然后缓慢减量，小剂量泼尼松(5～10mg/d)持续至少6个月。82%的患者可获早期全部或部分缓解，但仅有13%～16%的患者在撤除糖皮质激素后能获长期缓解。作用机制：①抑制抗体产生，②减低抗体对红细胞膜上抗原的亲和力，③减少巨噬细胞上的IgG及C3受体，或抑制受体与红细胞相结合。大剂量免疫球蛋白静脉注射或血浆置换术也可取得一定疗效，但作用不持久。
（二）脾切除
脾是产生抗体的器官，又是致敏红细胞的主要破坏场所。温抗体型AIHA切脾后，虽然红细胞仍被致敏，但抗体对红细胞寿命的影响却减小了，术后有效率为60%。间接抗人球蛋白试验阴性或抗体为IgG型者，切脾疗效可能较好。术后复发病例再用糖皮质激素治疗，仍可有效。
（三）免疫抑制剂
指征：①糖皮质激素和脾切除都不缓解者;②脾切除有禁忌者；③泼尼松量需10mg/d以上才能维持缓解者。常用达那唑，霉酚酸酯（MMF，骁悉），抗CD20的单抗(rituximab，美罗华)，硫唑嘌呤，环磷酰胺等，可与激素同用。总疗程约需半年左右。任何一种免疫抑制剂试用4周如疗效不佳，应改用其他制剂。疗程中须观察药物的不良反应。
（四）贫血较重者应输洗涤红细胞。
（五）继发性AIHA积极寻找病因，治疗原发病。
二、冷抗体型AIHA
冷抗体主要是IgM，是完全抗体，20℃时最活跃。
1．冷凝集素综合征常继发于支原体肺炎及传染性单核细胞增多症。遇冷后冷凝集素性IgM可直接在血循环发生红细胞凝集反应，导致血管内溶血。临床表现为耳、鼻尖、足趾、手指等部位发绀，受暖后消失。伴贫血、血红蛋白尿等。血清中可测到高滴度的冷凝集素。
2．阵发性冷性血红蛋白尿患者另有一特殊冷抗体，称为D-L抗体(IgG)，多继发于病毒或梅毒感染。患者遇冷可引起血红蛋白尿，伴发热，腹痛，腰背痛，恶心，呕吐等，反复发作者可有脾大，黄疸，含铁血黄素尿等。其冷热溶血试验（D-L试验）阳性，即20℃以下时冷抗体吸附于红细胞上并激活补体，当温度达37℃时即发生溶血。
保暖是冷抗体型AIHA最重要的治疗措施，输血时血制品应预热到37℃后方可输入。激素疗效不佳，切脾无效，免疫抑制治疗是主要的治疗选择。血浆置换时，需用5%的白蛋白作置换液，以避免血浆中的补体加剧溶血。
第六节阵发性睡眠性血红蛋白尿
阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmalnocturna.lhemoglobinuria，PNH)是一种获得性造血干细胞良性克隆性疾病。由于红细胞膜有缺陷，红细胞对激活补体异常敏感。临床上表现为与睡眠有关、间歇发作的慢性血管内溶血和血红蛋白尿，可伴有全血细胞减少或反复血栓形成。
【病因和发病机制】
红细胞膜上有抑制补体激活及膜反应性溶解的蛋白质共有十余种，均通过糖化肌醇磷脂(glycosylphosphatidylinosital，GPI)连接蛋白锚连在细胞膜上，统称为GPI锚连膜蛋白。其中以CD55及CD59最重要。CD55在补体激活的C3、C5转化酶水平起抑制作用。CI)59可以阻止液相的补体C9转变成膜攻击复合物。PNH患者的红细胞、粒细胞、单核细胞及淋巴细胞上GPI锚连膜蛋白部分或全部丧失，提示PNH是一种造血干细胞水平基因突变所致的疾病。患者体内红细胞部分正常，部分是对补体敏感的PNH细胞。后者的数量决定了血红蛋白尿发作的频度。
【临床表现】
发病高峰年龄在20～40岁之间，男性显著多于女性。
（一）血红蛋白尿
血红蛋白尿为首发症状者占1/4，尿液外观为酱油或红葡萄酒样;伴乏力、胸骨后及腰腹疼痛、发热等。轻型血红蛋白尿仅表现为尿隐血试验阳性。因为补体作用最适宜的pH是6.8～7.0，而睡眠时呼吸中枢敏感性降低，酸性代谢产物积聚，所以血红蛋白尿常与睡眠有关，早晨较重，下午较轻。此外，感染、月经、输血、手术、情绪波动、饮酒、疲劳或服用铁剂、维生素C、阿司匹林、氯化铵等，也都可诱发血红蛋白尿。
（二）血细胞减少
可有不同程度贫血，中性粒细胞减少及功能缺陷可致各种感染，血小板减少可有出血倾向。有的患者全血细胞减少，称再障-PNH综合征。
（三）血栓形成
