淋巴瘤(lymphoma)
2018-07-16 来源：未知 内容标签：淋巴瘤,lymphoma,淋巴瘤,lymphoma,起源于,
导读：淋巴瘤 淋巴瘤(lymphoma)起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。 按组织病理学改变，淋巴瘤可
淋巴瘤
淋巴瘤(lymphoma)起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。
按组织病理学改变，淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkinlymphoma，NHL)两大类。
淋巴瘤是最早发现的血液系统恶性肿瘤之一。1832年ThomasHodgkin报告了一种淋巴结肿大合并脾大的疾病，33年后Wilks以Hodgkin病(HD)命名此种疾病。1898年发现Reed-Sternberg细胞（R-S细胞），明确了HD病理组织学特点。HD现称为霍奇金淋巴瘤(HI。)。1846年Virchow从白血病中区分出一种称为淋巴瘤(lymphoma)或淋巴肉瘤(lymphosarcoma)的疾病，1871年Billroth又将此病称为恶性淋巴瘤(malignantlymphoma)。现在将此种疾病称之为非霍奇金淋巴瘤(NHL)。
全世界有淋巴瘤患者450万以上。我国经标化后淋巴瘤的总发病率男性为1.39/10万，女性为0．84/10万，男性发病率明显多于女性，发病率明显低于欧美各国及日本。发病年龄最小为3个月，最大为82岁，以20～40岁为多见。城市的发病率高于农村。我国淋巴瘤的死亡率为1.5/10万，排在恶性肿瘤死亡的第11～13位。HL仅占淋巴瘤的8%～11%，与国外占25%有显著不同。HL的发病率无上升，但1950～1990年全世界NHL的死亡率增加了1.5倍，可能与环境恶化、寿命的延长以及组织病理学的进步有关。
【病因和发病机制】
不完全清楚，但病毒学说颇受重视。
用荧光免疫法检查HL患者的血清，可发现部分患者有高效价抗Epstein-Barr(EB)病毒抗体。HL患者的淋巴结在电镜下可见EB病毒颗粒。在20%HL的R-S细胞中也可找到EB病毒。EB病毒与HL的关系极为密切。EB病毒也可能是移植后淋巴瘤和AIDS相关淋巴瘤的病因。Burkitt淋巴瘤有明显的地方流行性。非洲儿童Burkitt淋巴瘤组织传代培养中分离出EB病毒;80%以上的患者血清中EB病毒抗体滴定度明显增高，而非Burkitt淋巴瘤患者滴定度增高者仅14%;普通人群中滴定度高者发生Burkitt淋巴瘤的机会也明显增多，提示EB病毒可能是Burkitt淋巴瘤的病因。
日本的成人T细胞白血病／淋巴瘤有明显的家族集中趋势，且呈地区性流行。20世纪70年代后期，一种逆转录病毒人类T淋巴细胞病毒Ⅰ型(HTLV-Ⅰ)，被证明是成人T细胞白血病／淋巴瘤的病因（见本篇第九章）。另一种逆转录病毒HTLV-Ⅱ近来被认为与T细胞皮肤淋巴瘤（蕈样肉芽肿）的发病有关。Kaposi肉瘤病毒(humanherpesvirus-8)也被认为是原发于体腔的淋巴瘤(primarybodycavitylymphoma)的病因。边缘区淋巴瘤合并HCV感染，经干扰素和利巴韦林治疗HCVRNA转阴时，淋巴瘤可获得部分或完全缓解。
幽门螺杆菌抗原的存在与胃黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤（胃MALT淋巴瘤）发病有密切的关系，抗幽门螺杆菌治疗可改善其病情，幽门螺杆菌可能是该类淋巴瘤的病因。
免疫功能低下也与淋巴瘤的发病有关。遗传性或获得性免疫缺陷患者伴发淋巴瘤者较正常人为多，器官移植后长期应用免疫抑制剂而发生恶性肿瘤者，其中1/3为淋巴瘤。干燥综合征患者中淋巴瘤的发病率比一般人高。
【病理和分型】
(一）霍奇金淋巴瘤
