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肝肿大
－、引起肝肿大的疾病
（—）感染性肝肿大
（二）非感染性肝肿大
二、诊断思路
（一）病史
（二）体格检查
1、病变范围
（1）是弥漫性肿大，还是限局性肿大？
（2）是轻度肿大、中度肿大还是重度肿大？
（3）进行性肝肿大见于肝结核、原发性肝癌及继发性肝癌。
2、肝的质地 是质软、质中，还是质硬？如触口唇、鼻尖还是前额？
3、肝的边缘和表面
4．压痛 轻度弥漫性压痛、限局性压痛、叩击痛？
5、搏动 肝肿大压到腹主动脉或右心室增大到向下推压肝时出现肝的搏动。右心衰竭引起肝淤血肿大出现肝－颈静脉回流征阳性。
6、肝区摩擦感 见于肝周围炎
7、肝震颤 见于肝包虫病。
8、发热 感染性肝肿大、急性梗阻性化脓性胆管炎及细菌性肝脓肿
9、黄疸 病毒性肝炎、胆汁性肝硬化及肝外胆道梗阻时多见。
10、脾大
11、消瘦 肝癌
12、腹水
13、肝掌和蜘蛛痣 如肝硬化。
14、紫癜、牙龈出血等出、凝血障碍
（三）实验室检查
1、血液检查 如乙型肝炎病毒的血清学标志物包括：HbsAg、HbsAb、HbeAg、HbeAb、HbcAb9临床称之为“乙肝五项”或“两对半”，另还可检测乙肝病毒的DNA。
2、尿检查
3、粪便检查
4、十二指肠引流
5、肝功能试验
（1）酶学的试验：
（2）胆红素和胆汁酸代谢的实验：
（3）脂类代谢试验：
（4）血浆蛋白的测定：
（四）器械检查
1、超声检查
2、X线检查、CT与MRI
3、放射性核素扫描
4、腹腔镜检查
5、肝血管造影。
6、肝穿刺活体组织检查
三、几种常见肝肿大疾病的诊断
（一） 病毒感染
1． 以乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒最常见。
2、慢性肝炎可由乙型、丙型及丁型肝炎病毒感染引起，分活动期及缓解期
3、慢性肝炎的临床表现不尽一致。
4、 活动期可有血清转氨酶和胆红素的升高，血清白蛋白降 低，球蛋白升高，凝血酶原时间延长，血清碱性磷酸酶和r-谷氨酰转移酶有不同程度的升高，吲哚氰绿排泄实验有明显滞留。
丨 5、免疫学检查 病毒标志物及抗核抗体等
6、诊断依据 临床表现、肝功能、肝穿刺活检和病原学检查。
7、治疗 一般治疗、抗病毒及护肝治疗。
（二）酒精性肝病
1、酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化
2、饮酒史在诊断中至关重要，B超示实质弥漫性细点回声，深部组织回声递减。
（三）自身免疫性肝炎
1、特征：高球蛋白血症、有多种自身抗体和汇管区呈碎屑样坏死
2、实验室检查 抗平滑肌抗体及血浆蛋白的变化较为特异。
3、诊断 临床表现、实验室检查和肝穿刺活检。
4、治疗 免疫抑制剂，以糖皮质激素为首选。
（四）肝硬化
1、特征：肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成
2、表现：多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主
3、病因 病毒性肝炎、酒精中毒
4、发病机制 包括以下4个方面：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；残存肝细胞形成再生结节；假小叶形成；肝内血循环紊乱，导致门脉高压，并进一步促进肝硬化的发展。
5、病理 早期肝脏肿大：小结节性、大结节性、大小结节混合性。
其他脏器相应的病理变化：门体侧支循环开放、脾大、脾亢进、门脉高压性胃病、肝肺综合征。
6、临床表现 肝功能减退、门脉高压
7、诊断
（1）有病毒性肝炎、长期饮酒史等病史。
（2）有肝功能减退和门静脉高压的临床表现。
（3）肝脏质地坚硬有结节感。
（4）肝功能试验常有阳性表现。
（5）肝活组织检查见假小叶形成。
（五）原发性胆汁性肝硬化
1、机制：肝内细小胆管的慢性非化脓性破坏性炎症，有长期持续性肝内胆汁淤积，最终演变为再生结节不明显肝硬化。
2、病理 4期：胆小管炎期、胆小管增殖期、瘢痕形成期和肝
硬化期。
3．诊断依据 确诊靠肝穿刺活组织病理检查。
4．治疗
（六）原发性肝癌
1、病理分型 大体分型：块状型、结节型、弥漫型和小癌型；
细胞分型：肝细胞型、胆管细胞型和混合型。
2、临床表现 肝区痛、肝肿大，伴黄疸、肝硬化征象等
3、并发症 肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血及继发感染。
4、肿瘤标志物 AFP等。
（七）肝性脑病
1．严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征
2、表现：意识障碍、行为失常和昏迷。
3、病因 肝硬化；门体分流手术；
诱因 上消化道出血，大量排钾利尿，放腹水，高蛋白饮食，用催眠镇静药、麻醉药，便秘，尿毒症，外科手术，感染等。
4、发病机制 氨中毒学说，
5、临床表现 前驱期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期