急性心力衰竭
2020-01-29 来源：未知 内容标签：急性,心力衰竭,急性,心力衰竭,心衰,Acute,Heart
导读：急性心力衰竭 急性心力衰竭（急性心衰 Acute Heart Failure）是指由于某些突发性因素导致心脏泵功能超负荷或代偿 失调，心排血量明显、急剧下降引起机体组织器官发生以急性淤血和灌注
急性心力衰竭
急性心力衰竭（急性心衰 Acute Heart Failure）是指由于某些突发性因素导致心脏泵功能超负荷或代偿
失调，心排血量明显、急剧下降引起机体组织器官发生以急性淤血和灌注不足为主要临床表现的综合征候群。ICU
病房中发生的心力衰竭以急性心力衰竭和充血性心力衰竭急性发作最为常见，而急性心衰和危重病同时并发更加
重了病情的危险性，对于此类患者处理不及时或处理不当，常常会加重病情恶化，甚至加速死亡。
【病因与诱因】
急性心衰的发生绝大多数与器质性心脏病密切相关（表5-6），询问确切的心脏病史有利于临床诊断；对无
确切心脏病史者应注意询问有否可引发心脏病变的潜在疾病史，如高血压病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、慢性
贫血等。
一、常见病因
急性心力衰竭的常见原因可见于各种心脏本身病变和非心脏性疾病两大类型。详见表5-6。
表5-6 引发急性心力衰竭的常见原因
二、诱
发因素
二、诱
发因素
急
性 心 衰
大 部 分
患 者 在
发 病 前
有明显的诱发因素。积极查找发病诱因，并给予针对性处理，常常对患者的救治可以起到事半功倍的效果。临床
常见的诱因：各种原因所致的感染；激烈的体力活动；情绪激动或紧张；输血、输液速度过快或过量；急性大失
血或严重贫血；妊娠或分娩；急性心肌供血不足；严重心律失常，尤其为突发性快速型者；某些药物使用不当，
心脏病变 非心脏病变
冠心病、急性心肌梗死、心肌炎 急进型高血压病
心肌病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病 高血压危象
心包炎、急性心包填塞、室间隔穿孔 慢性严重贫血
急性乳头肌功能不全、肺心病 甲状腺机能亢进症
各种先天性心脏病及术后、心脏介入性检查和治疗、
心脏外伤及修补术后
急性坏死性胰腺炎
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特别是抑制心肌收缩力和增加血管阻力的药物。
【诊断与鉴别诊断要点】
1. 急性心衰发病一般均有原发性心脏病的病史，询问相关病史对确定病因有重要意义。
高血压急症、急性冠脉综合征等是急性心衰较常见的原因或诱因。
2. 如能除外其他原因引起的病床上稍微活动（包括床铺整理、翻身叩背）后呼吸困难或平卧时出现明显气
急是ICU病房患者急性左心衰的表现；急性肺水肿是急性左心衰的最典型表现。咳粉红色泡沫痰伴极度呼吸困
难是急性肺水肿特有体征。
3. 感染是原有心脏病患者发生急性心衰的常见诱因，也是诊断思维中不可忽视的要素。而感染是ICU常见的
基本疾病或并发症，特别对于肺部感染出现呼吸困难、咳嗽、咳痰时应注意与急性心衰的鉴别。
4. 对手术科室转入ICU病房的患者一定要注意仔细询问本次进入ICU病房前有否创伤抢救、麻醉、大手术，
以及过量或快速输液史。
5. ICU住院患者出现阵发性夜间呼吸困难或平卧性呼吸困难，应注意到急性左心衰的可能。
6. 应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部 X 线检查、
超声心动图和 BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。
7. BNP/NT-proBNP 作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险
分层和预后评估有一定的临床价值。
【治疗】
一、 治疗原则
1.明确诊断。根据病情变化作出临床评估，包括：
（1）基础心血管疾病；
（2）急性心衰发作的诱因；
（3）病情严重程度和分级，并估计预后；
（4）治疗的效果。此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案。
2.控制基础病因和去除引起心衰的诱因：例如对高血压导致的急性心衰应用静脉控制血压；对于感染加重导
致的心衰选择有效抗生素控制感染；积极治疗各种影响血流动力学的快速性或缓慢性心律失常；应用硝酸酯
类药物改善心肌缺血。对血红蛋白低于 60g/L 的严重贫血者，可输注浓缩红细胞。
3.缓解各种严重症状：（1）低氧血症和呼吸困难；采用不同方式吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创
或气管插管的呼吸机辅助通气治疗；（2）胸痛和焦虑：应用吗啡；（3）呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物；
4.稳定血流动力学状态：积极调整心脏负荷，前负荷最佳化，维持理想后负荷，及时应用各种正性肌力药物。
5.纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡：静脉应用攀利尿剂应注意补钾和保钾治疗；血容量不足、外周循环
障碍、少尿或伴肾功能减退患者要防止高钾血症。低钠血症者应积极纠正，注意纠正速度。出现酸碱平衡失
调时，应及时予以纠正。
6.保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。
7.降低死亡危险，改善近期和远期预后。
二、治疗措施
（一）体位
迅速将患者头侧位置升高，采取端坐位或45°以上角度半卧位，如患者病情允许时可将发生急性肺水肿的患
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者两腿摆成自然下垂状，以减少回心血量。
（二）吸氧
（二）吸氧
迅速调整吸氧浓度和吸氧量，给予中或高流量吸氧，无效时及时应用人工机械辅助通气。
（三）镇静剂
1．
（三）镇静剂
1．安定10mg，肌肉注射；或5～10mg，静脉注射。
2．吗啡3～5mg，静脉注射；或5～10mg皮下注射或肌肉注射。
3．哌替啶（杜冷丁）50～100mg，肌肉注射；或50mg加入25%葡萄糖20ml，静脉注射。
4．注意事项
