第二十八节肝炎病毒

第二十八节肝炎病毒
肝炎病毒是一组主要感染肝细胞并在其中复制、而引起急性、慢性肝炎的病毒，目前公认 的肝炎病毒有五种，即甲型(A型）、乙型(B型）、丙型(C型）、丁型(D型）和戊型（E型)肝炎病 毒，它们分属于不同的病毒科。
一、甲型肝炎病毒
(一） 生物学性状
甲型肝炎病毒(HAV)属于小RNA病毒科嗜肝RNA病毒属,病毒直径约为27nm，呈20 面体立体对称，无包膜。本病毒比肠道病毒更耐热，60°C 1小时不被灭活。病毒核酸为单正 股RNA。HAV只有一个血清型，但有I〜1 7个基因型，其中W、V、YI为感染猴的基因型， I、E』和I基因型为感染人的HAV，中国流行株多为I基因型。黑猩猩和狨猴对HAV敏 感。HAV可在体外细胞中进行培养，但增殖非常缓慢，不引起细胞病变效应（CPE)，且病毒 释放量少。
(二） 致病性与免疫性
1•传染源与传播途径传染源为急性患者和隐性感染者。甲型肝炎的潜伏期为15〜50 日（平均约30日），病毒常在患者转氨酶升高前5〜6日就存在于患者的血液和粪便中。发病 后2周开始，幾便中不再排出病毒。HAV患者的粪便排毒期为潜伏期末期至发病初期，病毒 通过污染水源、食物、海产品、食具等，经幾-口途径传播，包括日常生活接触和“脏手”传播，而 造成散发、暴发或流行。1988年中国上海居民曾因食用被HAV污染的毛蚶导致甲肝流行，

共发病三十余万例。
www.guokaow.coi^笮 伤。HAV无直接致肝细胞病变作用(CPE)，肝细胞损伤可能主要由机体对HAV的免疫病理 反应引起，与T细胞和其他有杀伤作用的免疫细胞介导的细胞免疫有关。而中和抗体抗- HAV所介导的体液免疫，在HAV感染与发病过程中可能起到控制病毒在细胞间扩散的作 用。显性感染或隐性感染HAV，机体都可产生抗-HAV的IgM和IgG抗体。前者在急性期 和恢复早期出现，后者在恢复期后期出现，并可维持多年，对病毒的再感染有免疫力。
甲型肝炎患者预后良好。不会转变为慢性，亦无病毒携带者。
(三）微生物学检查和防治原则
临床诊断甲型肝炎，一般不必进行病原学检查，为了与其他型肝炎鉴别，可检测血清抗- HAV IgM。流行病学调查，特别是检测人群中抗-HAV阳性率，可了解人群免疫水平，以预测 甲型肝炎流行的可能性。
甲型肝炎的预防以接种灭活疫苗或减毒活疫苗为主导措施，接种甲肝疫苗已纳人计划免 疫规程。其次，搞好饮水和食品卫生及养成良好的个人卫生习惯，是预防包括甲型肝炎在内的 所有肠道传染病的重要措施。
二、乙型肝炎病毒
(―)生物学性状

1. 形态与结构乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科正嗜肝病毒属。完整的HBV 颗粒于1970年首先由DS Dane在乙型肝炎病毒感染者的血清中发现，故称为Dane(丹）氏颗 粒。Dane氏颗粒呈球形，直径为42_nm，具有双层衣壳。病毒的外衣壳，相当于病毒的包膜， HBV的表面抗原(HBsAg)即镶嵌于包膜的脂质双层中，含有大(L)、中(M)和小(S)三种包膜 糖蛋白。HBV内部为一电子密度较高的核心结构，呈20面体立体对称，直径约为27nm的内 衣壳，即HBV的核心抗原(HBcAg)。核心的内部含有病毒的环状部分单股的双链DNA(ds- DNA)和DNA聚合酶。HBV基因组含有4个部分重叠的开放性读码框架(ORF)，即S区、C 区、P区及X区，共编码7种结构蛋白和非结构蛋白（酶类），包括前S抗原(pre S)、HBsAg、前 C抗原(preC)、HBcAg、HBeAg、HBxAg及DNA聚合酶。各病毒的d_sDNA单股区长短不 一，但均不超过基因全长的一半。