R-S细胞是HL的特点。R-S细胞来源于被激活的生发中心后期B细胞。R-S细胞大小不一，约20～60μm，多数较大，形态极不规则，胞浆嗜双色性。核外形不规则，可呈“镜影”状，也可多叶或多核，偶有单核。核染色质粗细不等，核仁大而明显，可达核的1/3。可伴各种细胞成分，毛细血管增生以及不同程度的纤维化。目前普遍采用1965年Rye会议的HL分型方法，按病理组织的形态学特点将HL分成四类（表6-10-1）。国内以混合细胞型为最常见，结节硬化型次之，其他各型均较少见。各型并非固定不变，淋巴细胞为主型的2/3可向其他各型转化，仅结节硬化型较为固定。HL的组织分型与预后有密切关系。HL通常从原发部位向邻近淋巴结依次转移，越过邻近淋巴结向远处淋巴结区的跳跃性播散较少见。
（二）非霍奇金淋巴瘤
NHL大部分为B细胞性，病变的淋巴结切面外观呈鱼肉样。镜下正常淋巴结结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦可消失。增生或浸润的淋巴瘤细胞成分单一、排列紧密。NHL易发生早期远处扩散。有的病例在临床确诊时已播散至全身。侵袭性NHL常原发累及结外淋巴组织，发展迅速，往往跳跃性播散，越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移。
1982年美国国立癌症研究所制订了NHL国际工作分型(IWF)，依据HE染色的形态学特征将NHL分为10个型(表6-10-2)。
2000年WHO提出了淋巴组织肿瘤分型方案。该方案既考虑了形态学特点，也反映了应用单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学等新技术对淋巴瘤的新认识和确定的新病种，该方案包含了各种淋巴瘤和淋巴细胞白血病(表6-10-3)。
以下是WHO(2001)分型方案中较常见的淋巴瘤亚型：
1．边缘区淋巴瘤(marginalzonelymphoma，MZL)边缘区指淋巴滤泡及滤泡外套(mantle)之间的结构，从此部位发生的淋巴瘤系B细胞来源，属于“惰性淋巴瘤”的范畴。①淋巴结边缘区淋巴瘤：是发生在淋巴结边缘区的淋巴瘤，由于其细胞形态类似单核细胞，亦称为“单核细胞样B细胞淋巴瘤(monocytoidB-celllymphoma)”；②脾边缘区细胞淋巴瘤(SMZL)：临床表现为贫血和脾大，淋巴细胞增多，伴或不伴绒毛状淋巴细胞；③黏膜相关性淋巴样组织结外边缘区淋巴瘤:是发生在结外淋巴组织边缘区的淋巴瘤，可有t(11;18)，亦被称为“黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤”(mucosa-associatedlymphoidtissuelymphoma，MALT淋巴瘤)，包括甲状腺的桥本甲状腺炎(Hashimoto'sthyroiditis)、涎腺的干燥综合征(Sj〓gren'ssyndrome)以及幽门螺杆菌相关的胃淋巴瘤等。
2．滤泡性淋巴瘤(follicularlymphoma，FL)系生发中心的淋巴瘤，为B细胞来源，CD10↑+，bcl-6↑+，bcl-2↑+，伴t(14;18)。多见老年发病，常有脾和骨髓的累及，也是“惰性淋巴瘤”，化疗反应好，但不能治愈，病程长，反复复发或转成侵袭性。
3．套细胞淋巴瘤(mantlecelllymphoma，MCL)来源于滤泡外套CD5+的B细胞，常有t(11;14)，表达bcl-1。临床上老年男性多见，占NHL的8%。本型发展迅速，中位存活期2～3年，属侵袭性淋巴瘤，化疗完全缓解率较低。
4．弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuselargeBcelllymphoma，DLBCL)是最常见的侵袭性NHL，包括纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤，血管内大B细胞淋巴瘤等。5年生存率在25%左右，而低危者可达70%左右。
