慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）
2020-01-29 来源：未知 内容标签：慢性,阻塞,性肺,疾病,急性,加重,期,AECOPD,慢性,
导读：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD） 一、AECOPD 临床表现 一、AECOPD 临床表现 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）在漫长的病程中，反复发作、急性 加重，病情逐
慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）
一、AECOPD 临床表现
一、AECOPD 临床表现
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）在漫长的病程中，反复发作、急性
加重，病情逐渐恶化，呼吸功能不断下降，最终导致呼吸衰竭，以致死亡，因此加强对 COPD 急性加重期（AECOPD）
的判定与治疗是治疗和控制 COPD 进展的关键。
AECOPD 指 COPD 患者出现病情变化、加重，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈
脓性或黏脓性，痰的颜色发生改变，可伴发热、白细胞升高等感染征象。此外亦可出现全身不适、下肢水肿、失
眠、嗜睡、日常活动受限、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。
（二）辅助检查
诊断 COPD 急性加重须注意除外其他具有类似临床表现的疾病，如肺炎、气胸、胸腔积液、心肌梗死、心力
衰竭（肺心病以外的原因所致）、肺栓塞、肺部肿瘤等。因此当 COPD 患者病情突然加重，必须详细询问病史、体
格检查，并作相应的实验室及其他检查，如胸部 X 线、肺 CT、肺功能测定、心电图、动脉血气分析、痰液的细
菌学检查等。
1．肺功能测定 急性加重期患者，常难以满意地完成肺功能检查。当 FEV 1 ＜50%预计值时，提示为严重发作。
2．动脉血气分析 静息状态下在海平面呼吸空气条件下，PaO 2 ＜60mmHg 和（或）SaO 2 ＜90%，提示呼吸衰竭。
如 PaO 2 ＜50mmHg，PaCO 2 ＞70mmHg，pH＜7.30 提示病情危重，需进行严密监护或入住 ICU 行无创或有创机械通气
治疗。
3．胸部 X 线影像、心电图（ECG）检查 胸部 X 线影像有助于 COPD 加重与其他具有类似症状的疾病相鉴别。
ECG 对心律失常、心肌缺血及右心室肥厚的诊断有帮助。
4．血液分析 血红细胞计数及红细胞压积有助了解有无红细胞增多症或出血。部分患者血白细胞计数增高
及中性粒细胞核左移可为感染提供佐证。
5．其他实验室检查 对 COPD 急性加重，有脓性痰者，在给予抗生素治疗的的同时应进行痰培养及细菌药物
敏感试验，若患者对初始抗生素治疗反应不佳时，可根据痰培养结果和药敏试验，及时换用敏感的抗菌药物。
二、AECOPD 的治疗
COPD 在急性加重期的治疗，需在缓解期治疗的基础上有所加强，如加用抗胆碱药物与 β 2 受体激动剂雾化治
疗，以尽快缓解症状，常用药物有异丙托溴铵及沙丁胺醇。对呼吸困难、喘息症状明显者，全身应用糖皮质激素，
可使症状缓解，病情改善。由于细菌感染是 COPD 急性加重的常见原因，尤其是病情较重者，痰量增加及痰的性
状改变并为脓性者，合理使用抗菌药物对其预后至关重要。
由于 COPD 急性加重反复发作的患者常常应用抗菌药物治疗，加之细菌培养影响因素较多，痰培养阳性率既
不高，且难以及时获得结果，初始经验治疗显得尤为重要。因此应根据患者临床情况、痰液性状、当地病原菌感
染趋势及细菌耐药情况选用合适的抗菌药物，除非病原菌明确，否则选择药物的抗菌谱（不宜太窄）应予以覆盖。
对伴有呼吸衰竭的患者，早期应用无创正压通气可以改善缺氧，降低动脉血二氧化碳分压，减少有创呼吸机的应
用。对于痰液黏稠、气道分泌物多，容易误吸者等不适合进行无创通气者，可根据病情考虑气管插管进行机械通
气。
（一） 氧疗
氧疗是 AECOPD 住院患者的基础治疗。COPD 患者给予低浓度吸氧，吸入氧浓度一般不超过 30%，吸入氧浓度
过高，可能降低低氧对呼吸中枢的刺激，加重 CO 2 潴留。低流量吸氧的前提是患者无缺氧的证据。给氧途径包括
鼻导管或 Venturi 面罩，其中 Venturi 面罩能更精确地调节吸入氧浓度。氧疗 30 分钟后应复查动脉血气，以确
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认氧合是否达标(目标：PaO2＞60mmHg 或 SaO2＞90%)，是否引起 CO 2 潴留。
（二）抗感染治疗
COPD 急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在 AECOPD 治疗中具有重要地位。当患者呼吸困难加重，咳
嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据 COPD 严重程度及相应的细菌分布情况，结合当地常见致病菌类型及耐药流
行趋势和药物敏感情况尽早选择敏感抗生素。如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏试验结果
调整抗生素。AECOPD 患者因长期应用广谱抗生素和糖皮质激素是侵袭性真菌感染的高危人群，应密切关注。
（三）支气管舒张剂的应用
短效 β 2 受体激动剂较适用于 AECOPD 的治疗，若效果不显著，可加用抗胆碱能药物，如异丙托溴铵，噻托
溴铵等。对于较严重的 COPD 急性加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物，由于茶碱类药物血药浓度个体差异较大，