2•病毒DNA复制病毒dsDNA中长股为负链，短股为正链，在病毒自身DNA聚合酶 作用下，在肝细胞核内修补成完整的共价闭环超螺旋双链DNA(_CCCDNA)，以负链cccDNA为 模板转录合成4种不同长度的mRNA,其中3.5kb mRNA既可作为前基因组RNA (pgRNA)，又可作为mRNA翻译为逆转录酶等。以pgRNA为模板，在逆转录酶作用下逆转 录为子代病毒负链DNA，形成RNA-DNA中间体，RNA链后被RNA H酶水解掉，再以负链 DNA为模板，复制合成部分单链的双链DNA(dsDNA)，即HBV DNA。HBV归属逆转录 DNA病毒，HBV DNA逆转录复制是其病毒易于变异的主要原因，而_CCCDNA长期遗留于肝 细胞核内是其长期携带病毒，导致HBV慢性感染的重要机制。

1. 主要抗原组成

1. 表面抗原(HBsAg):患者和感染者血清中HBsAg，以三种不同的形式存在，①小球 状颗粒，直径约22mn，是最多见的形式，只含有中(M)和小(S)包膜糖蛋白，HBsAg组成中，无 大(L)包膜糖蛋白，即缺少前SI (Pre S1)和前S2 (Pre S2)抗原;②管状颗粒，直径同小球形颗

粒，长短不等，亦为HBsAg成分，含有L、M和S三种糖蛋白；③Dane(丹）氏颗粒的表面为外

比约为1千〜1万比1。HBsAg分为adr、adw、ayr和ayw 4：个主要血清亚型。HBsAg血清 亚型的分布，有明显的地区差异并与种族有关。中国汉族以adr多见，少数民族多为ayw。 HBsAg大量存在于感染者血中，是检查HBV感染的主要标志，可刺激机体产生特异性有保 护性抗体抗-HBs。
⑵核心抗原(HBcAg):存在于Dane氏颗粒核心部位的表层，为内衣壳成分。因其外表 为HBsAg所覆盖，故不易在血循环中检测到。HBcAg抗原性强，能刺激机体产生抗-HBc。 HBcAg可在感染的肝细胞表面表达，是杀伤性T细胞识别并清除HBV感染细胞的靶抗原之 一。抗-HBc IgG在血清中持续时间较长，而抗HBc-IgM,则常提示HBV处于复制状态。
(3) e抗原(HBeAg):由前C(Pre C)及C基因编码，整体转录及翻译后成为e抗原(如仅 由C基因转录及翻译则为HBcAg)为可溶性蛋白质，可由感染的肝细胞内游离至血清中。因 HBeAg的消长与病毒粒子(病毒体)及DNA聚合酶的消长基本一致，故HBeAg可作为体内 有HBV复制及血清具有强传染性的一个标志。HBeAg可刺激机体产生抗-HBe。由HBeAg 阳性转化为抗-HBe阳性，可以是HBV复制减少传染性降低的标志，也可以是处于HBV感染 较晚期。最近研究证明，在慢性乙型肝炎中抗-HBe阳性者较HBeAg阳性者远期预后反而 较差。

2. 基因分型根据HBV DNA全基因序列达到差异>8%,或S区序列达到差异>4%, 将HBV分为A〜H 8个基因型。不同的基因型具有地域分布且慢性化率及对病毒药物的敏 感性有差别，亚洲国家如中国及日本，以B型和C型居多，其中C型感染的慢性化率高且对干 扰素(IFN)治疗的应答率较低。
3. 动物模型与细胞培养黑猩猩是对HBV最敏感的动物。HBV尚不能进行细胞培养， 目前仅能将HBV DNA转染肝癌细胞系，表达出HBsAg、HBcAg和HBeAg。
4. 抵抗力HBV对外界的抵抗力较强，不被70%乙醇灭活。高压灭菌法或100°C煮沸 10分钟，可灭活HBV。

