难控制的高血压，千万别忽略了它
2019-04-13 来源：未知 内容标签：难控制,的,高血压,千万,别,忽略,了,它,难控制,
导读：难控制的高血压，千万别忽略了它 心血管时间 作者：dxyer-霜冷长河 来源：丁香园论坛 我曾经接诊过一个 40 多岁的中年男性患者。他是以「高血压」收住心内科的。入科时，手测的血
难控制的高血压，千万别忽略了它
心血管时间
作者：dxyer-霜冷长河
来源：丁香园论坛
我曾经接诊过一个 40 多岁的中年男性患者。他是以「高血压」收住心内科的。入科时，手测的血压是 150/90 左右的样子，其实也不算太高。因为患者的病程比较长，已经有十多年了。他告诉我自己已经就诊过多家医院，但是病情一直没有控制好。我本能地感到这不是一个普通的患者。那天我专门拿了个笔记本过去，一边问，一边作记录。患者的思路比较清晰，也能够很好地理解我问的每一个问题。但整个问诊下来还是用了 1 个多小时。总体来说，有这样几个突出的问题。第一，患者的降压方案已经换了好几种，但是血压却一直没有控制好。当时，我就考虑，这有没有可能是 1 例难治性高血压？第二，患者长期伴有头痛的症状。当时，我考虑了两个主要因素，一是高血压所致的头痛，二是颈椎病所致的头痛。之所以考虑颈椎病，是因为患者既往因车祸两次摔伤颈部，并且还住院治疗过，说明伤的不轻。
我做好了打硬仗的准备。
那时，科里有 2 个睡眠呼吸监测仪。我本来已经为另外两个患者作了预约，当天晚上给他们背盒子，结果其中一个患者因为家里临时有事，请假回家了。回到医生办公室以后，我想了一下有没有必要给新入院的这个患者也背个盒子，当时也只是想了一下。对于这个患者的情况还没有太明确的头绪，当时的想法是等检查结果出来再说。我们通常会针对那些体型偏胖的高血压患者有针对性地问问，他们夜间睡眠有没有打呼噜的现象，如果他们本人不知道，我们会去问患者的家属，家属一般情况下是知道的。而新入院的这个患者从体型上看并不胖。当然，并不是说只有体型胖的人才打呼噜，只不过是机率大小的问题。晚上查房的时候，我特意去问了一下新入院的这个患者，夜间睡眠有没有打呼噜的现象，当时他的家属就在旁边，家属告诉我说，这个患者打呼噜现象非常严重。我追问了一句「那你有没有发现他呼吸有中断的情况呢？」家属表示没有注意过这一点。后来，我便建议给这个患者背个睡眠呼吸监测仪，也给他解释了为什么要背这个盒子，背这个盒子有什么意义。最后，我告诉他说，不是每个患者一入院就能够背上盒子的，科里总共只有两个盒子，都是要提前预约的。患者非常高兴。
第二天检查结果就出来了。患者重度睡眠呼吸暂停，重度低氧血症。那时，针对患者「难治性高血压」的一系列诊疗方案还没有完全展开，但是眼下这个问题，却迫在眉睫。我们后来给患者讲了睡眠呼吸暂停的危害，以及相应的治疗方案，最终我们建议他先佩戴呼吸机，看看效果。患者同意了我们的方案。
我们意想不到的是，患者佩戴呼吸机以后，很高兴地告诉我们，他的头痛症状完全好了，而且护士几次监测的血压都完全正常，后来给患者背了 24 小时动态血压，结果显示患者血压总体控制也是良好的。
后来，我们针对患者佩戴呼吸机以后的血压情况，对他之前的服药方案作了微调，减小了某些药物的服用剂量，并嘱患者定期监测血压，如有不适随时来医院就诊，这个患者高兴地出院了。
说到这里，可能有人有疑问，这个患者有没有可能只是一个单纯的因为低氧所致的继发性高血压？还是说，他患有原发性高血压，而低氧只是加重了症状，导致了血压难以控制？这一点其实也不难判断。因为单纯低氧所致的继发性高血压以晨起血压高为主，与患者的高血压特点并不相符，这一点可以从患者的 24 小时动态血压很清楚地看出来。另外，结合患者的家族遗传史，也可以证实其是原发性的高血压。
这个患者给了我一个非常重要的启示，就是对高血压的患者，问病史的时候，一定要把「夜间低氧血症」这个因素考虑进来，尤其是对于难控制的高血压患者，更要注意。
夜间低氧血症，作为高血压的一个独立危险因素，本身就可以通过多种机制导致高血压。同时，它也会加重原发性高血压。此外，它会降低机体对降压药物的感受性，降低药物的治疗效果。
所以，希望每一位同僚都能够对这篇文章引起足够的重视。要知道这个患者此前 10 多年的时间，症状都没有控制下来。我很庆幸，那天晚上多问了他一句，给他背了那个睡眠呼吸监测的盒子，没有想到解决了他 10 多年都没有解决的问题，这是患者的幸运，也是我自己的幸运！
今天写下这篇文章，我就希望我们的临床工作者们，以后记得，面对你们的患者多问一句话，也许就这一句话，一个看似很难的问题，就迎刃而解了。
封面图来源 | 站酷海洛 PLUS
编辑：七仔
