深静脉血栓形成
2020-01-29 来源：未知 内容标签：深,静脉,血栓,形成,深,静脉,血栓,形成,一,、,
导读：深静脉血栓形成 一、DVT 的危险因素和发病机制 第一节 深静脉血栓形成 一、DVT 的危险因素和发病机制 19 世纪 Virchow 提出血栓形成的三要素为血管壁改变，血液性质改变以及血流变化。
深静脉血栓形成
一、DVT 的危险因素和发病机制
第一节 深静脉血栓形成
一、DVT 的危险因素和发病机制
19 世纪 Virchow 提出血栓形成的三要素为血管壁改变，血液性质改变以及血流变化。血液的正常状态是通
过血管内皮系统，凝血和纤溶系统之间相互作用和调控来实现的，其中如发生异常即可能出现病理性岀血或血栓
形成。血栓性因素是指先天性或由于基础疾病而导致的继发性原因使血液中各系统之间平衡失调，导致血栓形成。
DVT 的危险因素包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。易发生 VTE 的
危险因素包括原发性和继发性两类。
原发性危险因素由遗传变异引起，包括Ｖ因子突变、蛋白Ｃ缺乏、蛋白Ｓ缺乏、抗凝血酶缺乏、抗心脂抗体
综合征（anticardiolipin antibodys syndrome）、纤溶酶原激活物抑制因子过量、凝血酶原 20210Ａ基因变异、
Ⅻ因子缺乏等。常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。
继发性危险因素是指后天获得的易发生 DVT 的多种病理生理异常。包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服
避孕药、肥胖、因各种原因的制动/长期卧床、肾病综合征、长途航空或乘车旅行、中心静脉插管、植入人工假
体、血液粘滞度增高及高龄等。上述危险因素可以单独存在，也可同时存在，协同作用。增加 ICU 患者 DVT 发生
的危险因素包括：高龄、既往 DVT 病史或 DVT 家族史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒症、APACHE-Ⅱ＞12 分、手术
（尤其急诊手术）、转入 ICU 前住院时间长、制动、机械通气、留置中心静脉（尤其股静脉）导管、血液净化治
疗、使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物、输注血小板和血栓预防失败。目前尚无确切的循征医学证据证实每
项危险因素对 DVT 发生的相关性。
二、DVT 的临床表现和诊断
（一）临床表现
引起 PTE 的栓子绝大部分来自下肢静脉，也有少数来自上肢静脉系统，临床要早期诊断 PTE，就必须认识 DVT
的临床表现。DVT 患者的症状和体征差异很大，视受累深静脉的部位、发生速度、阻塞程度、侧支循环的建立和
血管壁或血管周围组织的炎症情况而定。发生在小腿的 DVT 及血管腔没有完全阻塞的 DVT，常缺乏临床症状而不
被察觉；下肢近端 DVT、上肢 DVT 或血管腔完全被阻塞时，常常因为患肢突然肿胀、疼痛或压痛而就诊。
1．下肢 DVT 的临床表现
（1）疼痛和压痛：发生率分别为 66%～91%和 56%～82%，疼痛一般在下肢深静脉阻塞处远端明显，久站或行
走时肿痛加重。对有病变的深静脉周围触诊时常有局限性压痛，加压腓肠肌也有压痛；约有 13%～48%的 DVT 患
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者 Homan 征阳性（伸直患肢将踝关节急速背曲时可引起腓肠肌疼痛）。
（2）肿胀：单侧小腿、踝部肿胀为小腿 DVT 常见的征象，当患肢腓肠肌部位（测定部位位于胫骨粗隆下 10cm）
周径比对侧增粗超过 1cm 时，表明至少有腘静脉和腘静脉系统受阻。当小腿深静脉血栓延伸到股静脉、髂静脉时，
会有大腿部肿胀。
（3）静脉曲张、皮下静脉突出：常因深静脉受阻后浅静脉代偿所引起，常发生在患侧病变深静脉周边。
（4）发热：体温一般不超过 38.5℃，如出现高热提示合并感染，如蜂窝织炎或淋巴管炎。
（5）患肢轻度发绀。
（6）束状物：邻近体表的深静脉如股静脉血栓形成时，常可在局部扪及静脉内的条索状血栓。
2．上肢 DVT 的临床表现
与下肢 DVT 相比，上肢 DVT 相对少见，但随着锁骨下静脉插管等操作的开展，近年来其发生呈上升趋势，以