(二）致病性与免疫性

1. 传染源HBV主要的传染源是急性和慢性乙型肝炎患者及慢性HBsAg携带者。乙 型肝炎的潜伏期为45〜180日，平均约2〜3个月。HBV可导致急、慢性肝炎和亚临床型感 染。人感染HBV后，病毒持续6个月仍未被清除者称为慢性HBV感染。感染时的年龄是影 响慢性化的最主要因素。在围生期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%〜30% 将发展成慢性感染。其HBV感染的自然史一般可分为3个期，即免疫耐受期、免疫清除期和 非活动或低(非)复制期。免疫耐受期的特点是HBV复制活跃，血清HBsAg和HBeAg阳性， HBVDNA滴度较高(>10⁵拷贝/ml),血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平正常，肝组织学无 明显异常。免疫清除期表现为血清HBV DNA滴度>10⁵拷贝/ml,但一般低于免疫耐受期， ALT/天门冬氨酸氨基转移酶(AST)持续或间歇升高，肝组织学有坏死炎症等表现。非活动 或低(非)复制期表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBV DNA检测不到（PCR法)或低于检 测下限，ALT/AST水平正常，肝组织学无明显炎症。
2. 传播途径

1. 经血液、血制品等传播:人对HBV极易感。微量污染血液进入人体后，即可致感染。 经输血、注射、外科及牙科手术、针刺、共用剃刀或牙刷及皮肤黏膜微小损伤等,均可致传播。

2. 母-婴传播:主要是围生期感染，即分娩时，婴儿的微小伤口被母体产道内血液和分泌

传播表现为新生儿或幼儿血清HBsAg阳性。

3. 性接触传播:夫妻有一方为乙肝传染源，可通过性关系传播对方，尤其是多个性伴或 同性恋者，陡增被传染的几率。

此外，与传染源日常生活接触或工作中接触，只要无血液暴露，一般不会被传染。

3. 致病性

1. HBV感染与慢性化:在青少年和成人期感染HBV者中，仅5%〜10%发展成慢性， 一般无免疫耐受期。无论是围生期和婴幼儿时期，或是在青少年和成人期感染HBV者，在其 非活动或低(非)复制期的HBV感染者中,部分患者又可再活动，出现HBeAg阳转；或发生前 C或C区启动子变异，HBV再度活动，但HBeAg阴性，两者均表现为活动性慢性乙型肝炎。
2. 慢性感染与肝硬化:慢性乙型肝炎发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg 持续阳性、ALT水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患 者的肝硬化发生率高于HBeAg阴性者。
3. HBV变异与免疫耐受及耐药性：HBV前C及C基因发生变异，可导致HBeAg和 抗-HBc均阴性;前S及S基因发生变异，可导致HBsAg为阴性，而HBV DNA的复制仍然活 跃。有研究证明，血清学指征全阴性的慢性乙型肝炎因免疫逃避，预后更差。应用核苷类似物 拉米夫定(3TC)治疗慢性乙肝，易导致HBV的YMDD突变,引起对3TC的耐药。
4. HBV感染与肝细胞癌（HCC):HBV感染是HCC的重要相关因素，HBsAg和 HBeAg均阳性者的HCC发生率显著高于单纯HBsAg阳性者。肝硬化患者发生HCC的高 危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续的肝脏炎症、持续 HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平(>105拷贝/ml)等。在6岁以前受感染的人群中，约 25%在成年时将发展成肝硬化和HCC。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下， HBV病毒载量更为重要。

