40岁男性，突然出现心悸、呼吸困难并逐渐加重。单一导联心电图如图1所示。
图1
下列哪项生命体征确定诊断和治疗策略？
A. 呼吸频率
B. 心率
C. 血压
D. 体温
答案：C
患者血压为156/96 mmHg，提示血流动力学稳定。医护人员给患者使用了药物，给药后心电图如图2所示。患者在到达急诊之前最可能使用了哪种药物？
图2
A. 阿托品 1 mg
B. 腺苷 6 mg
C. 胺碘酮 300 mg
D. 地尔硫卓 20 mg
答案：B
使用腺苷后一会儿，患者的心律开始恢复。在到达急诊时，患者仍感心悸（心跳快、不规律），心电图如图3。患者无胸痛、出汗、头晕，近期无不适。既往有高血压病史，未经治疗；4年前曾有一次类似的发作（快速型心律失常），从那时起开始服用药物，具体名称不详，治疗2年后自行停药。父亲在45岁时死于心肌梗死。目前服用阿司匹林81mg/日。
图3
查体：无发热，心率165次/分，血压138/79 mmHg；无急性痛苦貌；头颈部检查无明显异常，无颈静脉怒张；心率快，律不齐，可闻及S1、S2，无杂音、摩擦音及奔马律；双肺清；腹软，无压痛，无包块；无血管神经性水肿。
胸片如图4，可见何种异常？
图4
A. 符合肺炎表现
B. 充血性心衰表现
C. 正常胸片
D. 纵隔增宽，可能存在主动脉夹层
答案：C
患者的胸片及实验室检查结果均正常。哪种实验室检查结果有助于识别这种可逆性心律失常？
图5
A. 血尿素氮（BUN）
B. 促甲状腺激素（TSH）
C. 血小板
D. 血沉
答案：B
静脉用药后患者初步稳定后但仍有症状，再次进行了心电图检查，诊断？
图6
A. 室上性心动过速
B. 房扑
C. 房颤
D. 多灶性房性心动过速
答案：C
图中示心律不规整，无明显的P波（#1）。如果没有仔细的心电图检查，很难将快速型房颤与窄QRS室上速（#2）区分开。这两种情况患者均可有心悸、气短等相似的症状。给予腺苷有助于诊断和鉴别诊断。房扑的特征是锯齿状的F波（#3）。
图7
房颤的病因包括甲亢、贫血、感染、缺血性心脏病、瓣膜病、药物中毒或使用兴奋剂。
图8
在急诊，除了窦性心动过速，房颤是最常见的心律失常类型。图9是2000-2006年美国年龄≥65岁患者的房颤住院率。2010年估计有266万房颤患者，2050年估计将增至1200万。
图9
对于心悸和呼吸困难的患者，何种病例资料对指导初始管理有关键作用？
A. 近期的心脏负荷检查
B. 当前症状的持续时间
C. 症状发作时无胸痛
D. 以往曾因这些症状住院治疗
答案：B
初诊房颤治疗的第一步是确定血流动力学是否稳定以及症状持续时间。房颤伴快速心室反应及血流动力学不稳定应给予同步电复律。单相同步电复律100J可使60%的患者恢复窦律，200J可使80%的患者恢复窦律。若已经使用了双相同步电复律150J仍未恢复窦律，推荐给予200J。如果初始转复不成功，可静脉使用胺碘酮或普鲁卡因，然后进一步尝试心脏复律。
图10
血流动力学不稳定的患者需紧急复律及住院治疗，血流动力学稳定的患者需接受血栓风险评估。症状性房颤超过72小时的患者心房血栓形成风险增加，需抗凝治疗，在复律前需进行食管超声心动图（TEE）检查以排除血栓。
图11
若患者血流动力学稳定且伴快速心室反应（图12），初始治疗应进行心率控制（β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂）直至做出心脏复律决定。静脉使用地高辛或胺碘酮对低射血分数患者可能是有效的；使用胺碘酮进行药物复律前应权衡血栓风险。
图12
转为窦律需要通过药物或者同步电复律来实现。只有血栓栓塞风险有限的情况下才能实施转复，例如：症状出现＜72小时，接受抗凝治疗至少3周，或者TEE结果排除心房血栓者。药物包括伊布利特、氟卡尼、普鲁卡因胺和胺碘酮等。每种药物都有不同的风险、转复成功率和适应证。整体而言，抗心律失常药物可使30%-60%的房颤病例转复窦律。电复律的成功率更高，为89%-95%，且短期和长期并发症发生率低。
图13
应个体化选择节律控制或心率控制策略，需评估以下问题：房颤的性质、发作频率和症状严重程度，持续性房颤的病程，左房大小，合并症，对复律的反应，年龄和患者偏好。如果成功转为窦律，则需要开始使用药物来减少房颤事件的持续时间和频率。ACC、AHA和ESC发布了相关指南，对窦律维持的药物治疗做出了推荐。
图14
射频消融可用于阵发性房颤和慢性房颤的治疗。通常，通过消融肺静脉通路可终止房颤发作。图15所示的三维标测模型可指导消融导管的放置并标示病灶位置。射频消融适用于症状影响日常生活且对至少1中抗心律失常药物不耐受的房颤患者。
图15
CHADS2评分＞1分的房颤患者年卒中发病风险升高，需接受抗凝治疗。接受节律控制或心率控制策略的患者风险相似。因此，所有房颤患者均需评估卒中风险。
图16
鉴于华法林的副作用，研究者正在评估替代药物疗法。新型口服抗凝药包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。
图17
仔细询问病史发现患者入院前的4天中曾出现间歇性症状。也就是说，无超过72小时的持续性发作，血栓栓塞风险较低。患者接受了心率控制（地尔硫䓬）、肝素抗凝，并接受了TEE检查排除了心房血栓。第二条，患者成功转复为窦律。患者4年中有两次房颤发作，CHADS2为1分，出院后开始接受阿司匹林治疗。由于伴有高血压，医生给予美托洛尔成功地进行了心率控制。
图18
参考资料：Case Quiz: Puzzling Palpitations in an Acute Cardiac Emergency. Medscape
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