5．Burkitt淋巴瘤／白血病（Burkittlymphoma/Leukemia，BL）由形态一致的小无裂细胞组成。细胞大小介于大淋巴细胞和小淋巴细胞之间，胞浆有空泡，核仁圆，侵犯血液和骨髓时即为急性淋巴细胞白血病L3型。CD20↑+，CD22↑+，CD5↑-。发现t(8;14)与MYC基因重排有诊断意义，增生极快，是严重的侵袭性NHI。。在流行区儿童多见，颌骨累及是其特点;在非流行区，病变主要累及回肠末端和腹部脏器。
6．血管原始免疫细胞性T细胞淋巴瘤(angio-immunoblasticTcelllymphoma，AITCL)即过去所谓“血管免疫母细胞性淋巴结病”(angio-immunoblastielymphadenopathy，AlLD)，是一种侵袭性T细胞淋巴瘤。发热，淋巴结肿大，Coombs试验阳性，伴多株高免疫球蛋白血症。应使用含阿霉素的化疗方案治疗。
7．间变性大细胞淋巴瘤（anaplasticlargecelllymphoma，ALCL）亦称Ki-1淋巴瘤，细胞形态大小不一，可类似R-S细胞，有时可与霍奇金淋巴瘤和恶性组织细胞病混淆。细胞呈CD30↑+，亦即Ki-1(+)，常有t(2；5)染色体异常，ALK基因阳性。免疫表型可为T细胞型，临床发展迅速。
8．周围性T细胞淋巴瘤，无其他特征(peripheralT-celllymphoma，PTCL)所谓“周围性”，是指T细胞已向辅助性T细胞或抑制T细胞分化，表现为CD4↑+或CD8↑+，而未分化的胸腺T细胞CD4、CD8均呈阳性。本型为侵袭性淋巴瘤的一种，化疗效果可能比大B细胞淋巴瘤较差。本型在欧美约占淋巴瘤的15%左右，我国也较多见。
成人T细胞白血病／淋巴瘤是周围性T细胞淋巴瘤的一个特殊类型，与HTLv-Ⅰ病毒感染有关，主要见于日本及加勒比海地区。肿瘤细胞具有特殊形态。临床常有皮肤、肺及中枢神经系统受累，伴血钙升高，通常伴有免疫缺陷。预后恶劣，化疗后往往死于感染。中位存活期不足一年，本型我国很少见。
9．蕈样肉芽肿／赛塞里综合征(mycosisfungoides/Sézarysyndrome，MF/SS)常见为蕈样肉芽肿，侵及末梢血液为赛塞里综合征。临床属惰性淋巴瘤类型。增生的细胞为成熟的辅助性T细胞，呈CD3↑+、CD4↑+、CD8↑-。
【临床表现】
无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤共同的临床表现，具有以下两个特点，①全身性。淋巴结和淋巴组织遍布全身且与单核-巨噬细胞系统、血液系统相互沟通，故淋巴瘤可发生在身体的任何部位。其中淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位。此外，常伴全身症状：发热、消瘦、盗汗，最后出现恶病质。②多样性。组织器官不同，受压迫或浸润的范围和程度不同，引起的症状也不同。当淋巴瘤浸润血液和骨髓时可形成淋巴细胞白血病，如浸润皮肤时则表现为蕈样肉芽肿或红皮病等。HL和NHL的病理组织学变化不同也形成了各自特殊的临床表现。
（一）霍奇金淋巴瘤
多见于青年，儿童少见。首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行行肿大(占60%～80%)，其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可互相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉。少数HL可浸润器官组织或因深部淋巴结肿大压迫，引起各种相应症状（见NHL）。5%～16%的HL患者发生带状疱疹。饮酒后引起的淋巴结疼痛是HL所特有，但并非每一个HL患者都是如此。
发热、盗汗、瘙痒及消瘦等全身症状较多见。30%～40%的HL患者以原因不明的持续发热为起病症状。这类患者一般年龄稍大，男性较多，常有腹膜后淋巴结累及。周期性发热（Pel-Ebstein热）约见于1/6的患者。可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻女性。瘙痒可为HL的唯一全身症状。
（二）非霍奇金淋巴瘤
