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心肌梗死是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久急性心肌缺血导致心肌坏死的疾病，其基本心电图改变包括“缺血型”改变（T波高尖，然后深倒）、“损伤型”改变（ST段抬高）和“坏死型”改变（病理性Q波）。然而，并非所有心肌梗死都出现典型心电图改变，有些细微的心电图改变也需要注意。
1.De Winter综合征
43岁男性，突发胸骨后疼痛伴大汗30分钟。心电图如图
冠状动脉造影示：
De Winter综合征是2008年荷兰鹿特丹心内科医生De Winter等人通过回顾其心脏中心1532例LAD近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现，其中有30例并未出现典型STEMI超急性期心电图表现模式。
心电图特点：
胸前V1~V6导联J点压低0.1~0.3 mv，ST段呈上斜型压低，伴随高尖对称的T波
QRS波通常不增宽或轻度增宽
部分患者胸前导联R波递增不良
多数患者aVR导联ST段轻度抬高
临床意义：
De Winter综合征是STEMI的等危心电图
2%急性前壁STEMI患者心电图可出现此表现
应尽早行CAG明确冠脉情况，尽早进行血运重建
2.Wellens综合征
42岁男性，间断胸痛1天门诊就诊。心电图如图
冠脉造影结果
1982年荷兰心脏病学家Wellens等发现，145名UAP入院患者中，26名（18%）心电图表现为胸前导联T波双支对称性深倒置或正负双向，并逐渐恢复直立的变化。此种心电图改变称为Wellens综合征。
心电图分型：
1型Wellens综合征：V2、V3导联T波呈对称性深倒置，约占75%
2型Wellens综合征：V2、V3导联T波呈正负双向，约占25%
临床意义：
患者有不稳定心绞痛病史，心电图改变在胸痛缓解后数小时或数天内出现
部分患者可进展为急性前壁心肌梗死
冠脉造影常有前降支近端严重病变，是尽早行冠脉内介入治疗的指征
3.缺血性J波
男性52岁，反复胸痛1周，伴晕厥。心电图如图
冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血时，心电图可出现新发J波或在原有基础上J波幅度增高或时限延长，称为缺血性J波。缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一种超急性期心电图改变。
心电图特点：
拱顶状或驼峰状，位于R波的降支或终末，幅度≥0.1 mv，宽度≥20 ms
心肌急性缺血发作同时或之后较短时间内出现
持续时间短
空间向量指向前下稍偏左，除aVR导联外，其他导联均为直立
出现的导联常与缺血部位相对应
4.左主干病变：“6+2”现象
46岁男性，持续性胸痛2小时，血压90/60 mmHg。心电图如图
冠脉造影结果：左主干体部100%闭塞，IABP支持下行急诊介入治疗，前降支近中段至左主干病变处植入2枚支架，前降支和回旋支血液恢复。
心电图特征：广泛导联的ST段压低＞0.1 mv（包括I、II、III、aVF、aVL及V2~V6导联），其中V4~V6导联改变最明显。V1和aVR导联ST段抬高，aVR导联ST段抬高的振幅大于V1导联，称为“6+2”现象。
研究表明，aVR导联ST段抬高的振幅≥V1导联对鉴别左主干与左前降支病变的敏感性81%，特异性80%。
还有研究显示，aVR导联抬高的幅度越大，左主干病变可能性越大，患者的预后越差。
5.右束支阻滞合并心肌梗死
完全性右束支阻滞（RBBB）时，初始向量不变——即QRS波前半部形态接近正常，后半部变化明显，RBBB在QRS波60 ms后变化，因此，与心肌梗死共存时互不影响诊断。
完全右束支阻滞
右束支阻滞合并心梗
正后壁心肌梗死合并有束支阻滞时，因两者都影响QRS波群后半部向量，可造成诊断的困难，此时主要依靠病史、心肌酶学、影像学、是否合并其他部位的心肌梗死而鉴别。
研究发现，急性心肌梗死合并新发RBBB患者院内死亡风险最高。
6.左束支阻滞合并心肌梗死
左束支阻滞（LBBB）时，室上性激动仅能通过右束支下传到右室，然后缓慢通过室间隔（约需要40 ms）向左室传导；室间隔除极方向与正常相反，变为由右侧向左侧除极，使QRS波的初始向量受到影响。
LBBB与心肌梗死病理性Q波的时相均为前40 ms，两者同时存在时，心肌梗死图形约70%被掩盖。
LBBB时室间隔除极方向从右向左，V1导联呈QS图形，与前壁心肌梗死的图形难以区分。
LBBB常发生在年龄偏大、心肌损害严重的患者，一旦发生急性心肌梗死，临床症状多不典型，常为无痛性急性心肌梗死，使诊断更加困难。
此时多依靠病史、心肌酶学、影像学、是否合并其他部位的心肌梗死而鉴别。因此，LBBB的老年患者突然心慌、气短、憋气、心律不齐、血压下降，应警惕急性心肌梗死的可能。
