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如何破高龄患者“魔咒”？86岁老人植入起搏器后死亡，医院判赔21万 | 医眼看法
2020-07-04 来源：未知 内容标签：如何,破,高龄,患者,“,魔咒,”,86岁,老人,植入,
导读：我国迈入了老龄化社会，高龄患者较多。老年患者具有特殊性，治疗上需要考虑的方方面面较多。因此，面对老年患者，需要更留心，全方面评估，权衡获益和风险。 作者：刘严清华大
我国迈入了老龄化社会，高龄患者较多。老年患者具有特殊性，治疗上需要考虑的方方面面较多。因此，面对老年患者，需要更留心，全方面评估，权衡获益和风险。
作者：刘严 清华大学玉泉医院 梁雨 北京仁创律师事务所
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患者董某，男性，86岁，2012年2月17日因“突发晕厥”入住北京某三甲医院。患者既往陈旧性心梗、室壁瘤形成、心律失常（高度AVB、交界区逸搏、室性逸搏）、脑梗死、高血压病、慢性支气管炎、肺气肿病史。入院后心电图提示心房纤颤伴缓慢性心室率，心率最慢为30次/分。2月27日患者在医生建议下行永久性心脏起搏器植入术，植入单腔起搏器，术后第二天出现低热、咳嗽伴咳痰。3月10日患者突发阿-斯发作，心电监护考虑为室颤，予以心外按压及可达龙等治疗后，心律恢复为房颤伴室早。后患者并发肺部感染，被诊断为重症肺炎，伴有心功能进一步下降，接受药物治疗后未好转，最终于5月4日死亡。
患方认为住院期间被误导接受心脏起搏器植入术，术后暴发急性左心衰，并发院内感染引发重症肺炎，由于未得到有效医治，导致患者病情加重而最终死亡。医方则认为患者入院时即患有严重的器质性心肺疾病，存在病态窦房结综合征，安装单腔心脏起搏器具有指征；患者住院期间肺部感染是由于慢性支气管炎急性加重导致的，而非院内感染；医方针对患者的治疗符合诊疗常规和法律法规，患者的死亡后果是其自身疾病转归所致，与医方治疗不存在任何因果关系。
后患者家属将医院诉至人民法院。法院委托鉴定中心对医院是否存在医疗过错进行鉴定。鉴定中心出具鉴定报告指出，患者罹患多种严重的基础疾病，医方虽进行了检查和诊断治疗，但是医疗行为存在过失。主要体现在医方对患者植入单腔永久性心脏起搏器获益与不利性的全面评价和安装该单腔起搏器后并发症全面告知方面。患者在治疗上具有可安装起搏器的适应证，但也有不适合植入永久性心脏单腔起搏器的指证。晕厥的原因不能完全排除神经源性，术前多种心律失常，心脏有严重的器质性病变，患者高龄，安装起搏器之前服用药物对症治疗可维持。病历材料中对安装起搏器的有益性对患者多方告知和建议，但对于可能获益或不利性方面却未能全面评估。
病历材料记载反映，患者安装单腔起搏器后病情未见好转，后出现室颤和晕厥、心功能恶化，医方部分用药不符合药物说明书的要求，如前列地尔术后用药。医方虽有过错但考虑到患者年老，基础疾病较多，从法医学立场分析具有相当的困难性，最终将医院责任评定为次要或共同因果关系，提交法庭审理评价。
最终，法院认为医院存在医疗过错，承担50%的赔偿比例，最终判决医方赔偿患方医疗费、丧葬费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、护理费、精神损害抚慰金等共计213297.51元。
实习内科时带教老师曾对我们这些女同学（因为大多数女学生将来都会成为内科医生）说过这样一句话：老年患者治疗不求有功，但求无过，适可而止！见好就收！老师比喻高龄患者像个破笸箩，放在那里看着挺好的，但是千万不要拿起来晃，一晃到处漏洞，越努力补漏洞，笸箩就越破。