相对HL，NHL的临床表现有如下二个特点：①随年龄增长而发病增多，男较女为多;除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速。②NHL有远处扩散和结外侵犯倾向，无痛性颈和锁骨上淋巴结进行性肿大为首发表现者较HL少。NHL对各器官的压迫和浸润较HL多见，常以高热或各器官、系统症状为主要临床表现。咽淋巴环病变临床有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结肿大。胸部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或胸腔积液。可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫综合征等。累及胃肠道的部位以回肠为多，其次为胃，结肠很少受累。临床表现有腹痛、腹泻和腹块，症状可类似消化性溃疡、肠结核或脂肪泻等，常因肠梗阻或大量出血施行手术而确诊。肝大，黄疸仅见于较后期的病例。原发于脾的NHL较少见。腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管，引起肾盂积水。肾损害主要为肾肿大、高血压、肾功能不全及肾病综合征。中枢神经系统病变累及脑膜及脊髓为主。硬膜外肿块可导致脊髓压迫症。骨骼损害以胸椎及腰椎最常见。表现为骨痛，腰椎或胸椎破坏，脊髓压迫症等。约20%的NHL患者在晚期累及骨髓，发展成急性淋巴细胞白mL病。皮肤受累表现为肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。
【实验室检查和特殊检查】
（一）血液和骨髓检查
HL常有轻或中度贫血，部分患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，血细胞减少。骨髓涂片找到R-S细胞是HL骨髓浸润的依据，活检可提高阳性率。
NHL白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多。一部分患者的骨髓涂片中可找到淋巴瘤细胞。晚期并发急性淋巴细胞白血病时，可呈现白血病样血象和骨髓象。
（二）化验检查
疾病活动期有血沉增速，血清乳酸脱氢酶升高提示预后不良。如血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提示骨骼累及。B细胞NHL可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫InL，少数可出现单株IgG或IgM。中枢神经系统累及时脑脊液中蛋白升高。
（三）影像学检查
1．浅表淋巴结的检查B超检查和放射性核素显像，可以发现体检时触诊的遗漏。
2．纵隔与肺的检查胸部摄片可了解纵隔增宽、肺门增大、胸水及肺部病灶等情况，胸部CT可确定纵隔与肺门淋巴结肿大。
3．腹腔、盆腔淋巴结的检查剖腹探查病理检查结果表明，淋巴造影阳性符合率为98%,阴性符合率为97%，CT阳性符合率为65%，阴性符合率为92%。因为淋巴造影能显示结构破坏，而CT仅从淋巴结肿大程度上来判断;但CT不仅能显示腹主动脉旁淋巴结，而且还能显示淋巴结造影所不能检查到的脾门、肝门和肠系膜淋巴结受累等情况，同时还显示肝、脾、肾受累的情况，所以CT是腹部检查的首选方法。CT阴性而临床上怀疑时，才考虑做下肢淋巴造影。B超检查的准确性不及CT，重复性差，受肠气干扰较严重，但在无CT设备时仍不失是一种较好的检查方法。
4．肝、脾的检查CT、B超、放射性核素显像及MRI只能查出单发或多发结节，对弥漫性浸润或粟粒样小病灶难以发现。一般认为有两种以上影像学诊断同时显示实质性占位病变时，才能确定肝、脾受累。
5．正电子发射计算机体层显像CT(PETCT)可以显示淋巴瘤病灶及部位。是一种根据生化影像来进行肿瘤定性定位的诊断方法。
（四）病理学检查