血栓形成与溶血后红细胞释放促凝物质及补体作用于血小板膜，促进血小板聚集有关。肝静脉血栓形成（Budd-Chiari综合征）较常见，其次为肠系膜、脑静脉和下肢深静脉。我国患者血栓形成相对少见。
【实验室检查】
（一）血象
因尿铁丢失过多，呈小细胞低色素性贫血，中到重度。血片中有红细胞碎片。半数有全血细胞减少。
（二）骨髓象
骨髓增生活跃，尤以幼红细胞为甚。晚期增生低下。
（三）血管内溶血检查（见第一节）
（四）特异性血清学试验
1．酸溶血试验（Ham试验）患者红细胞与含5%盐酸的正常同型血清混合，pH6.4，37℃孵育2小时，溶血明显。本试验特异性高，敏感性差。
2．蛇毒因子溶血试验蛇毒因子能通过补体交替途径，使补体敏感的红细胞发生溶血。本试验特异性强，敏感性优于酸溶血试验。
3．热溶血试验和蔗糖溶血试验因特异性差，常作为筛选方法。
（五）流式细胞术测CD55和CD59
PNH时，红细胞、淋巴细胞、粒细胞和单核细胞的细胞膜上的CD55和CD59表达下降。
第七章白细胞减少和粒细胞缺乏症
第八章骨髓增生异常综合征
骨髓增生异常综合征(myelodysplasticsyndromes，MDS)是一组异质性疾病，起源于造血干细胞，以病态造血，高风险向急性白血病转化为特征，表现为难治性一系或多系细胞减少的血液病。任何年龄男、女均可发病，约80%患者大于60岁。
【病因和发病机制】
原发性MDS的病因尚不明确，继发性MDS见于烷化剂、放射线、有机毒物等密切接触者。
通过G6PD同工酶、限制性片段长度多态性分析等克隆分析技术研究发现，MDS是起源于造血干细胞的克隆性疾病。异常克隆细胞在骨髓中分化、成熟障碍，出现病态造血，在骨髓原位或释放入血后不久被破坏，导致无效造血。部分MDS患者可发现有原癌基因突变（如Nγαs基因突变）或染色体异常（如+8、-7），这些基因的异常可能也参与MDS的发生和发展。MDS终未细胞的功能，如中性粒细胞超氧阴离子水平、碱性磷酸酶也较正常低下。
【分型及临床表现】
FAB协作组主要根据MDS患者外周血、骨髓中的原始细胞比例、形态学改变及单核细胞数量，将MDS分为5型：难治性贫血(refractoryanemia，RA)、环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAwithringedsideroblasts，RAS)、难治性贫血伴原始细胞增多(RAwithexcessblasts，RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多转变型(RAEBintransformation，RAEB-t)、慢性粒-单核细胞性白血病(chronicmyelomonocyticleukemia，CMML)，MDS的分型见表6-8-1。
WHO提出了新的MDS分型标准，认为骨髓原始细胞达20%即为急性白血病，将RAEB-t归为急性髓系白血病(AML)，并将CMML归为MDS/MPD（骨髓增生异常综合征／骨髓增殖性疾病），保留了FAB的RA、RAS、RAEB;并且将RA或RAS中伴有2系或3系增生异常者单独列为难治性细胞减少伴多系增生异常(refractorycytopeniawithmultilineagedysplasia，RCMD)，将仅有5号染色体长臂缺失的RA独立为5q-综合征；还新增加了MDS未能分类(u-MDS)。目前临床MDS分型中平行使用着FAB和WHO标准，见表6-8-1。
几乎所有的MDS患者有贫血症状，如乏力、疲倦。约60%的MDS患者有中性粒细胞减少，由于同时存在中性粒细胞功能低下，使得MDS患者容易发生感染，约有20%的MDS死于感染。40%～60%的MDS患者有血小板减少，随着疾病进展可出现进行性血小板减少。
RA和RAS患者多以贫血为主，临床进展缓慢，中位生存期3～6年，白血病转化率约5%～15%。RAEB和RAEB-t多以全血细胞减少为主，贫血、出血及感染易见，可伴有脾肿大，病情进展快，中位生存时间分别为12个月、5个月，白血病转化率高达40%、60%。
CMML以贫血为主，可有感染和出血，脾肿大常见，中位生存期约20个月，约30%转变为AML。
【实验室检查】
