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当房颤遇上其他特殊情况,如何应对?

2018-06-27     来源:未知         内容标签:当,房颤,遇上,其他,特殊,情况,如何,应对,来源,

导读:来源:医脉通 前面我们介绍的《房颤的紧急管理:从急诊室到CCU》一文,除了介绍稳定和不稳定患者的管理,还对特殊情况下的房颤患者管理进行了说明。我们来看一下,房颤遇到急性

来源:医脉通


前面我们介绍的《房颤的紧急管理:从急诊室到CCU》一文,除了介绍稳定和不稳定患者的管理,还对特殊情况下的房颤患者管理进行了说明。我们来看一下,房颤遇到急性冠脉综合征、预激综合征、病态窦房结综合征和妊娠时,应该如何管理患者。



图1 房颤心电图


房颤合并急性冠脉综合征


急性冠脉综合征(ACS)是房颤的病因之一,房颤可对ACS患者预后产生不良影响。房颤时的快速心率可能引起肌钙蛋白水平升高,从而对ACS的诊断产生干扰。对于卒中低危(如CHA2DS2-VASc=0)的房颤患者,并不需要改变ACS的管理。


对于卒中高危的房颤合并ACS患者,需要预防卒中。三联治疗包括口服抗凝药、阿司匹林和氯吡格雷,与出血风险显著升高相关,应尽可能缩短使用时间。目前,各指南对三联治疗的疗程推荐存在差异。三联方案中不应使用替格瑞洛和普拉格雷,因为它们与氯吡格雷相比增加出血风险。


欧洲(ESC)和加拿大(CCS)指南中,三联治疗可用于接受PCI的ACS患者,而美国指南基于WOEST试验结果不建议血运重建患者进行三联治疗。新近的PIONEER AF-PCI试验显示,与三联治疗相比,小剂量利伐沙班加单一抗血小板或双联抗血小板治疗的出血率较低。正在进行的直接口服抗凝药物(DOAC)临床试验将进一步明确这些患者的管理。


降低三联治疗出血风险的方法包括:如果使用华法林,采用较低的目标INR(2.0~2.5),使用低剂量的DOAC,加用质子泵抑制剂(PPI)。裸金属支架闭塞风险较低,其次是新一代药物洗脱支架(DES),再次是较旧的DES。


房颤和心动过缓


病态窦房结综合征患者可表现为心动过缓与心动过速交替出现。心动过缓常为窦性心动过缓,而心动过速常为室上性心动过速、房颤或房扑。患者在房颤终止时可发生窦缓,使用治疗房颤的药物可能使心动过缓加重。


对于这类患者,应谨慎用药,并考虑安装起搏器。


Wolfe-Parkinson-White综合征


房颤合并Wolfe-Parkinson-White综合征(WPW)的患者存在室颤风险。宽QRS波群伴不规则心律提示房颤合并WPW。


图2 δ波(箭头)


图3 房颤伴Wolfe-Parkinson-White综合征


这种情况下,应避免使用房室结阻滞药物,例如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛、腺苷和胺碘酮等,因为这些药物可能导致室颤。对于这类患者,应恢复窦律,药物复律可选择普鲁卡因胺、普罗帕酮或伊布利特;或者可以进行同步电复律。


《心房颤动:目前的认识和治疗建议—2015》的Ⅰ类推荐包括:(1)预激综合征伴房颤,心室率快,血流动力学不稳定,推荐立即直流电复律(证据级别C);(2)预激综合征伴房颤,心室率快,血流动力学稳定,推荐静脉应用普鲁卡因胺或依布利特转复窦律或控制心室率(证据级别C);(3)预激综合征伴房颤患者,推荐导管消融旁路,特别是旁路不应期短且有快速前传时(证据级别B)。


妊 娠


妊娠期间一般很少出现房颤,但出现房颤常常是结构性心脏病的表现,例如二尖瓣狭窄或先天性心脏病,此外还可能是合并甲亢、电解质紊乱或酒精滥用。出现房颤需进行超声心动图或其他检查。合并房颤属于高危妊娠。


在稳定的情况下,心率控制是一种合理的一线治疗。地高辛在妊娠女性中的使用历史比较长,它可以通过胎盘进入胎儿体内,但不致畸胎,对胎儿的副作用很小。但心率控制策略在妊娠期缺乏良好的数据,多被归为C级(获益可能超过风险),但阿替洛尔是D级(存在风险证据)。此处的风险包括致畸、血小板减少、耳毒性、子宫收缩、发育迟缓和低体重等。


如果存在血流动力学障碍,则可能需要节律控制。电复律被认为是安全的,但应在有产科和胎儿监护设备的情况下实施。除了索他洛尔(B级)和胺碘酮(D级),大多数抗心律失常药物被归为C级。如果在48小时内进行,可以避免使用抗凝药。维生素K拮抗剂(华法林为D级)在妊娠前三个月是致畸胎的,在分娩时使用则可能导致出血。


在抗凝治疗方面,除了刚才提到的华法林,我们再来看看其他药物。新型抗凝药如达比加群、利伐沙班等几乎没有孕妇用药的安全性数据,不建议使用。肝素及低分子肝素不能通过胎盘屏障,已被广泛用于防治妊娠合并静脉血栓栓塞而未发现胎儿不良反应。在孕早期(前3月)及末月时,建议皮下注射低分子肝素,剂量据体重调整,每日2次,或使用普通肝素(静脉持续给药或间断皮下给药)延长APTT至正常值约1.5倍。


参考文献:

[1] Clare L. Atzema, Sheldon M. Singh. Acute Management of Atrial Fibrillation From Emergency Department to Cardiac Care Unit. Cardiol Clin. 2018, 36(1): 141-159.

[2] 中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会心房颤动防治专家工作委员会. 心房颤动:目前的认识和治疗建议—2015. 中华心律失常学杂志. 2015, 19(05): 321-384.

[3] 房颤合并妊娠,处理稍有不同. 同仁房颤在线. 2015-08-06.