4. 免疫性人感染HBV后，可产生对HBV的各种特异性抗体。最早出现的是抗-HBc IgM,然后是抗-HBc IgG。前者可作为感染早期的指标，而后者在疾病恢复后仍可持续阳性， 可作为既往感染HBV的指标。一般在HBeAg消失后出现抗-HBe，抗-HBs则是在HBsAg 消失后隔一段时间才出现，为中和抗体，对HBV再感染有保护作用，也是病情恢复的指标。

T细胞免疫，尤其是细胞毒性T细胞(CTL)所介导的细胞免疫反应，对机体清除HBV至 关重要。最近的研究表明，CD8+CTL主要通过释放炎性介质，如₇干扰素和肿瘤坏死因子 (TNF-_a)等，以一种非溶细胞机制清除HBV。人在急性HBV感染恢复后，可产生抗-HBs中 和抗体以及HBV特异的CD4+和CD8+T淋巴细胞，两者共同构成对HBV的免疫记忆和保 护性免疫。
(三）微生物学检查和预防措施
1.血清学检查目前常用酶免疫吸附试验(ELISA)检测血清HBsAg、抗-HB_s、HBeAg、 抗-HBe及抗-HBcIgM及IgG。乙型肝炎抗原抗体检测的结果分析，参见表3-7。
HBsAg阳性见于急性肝炎，慢性肝炎或无症状携带者。如果急性乙型肝炎恢复，则一般 在1〜4个月内血清HBsAg转为阴性;若HBsAg阳性持续6个月以上，则为慢性HBV携带 者或向慢性肝炎转化。慢性HBsAg携带者是指肝功能正常，无明显自觉症状，但HBsAg持 续阳性6个月以上的HBV感染者。

表3-7 HBV血清学标志物的检测结果分析
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HBsAg HBeAg
IgM
IgG
抗-HBe 抗-HBs
结果分析

+	+	—	—	— —	急性乙型肝炎潜伏期
+	+	+	—	— —	急性乙型肝炎早期
+		+	+	— —	急性乙型肝炎后期
+	+	~/+	+	— —	慢性乙型肝炎，有HBV复制
+	—	—	+	+ -	慢性乙型肝炎，无或低度HBV复制
—	—	—	+	- +	乙型肝炎恢复期
—	—	—	+	一 一/+	既往HBV感染，已恢复
—	—	—	—	- +	接种过乙肝疫苗

2. 血清HBV DNA检测包括HBV DNA定性和定量检测，目前常用的方法为PCR 法，主要是检测血清中HBV DNA水平，用于慢性HBV感染的诊断、血清HBV DNA及其水 平的监测，以及抗病毒药物的疗效评价。
3. HBV基因型检测检测慢性乙型肝炎患者的HBV基因型有助于确定发生肝硬化、肝 癌危险性高的患者，特别是确定最适合于干扰素治疗的患者。
4. HBV变异株检测常用于耐药变异株的检测，以确定是否继续抗病毒治疗。
5. 预防措施接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。中国卫生部于1992 年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理以来，效果显著，全国<60岁人群HBsAg携带率由原来

9. 87%降至7. 18%(2007年流调资料），其中新生儿携带率降至0• 96%。乙型肝炎疫苗的接 种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群，包括医务人员、经常接触血液的人员、托幼机 构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、 HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等。全程接种共 3针，按照0、1、6个月程序肌肉注射。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至 少可持续12年。单用乙型肝炎疫苗阻断母-婴传播的保护率为87. 8%。新生儿和儿童接种剂 量为5^g重组酵母或10_Mg中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，成年人为20jug重组酵母 或20^_gCHO乙型肝炎疫苗。

对于HBsAg阳性母亲的新生儿，最好在出生后12小时内注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)^IOOIU，同时在不同部位接种10吨重组酵母或20吨CHO乙型肝炎疫苗，可显著提 高阻断母婴传播效果。 .
当意外暴露于HBV感染者的血液和体液(指被带血针头扎破或伤口沾染标本等)后，对 暴露者按下述方法处理:①血清学检测，应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6个 月内复查;②被动免疫，如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HB_S>10mIU/ml者，可不进行 特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBsClOmIU/ml或 抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG 200〜400IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 (20吨)，于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20吨)。
三、丙型肝炎病毒
丙型肝炎病毒(HCV)属于黄病毒科丙型肝炎病毒属，过去曾称作非甲非乙型肝炎病毒。