工作后深刻体会到老师这些话里的深意，内科患者不少是老年人，七、八十，九十多岁的也很常见，很多患者入院时情况好像还好，结果“越治越重”，并发症层出不穷，脏器一个接着一个出现问题，可能最终离世。经常看到有患者家属指责医生，说“患者是走着进来的，最后躺着出去”，认为医生治疗有问题。
任何治疗都是双刃剑，存在有益的一面，就要考虑到不利的一面。年龄是评估心脑血管疾病风险的重要因素，即使是既往没有任何病史的患者，单纯高龄就应当被视为高风险人群。因此，在处理老年患者时应全面评估患者生命状态，各器官功能及可能出现的风险。治疗切勿激进，大剂量药物治疗可能带来较好的治疗效果，但也可能会摧毁老年患者多个脏器的功能。特别是基础疾病较多的患者，无论如何治疗都存在较大的风险，预后不佳，保守治疗不失为最佳的选择。
老年患者一旦诊断明确，在治疗时不能单纯根据适应证，还需要权衡治疗方案的获益和风险，对于这类患者来说安全才是第一位的。
例如老年人意外跌倒致股骨颈骨折，如果病情尚不稳定，麻醉、手术风险较高，虽有手术适应证，也可以待病情稳定后，择期再手术治疗。一些高龄患者虽然手术适应证明确，但耐受不了手术，就需要反复和患者及家属沟通，解释病情，往往这种高龄患者的疾病进展会很快，预后也常常不好。
医生往往希望采用积极的治疗方法达到较好的效果，但对于老年患者，在考虑对其进行积极治疗的同时，需要更多地考虑到可能出现的问题，全面评估风险。由于老年人具有的特殊性，治疗带来的获益可能有限，却伴随巨大风险。因此，在选择治疗方案的时候医生应该全面衡量，并且应让患者及家属参与到此过程中，以便获得理解。
相对于保守的药物治疗，手术治疗风险较大，术中、术后可能出现多种意外、合并症及并发症，对于老年人发生不良事件的风险进一步提高。因此，在术前需要反复沟通，详细告知患者和家属其中的风险和可能获益，提供多种替代方案供其选择。而且对于告知内容、提供的替代方案、可能存在的风险、患方的选择等内容一定要详细记录在病历中，做到有据可查。
最后，还有非常重要的一点，那就是作为常常接诊高龄患者的临床医生，我们一定要明确医学最高境界不是阻止和延缓死亡，而是给死亡以宁静和尊严。医学目的不是生老病死的阻断，而是人类痛苦的安抚与修复。我们要正确认识死亡，用正确的观点与患者家属谈论生死。同时协助家属以坦然的心态给临终老年患者提供情绪支持，帮助其为死亡做准备。
本案中患者是一位高龄患者，既往患有多种疾病，预后不佳。院方的治疗没有带来预期的疗效，患者反而因术后并发症而最终导致死亡。本案对临床医生有几点提示：
1. 对于老年患者的病情应全面评估，权衡利弊后制订出可能带来更大获益的治疗方案。决策的过程应有相关表述记录在病历中，以体现医生履行了高度谨慎的注意义务。
2. 医患之间的沟通非常重要，医生应保持客观性，在告知患者具有手术适应证，会带来获益的同时，更要告知其中的风险，特别是老年患者很多风险可能是不可预见的。并且要使患方充分理解，千万不能为了让患者接受手术而“报喜不报忧”，最终导致患方无法接受不良预后。
3. 药物应用一定要注意药物适应证、禁忌证和注意事项，另外还要注意药物对于年龄、肾功能情况的限制，尽量不要超说明书用药，特别是应用可能存在风险的药物。
4. 病历书写仍旧是重中之重，本案中鉴定中心完全是按照提交的病历资料对医方的责任进行认定。如果医生考虑到了风险，但是没有在病历资料中反映出来，就可能视为没有权衡到风险，而被视为过失。因此，病历书写时应视病历资料为规避风险的证据，确保准确、严密、符合规范。
在诉讼实践中发现老年患者，特别是终末期患者多数治疗效果不佳，出现不良后果后发生医患纠纷的风险明显增大。即使是一些与院方相熟，反复住院的患者，在患者病故后家属依旧会要求赔偿。医生寒心的同时，也要正确认识到目前的诊疗环境，对于任何患者都要坚持原则，按照诊疗常规实施诊疗，按照规章制度书写病历，履行告知义务。