选取较大的淋巴结，完整地取出，避免挤压，切开后在玻片上作淋巴结印片，然后置固定液中。淋巴结印片Wright's染色后做细胞病理形态学检查，固定的淋巴结经切片和HE染色后做组织病理学检查。深部淋巴结可依靠B超或CT引导下细针穿刺涂片，做细胞病理形态学检查。病理学检查是诊断淋巴瘤的基本方法。
免疫酶标和流式细胞仪测定淋巴瘤细胞的分化抗原，对NHL的细胞表型进行分析，可为淋巴瘤进一步分型诊断提供依据。细胞分裂中期的染色体分带检查对NHL某些类型的亚型诊断有帮助。如t(14;18)是滤泡细胞淋巴瘤的标记，t(8;14)是Burkitt淋巴瘤的标记，t(11;14)是套细胞淋巴瘤的标记，t(2；5)是Ki-1↑+(CD30+)间变性大细胞淋巴瘤的标记，3q27异常是弥漫性大细胞淋巴瘤的染色体标志。FISH还可以提供细胞分裂间期染色体畸变的信息，也是可选用的技术。可应用PCR技术检测T细胞受体(TCR)的基因重排和B细胞H链的基因重排。还可应用PCR技术检测bcl-2基因等，为疑难病例确诊淋巴瘤提供线索。
（五）剖腹探查
一般不易接受。但必须为诊断及临床分期提供可靠依据时，如发热待查病例、临床高度怀疑淋巴瘤、B超发现有腹腔淋巴结肿大但无浅表淋巴结或病灶可供活检的情况下，为肯定诊断，或准备单用扩大照射治疗HL前，为明确分期诊断，有时需要剖腹探查，同时切除脾并做活检。
【诊断与鉴别诊断】
进行性、无痛性淋巴结肿大者，应做淋巴结印片及病理切片或淋巴结穿刺物涂片检查。疑皮肤淋巴瘤时可做皮肤活检及印片。伴有血细胞数量异常、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可做骨髓活检和涂片寻找R-S细胞或NHL细胞，了解骨髓受累的情况。根据组织病理学检查结果，作出淋巴瘤的诊断和分类分型诊断。应尽量采用单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学技术，按WHO(2001)的淋巴组织肿瘤分型标准（表6-10-3）分型。如只能开展HE染色形态学检查时，HL可按Rye标准分型，NHL以IWF为基础，再加免疫分型。如“弥漫性大细胞淋巴瘤，B细胞性”。
根据组织病理学作出淋巴瘤的诊断和分类分型诊断后，还需根据淋巴瘤的分布范围，按照AnnArbor(1966年)提出的HL临床分期方案(NHL也参照使用)分期:
Ⅰ期病变仅限于1个淋巴结区(Ⅰ)或单个结外器官局部受累(ⅠE)。
Ⅱ期病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区(Ⅱ)，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个以上淋巴结区(ⅡE)。
Ⅲ期横膈上下均有淋巴结病变(Ⅲ)。可伴脾累及(ⅢS)、结外器官局限受累(ⅢE)，或脾与局限性结外器官受累(ⅢSE)。
Ⅳ期1个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。肝或骨髓只要受到累及均属Ⅳ期。
累及的部位可采用下列记录符号：E，结外;X，直径10cm以上的巨块；M，骨髓;S，脾;H，肝;O，骨骼;D，皮肤；P，胸膜；L，肺。
为提高临床分期的准确性，肿大的淋巴结也可穿刺涂片进行细胞形态学、免疫学和分子生物学检查，作为分期的依据。
每一个临床分期按全身症状的有无分为A、B二组。无症状者为A，有症状者为B。全身症状包括三个方面：①发热38℃以上，连续3天以上，且无感染原因;②6个月内体重减轻10%以上；③盗汗：即入睡后出汗。
淋巴瘤须与其他淋巴结肿大疾病相区别。局部淋巴结肿大要排除淋巴结炎和恶性肿瘤转移。结核性淋巴结炎多局限于颈的两侧，可彼此融合，与周围组织粘连，晚期由于软化、溃破而形成窦道。以发热为主要表现的淋巴瘤，须与结核病、败血症、结缔组织病、坏死性淋巴结炎和恶性组织细胞病等鉴别。结外淋巴瘤须与相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别。RS细胞对HL的病理组织学诊断有重要价值，但近年报道RS细胞可见于传染性单核细胞增多症、结缔组织病及其他恶性肿瘤。因此在缺乏HL的其他组织学改变时，单独见到RS细胞不能确诊HL。