右侧多见。上肢 DVT 可在发病后 24 小时内出现临床症状和体征，常见的有：
（1）疼痛：麻木不适、疼痛、活动受限和沉重感，范围取决于血管受累情况。
（2）患肢肿胀：多在患肢疼痛后发生，肿胀可向上方扩展，并随用力而加重，患肢抬高或休息后肿胀可减
轻。
（3）患肢轻度发绀：非凹陷性水肿及上臂、胸壁的皮下侧支静脉扩张。
导管相关性血栓因涉及较短的静脉段或未引起血管完全阻塞，DVT 发展缓慢，因此患肢肿胀可不明显，但从
导管抽血时可能阻力较大，不易抽出。上肢 DVT 可导致上腔静脉综合症及深静脉血栓形成后综合症，使上肢伤残，
最严重的并发症是 PTE，甚至可导致死亡。导管相关性上肢 DVT 还可引起感染性血栓静脉炎、中心静脉通路破坏
和病变部位血管外渗。
ICU 中 DVT 是一种常见的疾病，因患者原发疾病差异较大，且受多种因素的影响，如气管插管、机械通气、
镇静与镇痛等,常使 DVT 临床表现更难以识别。
（二）诊断
临床一旦疑诊 DVT 即应进行辅助检查以进一步明确诊断：DVT 的临床表现不典型，诊断必须依靠客观检查。
1．多普勒血管超声检查（DVUS） 因具备无创、价廉和可重复的特性而成为首选，尤其对有症状的近端 DVT
非常有效。超声检查可通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术，可以发
现 95%以上的近端下肢静脉内的血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据。
2．放射性核素下肢静脉显像（RDV） 是一种无创性方法，诊断的准确性达 80～90%，灵敏度在 90%以上。
该方法可同时进行包括下腔静脉、髂静脉或股静脉等下肢深静脉造影和肺灌注显像，因此，特别适用于怀疑 PTE、
但无下肢 DVT 症状和体征的患者，有助于提高 PTE 诊断的正确性。RDV 常与肺灌注扫描联合进行，另适用于对造
影剂过敏者。
3．CT 静脉造影 目前常采用间接性 CT 静脉造影术（Indirect CT venography，CTV），这种方法在完成 CTPA
扫描后，而在原来注入造影剂后 150～180 秒做下肢静脉横断位扫描。CTV 由 Loud 等于 1998 年首先提出，可以
同时获得 PTE 及 DVT 的情况，在进行 CTPA 的同时不需另外添加造影剂，使下肢静脉、盆腔静脉及下腔静脉迅速
显影。CTV 作为一种快速单一的检查方法，可以为 DVT-PTE 的诊断提供有价值线索。
4．MR 静脉造影（MRV） 为无创性检查，可同时显示双下肢静脉，并能准确地确定盆腔和下腔静脉的血栓，
并有潜在的鉴别急慢性血栓的功能。对有症状的急性 DVT 诊断的敏感性和特异性可达 90%～100%。MRI 在检出盆
腔和上肢深静脉血栓方面有优势，对无症状的 DVT 具有很好的临床应用前景。
5．X 线静脉造影（Contrast venography CV） CV 是诊断 DVT 的“金标准”，可显示静脉堵塞的部位、范
围、程度及侧支循环和静脉功能状态，其诊断敏感性和特异性接近 100%。但其有创性和造影剂肾损害限制了临
床推广应用。
6．肢体电阻抗容积描记（IPG） 对有症状的近端 DVT 具有很高的敏感性和特异性，对无症状的下肢静脉血
栓敏感性低。
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通过以上手段可基本明确 DVT 诊断。实验室检查方法主要包括蛋白 S、蛋白 C、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、活化
蛋白Ｃ抵抗率、凝血酶原Ｇ20210A 基因突变和抗心磷脂抗体（PA）、狼疮抗凝物等检查，可作为机体是否存在高
凝状态、易栓症或遗传性危险因素的指标，即达到病因诊断。但是目前的研究认为高凝状态检查对 ICU 患者的
DVT 诊断无任何提示意义。Ｄ－二聚体对于急性肺血栓栓塞的诊断具有重要参考价值，敏感性高，但特异性不强。
多种因素如手术、创伤、感染、应用抗凝药物等均可影响血浆Ｄ－二聚体水平，尤其是在 ICU 中，干扰因素更多。
因此Ｄ－二聚体检测对于诊断 DVT 无特殊提示意义，但对于排除 PTE 有较大临床价值。而且研究显示，Ｄ－二聚
体阴性并不能排除 DVT。
三、 DVT 的治疗和预防
（一）DVT 的治疗
