心源性休克
2020-01-29 来源：未知 内容标签：心源,性,休克,心源,性,休克,由于,心肌,收缩,
导读：心源性休克 由于心肌收缩功能下降，心泵功能障碍导致的休克，血流动力学特点是：前负荷或充盈压增加，体循环阻力 代偿性增加，每搏量减少，心排血量减少。 （一）诊断 1． （一
心源性休克
由于心肌收缩功能下降，心泵功能障碍导致的休克，血流动力学特点是：前负荷或充盈压增加，体循环阻力
代偿性增加，每搏量减少，心排血量减少。
（一）诊断
1．
（一）诊断
1．有急性心肌梗死、急性弥漫性心肌炎、严重心律失常等病史。
2．早期患者烦躁不安、面色苍白，诉口干、出汗，但神志尚清；后逐渐出现表情淡漠、意识模糊、神志不
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清直至昏迷。
3．心率增快，脉搏细弱，常＞120 次/min；收缩压＜80mmHg，脉压差＜20mmHg，以后逐渐降低，严重时血
压测不到；尿量＜0.5ml/(kg.h)，甚至无尿。
4．血流动力学监测提示心脏指数（CI）降低、左室舒张末压（LVEDP）升高等相应的血流动力学异常。
（二）鉴别诊断
与其他原因导致的休克鉴别。
（三）监测与评估
1．一般临床监测
（三）监测与评估
1．一般临床监测 意识状态、肢体温度和色泽、血压、心率、尿量。这些传统临床监测指标与低血容量休
克表现基本相似。
2．血流动力学特征 前负荷或充盈压增加；体循环阻力代偿性增加；每搏量减少，心排血量减少。
3．组织灌注与氧代谢指标 与低血容量休克监测相同。
4．心电图及超声心动图监测 可动态判断心肌梗塞的范围、心脏射血分数等。
5．心肌酶学监测 须注意 BNP、肌钙蛋白、CK-MB、LDH 的升高。
（四）治疗
1．一般治疗
（四）治疗
1．一般治疗
（1）绝对卧床休息，胸痛由急性心肌梗塞所致者，应给予有效镇痛镇静
（2）建立有效的静脉通道，并视病情选择血流动力学监测项目。持续心电、血压、血氧饱和度监测。留置导
尿管监测尿量。
（3）氧疗：持续鼻导管或面罩吸氧，必要时建立人工气道并机械通气。
2．调整前负荷
严密监测患者的前负荷状态，根据传统的血流动力学指标、功能性血流动力学指标和临床症状体征综合评估，
对于前负荷不足者，适当给予液体治疗，对于前负荷过高者，适当限制液体入量和输注速度，或应用利尿剂降低
前负荷。
3．正性肌力药物
正性肌力药物包括洋地黄类和非洋地黄类（儿茶酚胺、非儿茶酚胺）
（1）洋地黄制剂：一般在急性心肌梗死 24 小时内，尤其是 6 小时内应尽量避免使用洋地黄制剂，通常只有
在伴发快速性房性心律失常时方考虑应用。
（2）非洋地黄制剂：又分为儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类。
儿茶酚胺类常用药物包括肾上腺素，去甲肾上腺素，异丙肾上腺素，多巴胺和多巴酚丁胺。低血压时，肾上
腺素可提高血压和心输出量，血压较高时，肾上腺素不能再增加心肌灌注，反而使心输出量下降，故肾上腺素应
短期应用。低剂量去甲肾上腺素[0.03-0.15µg/(kg．min) ]可提高心肌血流量，从而改善心肌供氧。异丙肾上腺
素也可提高心输出量，但由于扩血管作用使血压降低，致心肌供氧减少。多巴胺效果与剂量有密切关系，应用时
需注意。多巴酚丁胺比多巴胺有更强的受体选择性，正性肌力作用更突出，可提高心输出量，心源性休克时治疗
剂量通常为 5-10µg/(kg．min)。
非儿茶酚胺类正性肌力药物有磷酸二酯酶抑制剂和钙增敏剂。前者能增加心肌和血管系统细胞内环腺苷酸水
平，增加心肌收缩力并扩张外周血管，常用药物米力农,负荷剂量 50-70µg/kg，维持剂量 0.25-0.75µg/(kg．min) 。
后者主要有左西孟旦，直接与肌钙蛋白相结合，使钙离子诱导的心肌收缩所必须的心肌纤维蛋白的空间构型得以
稳定，从而使心肌收缩力增加，而心率、心肌耗氧无明显变化；同时能激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的钾通道使外
周静脉扩张，降低心脏前负荷；大剂量使用时有一定的磷酸二酯酶抑制剂作用，负荷剂量 6-12µg/kg，维持剂量
0.1-0.2µg/(kg．min)，通常维持用药 24 小时。
4．血管活性药物
血流动力学指标和临床症状综合评估，如血压低同时存在外周血管阻力降低，在调整前负荷的基础上，可考
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虑选择血管收缩剂提高血压；当外周血管阻力增加时，应选择血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠，达到降低心脏前
后负荷，改善微循环，改善心肌供血的目的。
5．其他治疗
（1）纠正酸中毒和水、电解质紊乱。
（2）机械性辅助循环：经上述处理后休克无法纠正者，可考虑主动脉内球囊反搏（IABP）、左室辅助泵等机
械性辅助循环。
（3）原发疾病治疗：如急性心肌梗死患者应尽早进行再灌注治疗，溶栓失败或有禁忌证者应在 IABP 支持下
进行急诊冠状动脉成形术（PCI）；急性心包填塞者应立即心包穿刺减压；乳头肌断裂或室间隔穿孔者应尽早进行
外科修补等。
6．防治并发症
重视呼吸功能支持，持续氧疗，保持呼吸道通畅，加强排痰。保护肾功能，注意纠正水、电解质紊乱及酸碱
失衡，必要时可进行血液净化治疗。防治凝血功能异常：休克早期可积极应用低分子右旋糖酐等抗血小板凝集及
改善微循环的药物；出现凝血异常早期征象时，可在适当补充消耗的凝血因子的基础上，使用适当剂量肝素抗凝。