【治疗】
（一）以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗
1．霍奇金淋巴瘤HL从原发部位向邻近淋巴结依次转移，但少数病例肿大的淋巴结区间有跳跃。因此放疗区域除累及的淋巴结和组织以外，还应包括可能侵及的淋巴结和组织，实施扩大照射。病变在膈上采用斗篷式，照射部位包括两侧从乳突端至锁骨上下、腋下、肺门、纵隔至横膈的淋巴结。要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。膈下倒“Y”字照射，包括从膈下淋巴结到腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。剂量为30～40Gy，3～4周为一疗程。1966年，Kaplan通过随机对照临床试验表明扩大照射可治愈早期局限性HL。现用扩大照射治疗HL的ⅠA或ⅡA期(表6-10-4)。
对照研究表明联合化疗对HL的疗效不逊于放疗，甚至比放疗好；而且化疗不会影响儿童的发育，也避免了剖腹探查病理分期对患者的损害。故HL的ⅠB、ⅡB和Ⅲ～Ⅳ期患者，即使纵隔有大肿块或属淋巴细胞消减型者，均应采用化疗。巨大肿块或化疗后残留的肿块，可加用局部放疗。
1963年DeVita用MOPP方案(表6-10-5)治疗HL，至少用6个疗程，或一直用至完全缓解(CR)，再额外给2个疗程。CR率为80%，5年生存率达750%，长期无病生存率(DFS)达50%。随访表明其无病生存已延续35年以上。HL是第一种用化疗能治愈的恶性肿瘤。但是MOPP治疗延续3个月以上的患者第二种肿瘤的发生率为3%～5%，不孕率高达50%。
20世纪70年代提出了ABVD方案（表6-10-5），对比研究表明其缓解率和5年无病生存率均优于MOPP方案。ABVD方案对生育功能影响小，不引起继发性肿瘤，所以ABVD已替代MOPP方案成为HL的首选方案。由于维持治疗不延长生存期，而且增加化疗毒性并抑制免疫功能，故主张ABVD方案缓解后巩固2个疗程（不少于6个疗程），即结束治疗。如ABVD方案失败，可考虑大剂量化疗或自体造血干细胞移植。
2．非霍奇金淋巴瘤NHL多中心发生的倾向使NHL临床分期的价值和扩大照射的治疗作用不如HL，决定了其治疗策略应以化疗为主。
(1)惰性淋巴瘤：B细胞惰性淋巴瘤包括小淋巴细胞淋巴瘤、浆细胞样淋巴细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤等。T细胞惰性淋巴瘤指蕈样肉芽肿／赛塞里综合征。
惰性淋巴瘤发展较慢，化、放疗有效，但不易缓解。该组Ⅰ期和Ⅱ期放疗或化疗后存活可达10年，部分患者有自发性肿瘤消退。Ⅲ期和Ⅳ期患者化疗后虽会多次复发，但中位生存时间也可达10年。故主张观察和等待的姑息治疗原则，尽可能推迟化疗，如病情有所发展，可单独给予苯丁酸氮芥4～12mg每日1次口服，或环磷酰胺100mg每日1次口服。联合化疗可用COP方案或CHOP方案(表6-10-6)。进展不能控制者可试用CF方案：环磷酰胺0.6/m↑2静注一次，氟达拉滨(fludarabine)25mg/m↑2静脉滴注每天一次，共3天。
(2)侵袭性淋巴瘤：B细胞侵袭性淋巴瘤包括原始B淋巴细胞淋巴瘤，原始免疫细胞淋巴瘤，套细胞淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤等。T细胞侵袭性淋巴瘤包括原始T淋巴细胞淋巴瘤，血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤和周围性T细胞淋巴瘤等。侵袭性淋巴瘤不论分期均应以化疗为主，对化疗残留肿块、局部巨大肿块或中枢神经系统累及者，可行局部放疗扩大照射(25Gy)作为化疗的补充。