(一） 生物学性状
ww.g^{u〇ka〇wc〇}m RNA(ssRNA)，约长9.6kb，由9个基因区组成，自^端开始依次为5'端非编码区，核心衣壳 蛋白区(C区），包膜蛋白-1区（E1)，包膜蛋白-2区/非结构蛋白-1区（E2/NS1)，NS2区，NS3 区，NS4区，NS5区和3'端非编码区。5'端非编码区核苷酸保守性强，在各株病毒间很少变 异，可用于引物设计进行核酸检测。E1、E2/NS1区易发生变异，导致包膜蛋白的抗原性变异 而不被原有的抗包膜抗体所识别，病毒得以持续感染，此乃HCV感染易于慢性化的原因之 一。NS3、NS4及NS5区基因可分别表达蛋白质，其中NS4表达的蛋白（C100-3)和NS3表达 的C33c可作为抗原用于血清学诊断。
HCV分为1〜6,共6种基因型，地域分布不同，中国以lb和2a亚型为主，而lb亚型对 干扰素(IFN)的疗效较差。由于HCV易变异，一个人感染一个亚型HCV，会出现多种异质性 群体，称为准种(quasispecies)。
HCV对外界抵抗力不强，对氯仿、乙醚等脂溶剂敏感，煮沸、10%甲醛浸泡或紫外线照射 均可灭活。
(二） 致病性和免疫性
丙型肝炎潜伏期为2〜26周，平均6〜7周。丙型肝炎与乙型肝炎的传播途径相似，但其 母-婴传播率较低，主要经输血、脏器移植、血液透析、血制品及污染注射器等传播。大多数 HCV感染者不出现症状，发病时已成慢性过程。据追踪调查表明，被HCV感染后如不进行 干预，9年后转为慢性肝炎的占80%以上，慢性肝炎的临床表现亦轻重不一，其中约20%可发 展为肝硬化，并可导致肝癌。在中国肝癌患者中约10%抗-HCV阳性，即被HCV感染。
丙型肝炎患者恢复后，仅有低水平免疫力，且免疫力不牢固。
(三） 微生物学检查和预防原则
1•病原学检查

1. 检测血清抗-HCV:抗-HCV是HCV感染指标，不是中和抗体，它也不能区分是近期 感染，还是既往感染。目前第三代酶免疫检测（EIA)试剂，具有抗原全、灵敏特异的优点，于 HCV感染4〜10周后，即可检出抗-HCV。
2. 检测血清HCV RNA:应用定性或定量逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)，检测血清中 HCV RNA水平，对处于抗-HCV窗口期或免疫力低下的抗-HCV阴性的HCV感染者，更具 有诊断意义。
3. HCV核心抗原的检测:采用EIA法，其意义同HCVRNA检测。
4. HCV基因型检测:应用基因型特异性PCR等分子生物学方法，进行HCV基因分 型，对于逸择抗病毒治疗方案具有指导意义。

1. 预防原则目前尚无丙型肝炎预防性疫苗，已证明使用人血丙种球蛋白制剂预防无 效。预防丙型肝炎宜采取综合性预防措施:①严格筛选和管理血源、器官供体及血液制品，切 断经皮注射和经黏膜接触的传播途径，如导管、内镜等创伤性诊疗器械、口腔科器械、肾透析器 材等有效的灭菌或消毒;②预防性接触及直接接触传播，加强正确的性教育和提倡使用安全 套，不共用剃须刀和牙刷等;③预防母-婴传播，对于HCV RNA阳性产妇，避免做羊膜腔穿刺 检查，分婉时尽量缩短产程，保持胎盘完整无损。