治疗窗较窄，监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免不良反应的发生都有一定意义。β 2 受体激动剂、抗胆碱能
药物及茶碱类药物由于作用机制不同，药代及药动学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，所以联合应用可
获得最优的支气管舒张作用，但联合应用 β2-受体激动剂和茶碱类时，应注意心脏方面的副作用。
（四）糖皮质激素的应用
AECOPD 住院患者宜在应用支气管舒张剂的基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及
安全性，建议口服泼尼松 30～40mg/d，连续 7～10 天后逐渐减量停药；也可以静脉给予甲泼尼龙 40 mg，每天
1~2 次，3～5 天后改为口服。延长给药时间或加大激素用量不能增加疗效，反而会增加不良反应。
（五）机械通气治疗
无创通气与有创机械通气通过提供正压通气，都能有效地增加肺泡通气量，排出潴留的CO 2 。在急性加重期
慢性阻塞性肺疾病(AECOPD)的早期，患者神志清楚，咯痰能力尚可，痰液引流问题并不十分突出，而呼吸肌疲
劳可能是导致呼吸衰竭的主要原因，此时予以NPPV早期干预可减少呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳；若痰液引流障
碍或有效通气不能保障，则需建立人工气道行有创通气，可以有效地引流痰液和提供较NPPV更有效的正压通气；
一旦支气管-肺部感染或其它诱发急性加重的因素有所控制，自主呼吸功能有所恢复，自主咳痰能力部分恢复后，
可撤离有创通气，改用NPPV，可进一步缓解呼吸肌疲劳。
1．无创通气（NPPV ） AECOPD患者应用NPPV可增加潮气量，提高PaO ２ ，降低PaCO 2 ，减轻呼吸困难，
从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。使用NPPV要注意掌握适宜的操作
方法，提高患者依从性，避免管路漏气，从低压力开始逐渐增加压力支持水平。
（1）NPPV 的适应证（至少符合其中两项）：①中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛
盾运动；②中至重度酸中毒（pH7.30～7.35）和高碳酸血症（PaCO 2 45～60mmHg）；③呼吸频率＞25 次/分。
（2）NPPV的禁忌证（符合下列条件之一）：①误吸危险性高及气道保护能力差；②气道分泌物多且排除障
碍；③心跳或呼吸停止；④面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；⑤上呼吸道梗阻；⑥血流动力学
明显不稳定；⑦危及生命的低氧血症；⑧合并严重的上消化道出血或频繁剧烈呕吐。
（3）NPPV 临床应用要点：①呼吸机的选择：要求能提供双水平正压通气（BiPAP）模式，提供的吸气相气
道压力（IPAP）可达 20～30cmH2O，能满足患者吸气需求的高流量气体（＞100L/min）；②通气模式：持续气道
正压通气（CPAP）和 BiPAP 是最常用的两种通气模式，后者最为常用。BiPAP 有两种工作方式：自主呼吸通气
模式〔S 模式，相当于压力支持通气（PSV）+PEEP〕和后备控制通气模式（T 模式，相当于 PCV+PEEP）；③参
数调节：IPAP、EPAP 均从较低水平开始，患者耐受后再逐渐上调，直到达满意的通气和氧合水平。IPAP10～
25cmH2O；EPAP3～5cmH2O；吸气时间 0.8～1.2s；后备控制通气频率（T 模式）10～20 次/分；④无创通气改
为有创通气时机：应用 NPPV1～2h，动脉血气和病情不能改善应及时转为有创通气。
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2．有创机械通气 在积极药物和 NPPV 治疗后，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和
（或）神志改变时宜用有创性机械通气治疗。
有创机械通气的应用指征：①严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾运动；②呼吸频率＞35
次/分；③危及生命的低氧血症（PaO2＜40mmHg 或 PaO2/FiO2＜200）；④严重的呼吸性酸中毒（pH＜7.25）及
高碳酸血症；⑤呼吸抑制或停止；⑥嗜睡、神志障碍；⑦严重心血管系统并发症（低血压、心律失常、心力衰竭）；
⑧其他并发症，如代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液等；⑨无创通气失败或存
在无创通气的禁忌证。
有创机械通气的撤离：①呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制；②神志清楚；③自主呼吸能力恢复；④通气及氧
合功能良好血流动力学稳定。拔出气管插管后，根据情况可采用无创机械通气进行序贯治疗。
（六）其他治疗措施
在严密监测出入量和血电解质的情况下，适当补充液体和电解质，注意维持液体和电解质平衡；注意补充营
养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有
血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素，预防深静脉血栓形成和肺栓塞；注意痰液引流，采用物理
方法排痰和应用化痰排痰药物，积极排痰治疗；识别并治疗冠心病、糖尿病、高血压等伴随疾病和其他合并症，
如休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血、胃肠功能不全等。