CHOP方案(表6-10-6)与其他化疗方案比较，疗效高而毒性较低。因此，该方案为侵袭性NHL的标准治疗方案。方案第3天开始用G-CSF5/zg/kg，5～8天，可减少白细胞下降。CH()P方案每2～3周为一疗程(CHOP14比CHOP21更有效)，4个疗程不能缓解，应改变化疗方案。完全缓解后巩固2个疗程，就可结束治疗，但化疗不应少于6个疗程。长期维持治疗并无好处。本方案的5年无病生存率达41%～80%。有条件者化疗前加用利妥昔单抗，即R-CHOP方案，可获得更好的疗效。
EPOCH-R方案（表6-10-6）治疗DLBCL缓解率达69%，1.5年无进展生存率(PFS)83%，总生存率(OS)95%。更强烈的HyperCVAD-R方案（表6-10-6）可使初治的套细胞淋巴瘤3年PFS达78%，总生存率(OS)至97%。但因毒性大，不适于老年及脏器功能受损者。
血管原始免疫细胞性T细胞淋巴瘤及Burkitt淋巴瘤进展较快，如不积极治疗，儿周或几个月内即会死亡，应采用强烈的化疗方案予以治疗。大剂量环磷酰胺组成的化疗方案对Burkitt淋巴瘤有治愈作用，应考虑使用。
全身广泛散布的淋巴瘤或有向白血病发展倾向者或已转化成白血病的患者，可试用治疗淋巴细胞白血病的化疗方案，如VDLP方案（见本篇第九章）。ESHAP方案(表6106)对复发淋巴瘤的完全缓解率为30%。
（二）生物治疗
1．单克隆抗体NHL大部分为B细胞性，后者90%表达CD20。HL的淋巴细胞为主型也高密度表达CD20。凡CD20阳性的B细胞淋巴瘤，均可用CD20单抗（利妥昔单抗）治疗。已有临床研究报告，方案前使用一次利妥昔单抗(375mg/m↑2)的R-CHOP，R-EPOCH，R-HCVAD和R-ESHAP等方案均可明显提高惰性或侵袭性B细胞淋巴瘤的CR率并可延长无病生存时间。B细胞淋巴瘤在造血干细胞移植前用利妥昔单抗做体内净化，可以提高移植治疗的疗效。
2．干扰素对蕈样肉芽肿和滤泡性小裂细胞型有部分缓解作用。
3．抗幽门螺杆菌的药物胃MALT淋巴瘤经抗幽门螺杆菌治疗后部分患者症状改善，淋巴瘤消失。
（三）骨髓或造血干细胞移植
55岁以下、重要脏器功能正常、如属缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤、4个CHOP方案能使淋巴结缩小超过3/4者，可考虑全淋巴结放疗（即斗篷式合并倒“Y”字式扩大照射）及大剂量联合化疗后进行异基因或自身骨髓（或外周造血干细胞）移植，以期最大限度地杀灭肿瘤细胞，取得较长期缓解和无病存活。
自身干细胞移植治疗侵袭性淋巴瘤取得了令人鼓舞的结果，其中40%～50%以上获得肿瘤负荷缩小，18%～25%的复发病例被治愈，比常规化疗增加长期生存率300%以上。自体外周血干细胞移植用于淋巴瘤治疗时，移植物受淋巴瘤细胞污染的机会小，造血功能恢复快，并适用于骨髓受累或经过盆腔照射的患者。
血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤，如不为化疗和放疗所缓解，则应行异基因造血干细胞移植。异基因移植可以诱导移植物抗淋巴瘤作用，有利于清除微小残留病灶(MRD)，治愈的机会有所增加。
（四）手术治疗
合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行脾切除术以提高血象，为以后化疗创造有利条件。
【预后】
淋巴瘤的治疗已取得了很大进步，HL已成为化疗可治愈的肿瘤之一。淋巴细胞为主型预后最好，5年生存率为94.3%;其次是结节硬化型，混合细胞型较差，而淋巴细胞消减型最差，5年生存率仅为27.4%。HLⅠ期与Ⅱ期5年生存率在90%以上，Ⅳ期为31.9%;有全身症状者较无全身症状者为差；儿童及老年人的预后一般比中青年为差;女性治疗的预后较男性为好。
1993年Shipp等提出了NHL的国际预后指标(internationalprognosticindex,IPI),将预后分为低危、低中危、高中危、高危四类（表6-10-7）。年龄大于60岁、分期为Ⅲ期或Ⅳ期、结外病变1处以上、需要卧床或生活需要别人照顾、血清LDH升高是5个预后不良的IPI，可根据病例具有的IPI数来判断NHL的预后。
（谢毅）