急性期治疗目的在于预防 PTE，减轻血栓后并发症，缓解症状。积极治疗 DVT，对降低死亡率和致残率十分
有效。近年来 DVT 的急性期治疗主要是非手术疗法：溶栓、抗凝、滤器置入以及其他介入治疗手段，偶尔需手术
治疗。
1．一般治疗 卧床休息和抬高患肢：急性 DVT，需卧床休息 1～2 周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部
疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免用力排便以防血栓脱落导致 PTE。
2．抗凝治疗 充分抗凝预防 DVT 和 PTE 进一步发展，这是最基本的治疗手段。适应征：①临床表现和实验
室检查一旦怀疑 VTE，应立即使用肝素或低分子量肝素（LMWH），序贯华法林 3-6 个月抗凝治疗，而不能待确定
诊断；②已确诊的静脉血栓形成。
常用的药物有肝素、LMWH 和华法林等：
（1）普通肝素：静脉注射：先以 3000～5000IU 或按 80IU/kg 的负荷剂量静脉推注，继以 18IU/（kg·h）
的剂量进行维持；最初 24 小时每 4～6 小时测定 APTT，根据 APTT 调整用量，使 APTT 在正常对照 1.5～2.5 倍范
围内。达稳定治疗水平后，改为每天测定 APTT 一次。一般先予静脉注射负荷量 3000～5000IU，然后按 250IU/kg
剂量每 12 小时皮下注射一次，调节注射剂量，使注射后 6～8 小时的 APTT 达到治疗水平。副作用：出血和肝素
诱发的血小板减少症。
（2）LMWH：LMWH 与 UFH 比较，抗因子 Xa 活性更强，具有较好的抗血栓效果，无需实验室监测。皮下注射，
每日 1～2 次，按体重给药；LMWH 不通过胎盘屏障，孕妇使用较安全。LMWH 抗凝效果用抗 Xa 水平评估，使其在
0.5～1.5U/ml 之间。极度肥胖（体重＞100kg）、极度消瘦（体重＜40kg）及肾功能不全患者按体重给药的剂量
要减少；内生肌酐清除率＜30ml/min 时应慎用。
（3）华法林：主要通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子合成而发挥抗凝作用，同时也可抑制维生素 K 依赖的
抗凝血因子蛋白 C、蛋白 S，长期抗凝治疗的成本-效益比最佳。应用华法林最初的 4～5 天必须用肝素重叠使用，
一般情况下，首次剂量 5mg，以后每日剂量根据国际标准化比率（INR）调节，当连续两天测定的 INR 达到 2.5
（2.0～3.0）、或 PT 延长至 1.5～2.5 倍时，即可停用肝素，单独口服华法林治疗。应用华法林必须注意与其他
药物相互作用以及含维生素 K 食物的摄入，定期监测 INR。
（4）水蛭素：是一种直接抑制凝血酶活性的的肽类，可抑制血栓形成过程中纤维蛋白的沉积，可用于伴有
肝素诱导血小板减少症的 DVT 患者。
抗凝治疗的疗程：对有症状的小腿 DVT，疗程 6～12 周左右；由于术后或某些内科疾病，导致的下肢近端 DVT，
在危险因素去除后再继续抗凝 3～6 个月；没有明确原因的（特发性）DVT，疗程需 6 个月或更长；复发性 DVT，
或危险因素持续存在如恶性肿瘤、易栓症、抗心磷脂酶抗体综合征或Ⅴ因子缺乏、慢性栓塞性肺动脉高压、深静
脉血栓后综合征、下腔静脉滤器置放后均应终身抗凝。
3．溶栓治疗 溶栓治疗可使 45%的血栓明显或完全溶解，而抗凝治疗仅达到 4%。可根据病情选择经导管溶
栓或经外周静脉溶栓治疗。对急性 DVT 的溶栓治疗，尚存争议。美国第六次 ACCP 抗栓会议建议 DVT 溶栓方案同
PTE 用法，给药时间适当延长。美国药品食物管理局批准的方案为：链激酶（SK）：250000IU 负荷量，继以每小
时 100000IU 持续静脉滴注，维持 24～48 小时。为预防过敏，用药前半小时肌注 25mg 非那根或静注 5mg 地塞米
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松；近期内有链球菌感染者不宜用。尿激酶(UK)：负荷量 4400IU/kg，溶于 100ml 生理盐水或 5%的葡萄糖液中，
30 分钟连续滴完，随后以 2200IU/（kg·h）的剂量维持，连续 12～24 小时。rtPA：负荷量 100mg，静滴 2 小时，
需同时使用肝素。
溶栓后改用肝素或华法林继续抗凝治疗，抗凝治疗时间 3～6 月。溶栓时应置入临时下腔静脉滤器，10～14