四、丁型肝炎病毒

1. 生物学特点丁型肝炎病毒(HDV)为球状，直径为35〜41mn，核心为单股负链RNA

(-ssRNA)，基因组仅有1.7kb长，是已知动物病毒中最小的基因组。病毒复制必须有HBV
 丁型肝炎抗原HDVAg，可刺激机体产生抗体抗-HDV IgM和IgG，但均非中和抗体。HDV 只有一个血清型，但可分为I、n、EI 3个基因型，中国内地以I型多见。
2•致病性丁型肝炎潜伏期4〜20周，短于乙型肝炎。HDV为缺陷性病毒，故HDV必 须有HBV相辅助，即混合感染，才能感染人体。混合感染分为联合感染(或称同时感染）和重 叠感染。HDV/HBV同时(联合)感染，被感染者多呈自限性发病过程，或呈双峰型血清ALT 活性升高，前一转氨酶异常峰代表丁型肝炎发病，后一峰代表乙型肝炎发病。当感染消退时， HDVAg、HBsAg、抗-HDV IgM和IgG可相继阴转。重叠感染是指在HBV慢性感染(慢性 肝炎或慢性HBV携带者)基础上重叠感染HDV，一般会使肝损害和病情加重，多数发展为慢 性活动性肝炎，甚至肝硬化。大多数患者血清中可持续检测到HDVAg、HDVRNA、抗-HDV IgM和IgG，而HBsAg滴度有所下降。
HDV和HBV包膜上均具有HBsAg,传播途径也相同，故接种乙肝疫苗可预防乙型肝炎 兼预防丁型肝炎。
五、戌型肝炎病毒
(_)生物学性状
戊型肝炎病毒(HEV)为无包膜的球状颗粒，直径约32ran(27〜34nm)，基因组为线状单 股正链RNA(ssRNA)，长约7. 5kb(7. 2〜7. 6kb)，蛋白衣壳呈20面体立体对称，表面有缺刻， 现归为戊型肝炎病毒科。HEV有1〜4型共4个基因型，其中1、2型只感染人，3、4型可人兽 共患，我国人群中以HEV 4型的流行占绝对优势。目前体外细胞培养HEV的技术尚不成 熟，可实验室感染猕猴等多种猴类。HEV对外界环境抵抗力不强，在一70〜8°C长期保存可 裂解失活，在液氮中（一 196°C)才能稳定保存。
(二） 致病性
戊型肝炎潜伏期平均40日（2〜9周），其传播途径（主要经粪-口途径传播）和临床表现 (隐性感染及急性肝炎，不致慢性肝炎等)与甲型肝炎相似。与甲型肝炎高发于儿童，而戊型肝 炎在15〜39岁的青年和成人高发。戊型肝炎亦为自限性疾病，多数患者于发病后6〜8周康 复，但其引起重症肝炎较多，病死率高达1%〜3%，约十倍于甲型肝炎，尤其是妊娠6〜9个月 的孕妇患戊型肝炎易导致流产和急性重型肝炎，病死率高达15%〜20%。
HEV对肝细胞亦无直接病变作用(CPE)，说引起肝损伤可能也与细胞免疫有关。
机体于病后可获得一定的免疫力，但不够稳固，如儿童时患过戊型肝炎，至成年后还有可 能再次感染HEV并发病。
目前无戊型肝炎疫苗，预防戊型肝炎采用一般肠道病毒病的预防措施，即切断粪-口传播 途径为主的措施。
(三） 微生物学检查
1•检测血清抗-HEV IgM和抗-HEV IgG采用EIA检测。血清抗-HEV IgG于发病后 7日便开始检出，是HEV感染的特点之一，故检出抗-HEV IgG>l : 40高滴度，或发病初期 与发病中后期双份血清由阴性转为阳性，或抗体滴度呈动态升高，均可病原学诊断。血清抗- HEV IgM理论上应早于抗-HEV IgG出现，但因EIA试剂盒不理想，故抗-HEV IgM检测结 果仅作参考。