（一）血象和骨髓象
500～70%的患者为全血细胞减少。一系减少的少见，多为红细胞减少。骨髓增生度多在活跃以上，1/3～1/2达明显活跃以上，少部分呈增生减低。多数MDS患者出现两系以上病态造血，见表6-8-2。
（二）细胞遗传学改变
40%～70%的MDS有克隆性染色体核型异常，多为缺失性改变，以+8、一5/5q-、一7/7q↑-、20q↑-最为常见。
（三）病理检查
正常人原粒和早幼粒细胞沿骨小梁内膜分布，MDS患者在骨小梁旁区和间区出现3～5个或更多的呈簇状分布的原粒和早幼粒细胞，称为不成熟前体细胞异常定位(abnormallocalizationofimmatureprecursor,ALIP)。
（四）造血祖细胞体外集落培养
MDS患者的体外集落培养常出现集落“流产”，形成的集落少或不能形成集落。粒单核祖细胞培养常出现集落减少而集簇增多，集簇／集落比值增高。
【诊断】
根据患者血细胞减少和相应的症状，及病态造血、细胞遗传学异常、病理学改变、体外造血祖细胞集落培养的结果，MDS的诊断不难确立。虽然病态造血是MDS的特征，但有病态造血不等于就是MDS。MDS的诊断尚无“金标准”，是一个除外性诊断，常应与以下疾病鉴别：
（一）再生障碍性贫血(AA)
常须与RA鉴别。RA的网织红细胞可正常或升高，外周血可见到有核红细胞，骨髓病态造血明显，早期细胞比例不低或增加，染色体异常，而AA无上述异常。
（二）阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)
也可出现全血细胞减少和病态造血，但PNH检测可发现CD55↑+、CD59↑+细胞减少，Ham试验阳性及血管内溶血的改变。
（三）巨幼细胞性贫血
MDS患者细胞病态造血可见巨幼样变，易与巨幼细胞性贫血混淆，但后者是由于叶酸、维生素B↓(12)缺乏所致，补充后可纠正贫血，而MDS的叶酸、维生素B↓(12)不低，以叶酸、维生素B↓(12)治疗无效。
（四）慢性粒细胞性白血病(CML)
CML的Ph染色体、BCR-ABL融合基因检测为阳性，而CMML则无。
【治疗】
MDS尚无满意的治疗方法，MDS国际预后积分系统(IPSS)是依据患者血细胞减少的数量、骨髓中原始细胞比例及染色体核型评价预后，是指导治疗的一个基本工具，低危0分;中危-1(Int-1)0．5～1分；中危-2(Int-2)1.5～2分;高危≥2.5分（表6-8-3）。对于低危或者Int-1级患者治疗主要是改善生活质量，采用支持治疗、促造血、诱导分化和生物反应调节剂等治疗，而Int-2级和高危组MDS主要是提高存活，采用AML的联合化疗方案和造血干细胞移植。
(一）支持治疗
对于严重贫血和有出血症状者可输注红细胞和血小板。粒细胞减少和缺乏者应注意防治感染。长期输血者应注意使用除铁治疗。
（二）促造血治疗
能使部分患者改善造血功能。可使用雄激素，如司坦唑醇、11-庚酸睾丸酮等;造血生长因子，如G-CSF、红细胞生成素(Epo)等。
(三)诱导分化治疗
可使用全反式维A酸和1，25-(OH)↓2-D↓3，少部分患者血象改善。造血生长因子(如GCSF联合Epo)也有诱导分化剂作用。
（四）生物反应调节剂
沙利度胺及其衍生物对5q↑-综合征有较好疗效。免疫抑制治疗低危组MDS目前尚有争论。
(五）去甲基化药物
MDS抑癌基因启动子存在DNA高度甲基化，可以导致基因缄默，去甲基化药物5-氮杂胞苷能够减少患者的输血量，提高生活质量，延迟向AML转化，但对总生存率没有影响。地西他滨作用机制与5-氮杂胞苷类似，CR率约14%。
(六）联合化疗
对于脏器功能良好的MDS患者可考虑联合化疗，如蒽环类抗生素联合阿糖胞苷，预激化疗部分患者能获一段缓解期。MDS化疗后骨髓抑制期长，要注意加强支持治疗和隔离保护。
（七）异基因造血干细胞移植
这是目前唯一能治愈MDS的疗法。由于MDS多为老年患者，移植相关死亡率偏高，低危患者既往较少移植。近来随着降低强度的非清髓性造血干细胞移植技术日益成熟，移植能用于更多低危MDS患者。IPSS-Int-2和高危者，尤其是年轻、原始细胞增多和伴有预后不良染色体核型者首先应考虑是否移植。