天取出。国内尚缺乏自己的标准治疗方案。
溶栓治疗最危险的并发症是颅内出血，发生率 1%～2%，尤其是老年人和有潜在出血危险的患者。因此，高
龄和高血压控制不佳的患者不能进行溶栓治疗。近期出血或手术的患者禁忌溶栓，因为溶栓是非选择性的，可引
起严重出血。此外，对髂股静脉的血栓，全身溶栓效果欠佳。
4．介入治疗 髂股静脉的血栓，通过导管将溶栓药物送到血栓局部可达到更理想的效果。对侧支循环建立
不佳者，可采用静脉放置支架的方法。放置下腔静脉滤器（IVCF）预防 PTE 的指征目前仍存在许多争议。多个指
南推荐 IVCF 的指征是存在抗凝绝对禁忌证的 DVT 或 PTE 患者、抗凝失败及抗凝过程中发生 DVT 或 PTE 的患者。
IVCF 长期放置可使下肢 DVT 发生率升高，因此可通过应用临时 IVCF，在危险因素解除时及时移除，以减少并发
症的发生。
5．手术治疗 对未超过 48 小时的广泛性髂股静脉血栓形成在溶栓禁忌和其他治疗无效时，可手术取栓。早
期快速摘除急性静脉血栓可防止静脉壁和内膜的损伤，避免发展为栓塞后综合征，术后应辅以抗凝治疗。对髂股
静脉的 DVT 选择血栓切除术，可使早期和远期的血管再通率达到接近 80%，而抗凝治疗仅达 30% 。但需注意，因
为出血、血栓再发及栓子切除术的病死率很高，手术治疗是存在溶栓禁忌证时最后的解决办法。
慢性期，当侧支循环建立缓慢不足以代偿阻塞静脉的回流功能，引起下肢肿胀、色素沉着、皮炎及溃疡等症
状时，可采用手术的方法如原位大隐静脉移植术等，加强侧支循环，克服血液回流障碍。但发病一年之内，一般
不作任何静脉重建手术。
（二）DVT 的预防
ICU 患者是 DVT 的高危人群，如发生 DVT 会增加患者并发症的发生，严重者危及生命。而常规预防措施可减
少 DVT 的发生，改善预后，减少治疗费用。因此，对 ICU 患者采取积极措施预防 DVT 十分重要。
1．一般措施 因 DVT 与手术及创伤关系密切，故手术时，在邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免
静脉内膜损伤；卧床时应抬高患肢；术后鼓励患者多做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动或被动运动；并嘱多作深
呼吸及咳嗽动作，尽可能早期下床活动。特别对年老、癌症或心脏病患者在胸腔、腹腔或盆腔大手术后，股骨骨
折后，以及产后妇女应更为重视。ICU 的患者多处于镇静中或活动能力差，更加需要被动运动，定期翻身，变换
体位。镇静的患者要注意镇静深度，间断唤醒。有静脉留置导管的患者要注意护理，防止血栓。
2．机械方法 主要目的是增进下肢静脉血液回流。包括：压力梯度长袜，间歇充气加压装置和静脉足泵等。
3．药物预防 对于不存在高出血风险的 ICU 患者来说，临床一般推荐应用抗凝剂预防 DVT 的发生。
（1）低剂量肝素（LDUH）：外科手术后已证实 LDUH 皮下注射可明显降低 DVT、PE 的发生率以及总死亡率。
（2）LMWH：外科手术患者中已证实 LMWH 皮下注射对降低 DVT、PE 的发生率及总死亡率的效果同 LDUH。
（3）口服抗凝药：华法林是目前国内外最常用的长效抗凝药，是 DVT 长期抗凝治疗的主要药物。但因患者
使用该药后疗效的个体差异大，需要根据凝血指标指导用药，且其起效慢，从开始使用至达到良好而稳定的凝血
状态约须 2 周，因此华法林不用于 ICU 患者急性期 DVT 的预防。
对于存在中度 DVT 风险并除外高出血风险的 ICU 患者，应采取用 LMWH 或肝素预防。对于存在 DVT 高风险的
ICU 患者，宜采用 LMWH 预防。绝大多数情况下 ICU 患者并不存在抗凝治疗的禁忌证（表 10-1）。如果患者确实存
在抗凝治疗的绝对禁忌证，则应选择机械方法预防。一旦高出血风险降低，应开始药物预防或联合机械预防方法。
表 表 10-1 DVT 预防的禁忌征
药物预防 机械预防
绝对禁忌征 绝对禁忌征
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被证实的活动性大出血或致命性出血 已被证实下肢 DVT、双下肢创伤、皮肤/肌肉/骨移植或肢体
大手术
相对禁忌征 相对禁忌征
临床可疑但无法证实的出血——引起血红蛋白明显变化或
需要输血
不能耐受机械预防方法者
