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来源：医脉通
前面我们介绍的《房颤的紧急管理：从急诊室到CCU》一文，除了介绍稳定和不稳定患者的管理，还对特殊情况下的房颤患者管理进行了说明。我们来看一下，房颤遇到急性冠脉综合征、预激综合征、病态窦房结综合征和妊娠时，应该如何管理患者。
图1 房颤心电图
房颤合并急性冠脉综合征
急性冠脉综合征（ACS）是房颤的病因之一，房颤可对ACS患者预后产生不良影响。房颤时的快速心率可能引起肌钙蛋白水平升高，从而对ACS的诊断产生干扰。对于卒中低危（如CHA2DS2-VASc=0）的房颤患者，并不需要改变ACS的管理。
对于卒中高危的房颤合并ACS患者，需要预防卒中。三联治疗包括口服抗凝药、阿司匹林和氯吡格雷，与出血风险显著升高相关，应尽可能缩短使用时间。目前，各指南对三联治疗的疗程推荐存在差异。三联方案中不应使用替格瑞洛和普拉格雷，因为它们与氯吡格雷相比增加出血风险。
欧洲（ESC）和加拿大（CCS）指南中，三联治疗可用于接受PCI的ACS患者，而美国指南基于WOEST试验结果不建议血运重建患者进行三联治疗。新近的PIONEER AF-PCI试验显示，与三联治疗相比，小剂量利伐沙班加单一抗血小板或双联抗血小板治疗的出血率较低。正在进行的直接口服抗凝药物（DOAC）临床试验将进一步明确这些患者的管理。
降低三联治疗出血风险的方法包括：如果使用华法林，采用较低的目标INR（2.0～2.5），使用低剂量的DOAC，加用质子泵抑制剂（PPI）。裸金属支架闭塞风险较低，其次是新一代药物洗脱支架（DES），再次是较旧的DES。
房颤和心动过缓
病态窦房结综合征患者可表现为心动过缓与心动过速交替出现。心动过缓常为窦性心动过缓，而心动过速常为室上性心动过速、房颤或房扑。患者在房颤终止时可发生窦缓，使用治疗房颤的药物可能使心动过缓加重。
对于这类患者，应谨慎用药，并考虑安装起搏器。
Wolfe-Parkinson-White综合征
房颤合并Wolfe-Parkinson-White综合征（WPW）的患者存在室颤风险。宽QRS波群伴不规则心律提示房颤合并WPW。
图2 δ波（箭头）
图3 房颤伴Wolfe-Parkinson-White综合征
这种情况下，应避免使用房室结阻滞药物，例如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛、腺苷和胺碘酮等，因为这些药物可能导致室颤。对于这类患者，应恢复窦律，药物复律可选择普鲁卡因胺、普罗帕酮或伊布利特；或者可以进行同步电复律。
《心房颤动：目前的认识和治疗建议—2015》的Ⅰ类推荐包括：（1）预激综合征伴房颤，心室率快，血流动力学不稳定，推荐立即直流电复律(证据级别C)；（2）预激综合征伴房颤，心室率快，血流动力学稳定，推荐静脉应用普鲁卡因胺或依布利特转复窦律或控制心室率(证据级别C)；（3）预激综合征伴房颤患者，推荐导管消融旁路，特别是旁路不应期短且有快速前传时(证据级别B)。
妊 娠
妊娠期间一般很少出现房颤，但出现房颤常常是结构性心脏病的表现，例如二尖瓣狭窄或先天性心脏病，此外还可能是合并甲亢、电解质紊乱或酒精滥用。出现房颤需进行超声心动图或其他检查。合并房颤属于高危妊娠。
在稳定的情况下，心率控制是一种合理的一线治疗。地高辛在妊娠女性中的使用历史比较长，它可以通过胎盘进入胎儿体内，但不致畸胎，对胎儿的副作用很小。但心率控制策略在妊娠期缺乏良好的数据，多被归为C级（获益可能超过风险），但阿替洛尔是D级（存在风险证据）。此处的风险包括致畸、血小板减少、耳毒性、子宫收缩、发育迟缓和低体重等。
如果存在血流动力学障碍，则可能需要节律控制。电复律被认为是安全的，但应在有产科和胎儿监护设备的情况下实施。除了索他洛尔（B级）和胺碘酮（D级），大多数抗心律失常药物被归为C级。如果在48小时内进行，可以避免使用抗凝药。维生素K拮抗剂（华法林为D级）在妊娠前三个月是致畸胎的，在分娩时使用则可能导致出血。
在抗凝治疗方面，除了刚才提到的华法林，我们再来看看其他药物。新型抗凝药如达比加群、利伐沙班等几乎没有孕妇用药的安全性数据，不建议使用。肝素及低分子肝素不能通过胎盘屏障，已被广泛用于防治妊娠合并静脉血栓栓塞而未发现胎儿不良反应。在孕早期（前3月）及末月时，建议皮下注射低分子肝素，剂量据体重调整，每日2次，或使用普通肝素（静脉持续给药或间断皮下给药）延长APTT至正常值约1.5倍。
参考文献：
[1] Clare L. Atzema, Sheldon M. Singh. Acute Management of Atrial Fibrillation From Emergency Department to Cardiac Care Unit. Cardiol Clin. 2018, 36(1): 141-159.
[2] 中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会. 心房颤动：目前的认识和治疗建议—2015. 中华心律失常学杂志. 2015, 19(05): 321-384.
[3] 房颤合并妊娠，处理稍有不同. 同仁房颤在线. 2015-08-06.
