低血容量休克
2020-01-29 来源：未知 内容标签：低血,容量,休克,一,诊断,病史,通常,存在,容量,
导读：（一）诊断 1．病史 （一）诊断 1．病史 通常存在容量丢失、补充不足病史。 2．症状与体征 精神状态改变，皮肤湿冷，尿量＜0.5ml/（kgh），心率＞100 次/分，收缩压下降（＜90mmHg 或较
（一）诊断
1．病史
（一）诊断
1．病史 通常存在容量丢失、补充不足病史。
2．症状与体征 精神状态改变，皮肤湿冷，尿量＜0.5ml/（kg•h），心率＞100 次/分，收缩压下降（＜90mmHg
或较基础血压下降 40mmHg 以上）或脉压差减少（＜20mmHg）。
3．血流动力学特征 外源性（显性）和/或内源性（不显性）容量丢失导致心排血量减少；前负荷减少、充
盈压降低；体循环阻力代偿性增加。
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4．组织灌注与氧代谢指标 血乳酸浓度是判断休克与组织灌注状态较好的方法。
（二）鉴别诊断
需与分布性休克、心源性休克等鉴别。
（三）监测与复苏评估
1．一般临床监测
（三）监测与复苏评估
1．一般临床监测 意识状态、肢体温度和色泽、血压、心率、尿量。低血容量休克患者表现为血压正常或
降低，心率快，肢端湿冷，严重可见皮肤花斑样改变，尿少［小于 0.5ml/（kg·h）］，神志淡漠或者烦躁。传统
指标在休克的诊断和治疗中有一定的指导意义，但是仅仅依靠这些指标指导治疗还远远不够，这些指标往往不能
敏感的反应早期的休克和鉴别休克的类型。
2．有创血流动力学监测 这些指标包括：有创血压、中心静脉压（CVP）、心排血量（CO）、体循环阻力（SVR）、
肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌压（PAWP）以及全心舒张末期容积（GEDV）、胸腔内血容量（ITBV）。低血容量患者血
流动力学往往表现为血压正常或降低，CVP 动态降低，CO 降低，PAP、PAWP 降低，体循环阻力升高，GEDV 和 ITBV
降低。
3．功能性血流动力学监测 每搏量变异度（SVV）、脉搏压变异度（PPV）、被动抬腿试验（PLRT）均是功能
性血流动力学指标，可以评估液体复苏过程中对容量的反应性。通常，SVV 或 PPV≥10%提示容量反应性好，继续
扩容能够增加心输出量和血压。PLRT 抬高下肢 45°可起到类似自体输血 150-300ml，若 SV 或 CO 增加 15%表示容
量反应性好。SVV 或 PPV 的测量受自主呼吸和心律失常的影响，而 PLRT 则不受自主呼吸和心律失常的影响。
4．组织灌注的监测 全身灌注指标（血乳酸、碱剩余）以及局部组织灌注指标（胃粘膜 PH 值、胃肠粘膜
PCO 2 ）均可以反应组织灌注情况，可以提示休克的程度和指导液体复苏。动脉血乳酸是反应组织缺氧的高度敏感
的指标之一，常较其它休克征象先出现。乳酸初始水平与高乳酸持续时间与预后密切相关。24 小时内血乳酸能
够降至 2mmol/l 以内或者 6 小时血乳酸清除率大于 10%，预后较好。碱剩余也可反应全身组织酸中毒的严重程度，
碱剩余加重与活动性出血大多有关，对于碱剩余增加而似乎病情平稳的患者须细心检查有否进行性出血。pHi 和
PgCO 2 能够反映肠道组织的血流灌注情况和病理损害，间接反映出全身组织的氧合状态，对评估复苏效果和评价
胃肠道黏膜内的氧代谢情况有一定的临床价值。
5．氧输送与氧代谢监测 包括氧输送（DO 2 ）、氧消耗（VO 2 ），SpO 2 、SvO 2 / ScvO 2 。正常情况下，DO 2 改变时，
因为氧摄取率的变化，VO 2 保持不变，也就是说 VO 2 不受 DO 2 的影响。但当 DO 2 下降到一临界值时，VO 2 依赖于 DO 2
的变化，氧摄取率（O 2 ER）的增加也无法满足组织氧合，于是就发生无氧代谢；SvO 2 反应 DO 2 和 VO 2 的平衡，当
DO 2 不能满足组织氧需要时 SvO 2 下降。低血容量休克时，由于有效循环血容量下降，导致心输出量下降，因而 DO 2
降低。DO 2 下降程度不仅取决于心输出量，同时受血红蛋白下降程度影响。VO 2 是否下降尚没有明确结论。
6．床边微循环监测 正交偏振光谱（orthogonal polarization spectral，OPS）和暗视野侧流成像
（sidestream dark-field imaging，SDF）。床边直视下监测技术可以观察低血容量休克患者的微循环变化，包
括血管密度下降和未充盈、间断充盈毛细血管比例升高。
7．实验室监测 动态观察红细胞计数、血红蛋白（Hb）及红细胞压积（HCT）的数值变化，可了解血液有无
浓缩或稀释，对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。在休克早期即进行凝血功能的监测，
对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。常规凝血功能监测包括血小板计数、凝血酶原时间
（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）和 D-二聚体。
任何一种血流动力学指标的意义都是相对的，受诸多因素影响，因此，在监测和评估患者时，应该注意结合
患者临床症状体征，动态观察各指标的变化，并注重多项指标的综合评估。
（四）治疗
1．病因治疗
（四）治疗
1．病因治疗 尽快纠正引起容量丢失的病因是治疗低血容量休克的基本措施。对于出血部位明确、存在活
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动性失血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血。应迅速利用包括超声和 CT 手段在内的各种必要方法，检查
与评估出血部位不明确、存在活动性失血的患者。
2．液体复苏 液体复苏治疗时可以选择晶体溶液（如生理盐水和等张平衡盐溶液）和胶体溶液（如白蛋白
和人工胶体）。
（1）晶体液：液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。生理盐水的特点是等渗，但含氯高，
大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒。大量输注乳酸林格液应该考虑到其对血乳酸水平的影响。
（2）胶体液：临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有白蛋白、羟乙基淀粉、明胶和右旋糖苷，
都可以达到容量复苏的目的。由于理化性质以及生理学特性不同，在应用安全性方面，包括凝血功能的影响、肾
脏功能负担等方面，均需要严密关注。
（3）复苏治疗时液体的选择：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗
效与安全性方面有明显差异。
3．输血治疗 输血及输注血制品在低血容量休克中应用广泛。失血性休克时，丧失的主要是血液。在补充
血容量时，并非需要全部补充血细胞成份，必须考虑到凝血因子的补充。临床输注浓缩红细胞的指征为血红蛋白
≤70g/L；血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的患者，血小板计数＜50×10
9 /L，或
确定血小板功能低下可考虑输注；输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，大量失血时输注红细胞
的同时应注意使用新鲜冰冻血浆；冷沉淀内含纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ等，适用于特定纤维蛋白原、凝
血因子缺乏所引起的疾病以及肝移植围术期、肝硬化食道静脉曲张等出血。对大量输血后并发凝血异常的患者，
及时输注冷沉淀可提高血液中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间、纠正凝血异常。
4．升压药物与正性肌力药物 低血容量休克的患者一般不常规使用 升压药物。临床通常仅对于足够的液体
复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑应用 升压药物。
5．肠粘膜屏障功能的保护 肠粘膜屏障功能的保护包括稳定循环、尽早肠内营养、肠道特需营养支持如谷
氨酰胺的使用、微生物内稳态调整等。
6．体温控制 严重失血性休克合并低体温是一种疾病严重的临床征象，低体温（＜35℃）可影响血小板的
功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成，增加创伤患者严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独
立危险因素。
7．未控制出血的失血性休克复苏 未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一种特殊类型，对此类患者
早期采用控制性复苏，收缩压维持在 80～90mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进
行积极容量复苏。对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免控制性复苏。