（1）安定静脉注射不宜过快或剂量过大，有呼吸中枢受抑制（未给予机械通气）的患者或昏迷者不宜使用。
（2）吗啡适用于急性肺水肿伴烦躁不安者，对同时伴有休克、昏迷、呼吸抑制、严重肺部疾患和老龄患者应
慎用或禁用。
（3）哌替啶适用于吗啡禁忌者或不能耐受者，特别适于伴有心动过缓者。
（四）快速利尿剂
（四）快速利尿剂
1.作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负
荷，应列为首选。呋塞米，先静脉注射 20~40mg，继以 5~40mg./h，其总剂量在起初 6h 不超过 80mg，起
初 24h 不超过 200mg。
2.噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作
为联合用药。一般在应用利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，
可加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪 25~50mg、每日 2 次，或螺内酯 20~40mg/d。临床研
究表明。利尿剂剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。
3.注意事项：（1）临床上利尿剂应用十分普遍，但并无大样本随机对照试验进行评估（2）伴低血压、严重
低钾血症或酸中毒患者谨慎应用，且对利尿剂反应较差；（3）大剂量和 较长时间的应用可发生低血容量和
低钾血症、低钠血症，且增加其他药物如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
或血管扩张剂引起低血压的可能性；（4）应用过程中应监测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。
（5）使用过程中应注意监测电解质。
（五）血管扩张剂
1．硝酸甘油
（五）血管扩张剂
1．硝酸甘油
硝酸甘油静脉滴注起始剂量 5~10ug/min，每 5~10min 递增 5~10ug/min，最大剂量 100~200ug/min；亦可每
10~15min 喷雾一次（400ug），或舌下含服 0.3~0.6mg/次。
2．硝酸异山梨醇酯（消心痛）静脉滴注剂量5~10mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次。适用于冠心病心绞痛伴急
性心衰。
3．硝普钠 宜从小剂量10ug/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50～250ug/min，疗程不要超过72h。由于其
强效降压作用，应用过程中要密切监测血压、根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用口服
血管扩张剂，以避免反跳现象。
4. rhBNP：内源性激素物质。其主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而减低前、后负荷，
在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是
一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和较高神经系统，
阻 滞 急 性 心 衰 演 变 中 的 恶 性 循 环 。 先 给 予 负 荷 剂 量 1.500ug/kg ， 静 脉 缓 慢 推 注 ， 继 以
0.0075~0.0150ug.kg.-1min-1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。
5．酚妥拉明 5～30mg加入5%葡萄糖250～500ml中静脉滴注，0.1～0.2mg/min。
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（六）强心剂
1．洋地黄类
（六）强心剂
1．洋地黄类
（1）毒毛旋花子甙 K：0.125～0.25mg加入25%葡萄糖溶液中20ml中缓慢静脉注射。
（2）毛花甙丙（西地兰）：0.2～0.4mg加入25%葡萄糖溶液中20ml中缓慢静脉注射。
（3）注意事项
1) 用药前应注意询问本次给药前有否用过此类药物及剂量，是否目前正在口服地高辛制剂。
2) 原则上重复给药应间隔4～6小时，但首次给药使用半量者，可根据病情需要缩短给药时间。
3) 急性心肌梗死引起的急性心衰24小时内禁用洋地黄类药物。
4) 老年人、严重缺氧、低钾、高钙、休克者应慎用或减量用药。
5) 急性心包填塞者不宜应用洋地黄类药物。
6) 高度二尖瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病、预激综合征者要慎用或禁用洋地黄类药物。
2．非洋地黄类强心剂
（1）胺吡酮（氨力农）：首次负荷0.5~0.75mg/kg，10～15分钟内静脉注射，然后以5～10μg/min静脉泵入。
（2）米力酮（米力农）：首剂25~50ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.25~0.50μg/kg·min静脉泵入。
（3）多巴酚丁胺：以2～20μg/kg·min静脉泵入。
（4）左西孟旦：一种钙增敏剂，首剂 12~24ug/kg 静脉注射（大于 10min），继以 0.1 μg/kg·min 静脉泵入，
可酌情减半或加倍。对于收缩压<100mmHg 的患者，不需要负荷剂量，可直接用维持剂量，以防止发生低
血压。
（5）注意问题
1) 依病情采用间断、短程、小剂量原则。
2) 加强使用过程中的心电监测。
（七）氨茶碱
1．剂量
（七）氨茶碱
1．剂量：0.25～0.5 加入 20～40ml 液体稀释后缓慢静脉注射，4~6h 后可重复一次；或以 0.25~0.5mg.kg-1.h-1
静脉泵入。
2．用药注意事项
1) 不作为急性心衰的首选用药，多用于心源性或支气管哮喘不易区分时。
2) 作为辅助药物可用于急性心衰伴有明显哮喘时。
3) 静脉注射给药时不宜过快（＞15分钟）或浓度过高（＜25μg/ml）。
4) 急性心肌梗死伴血压降低者忌用。
5）不可用于伴心动过速或心律失常的患者。
（八）非药物治疗
1. IABP ：临床研究表明，这是一种有效改善心肌灌注同时又降低心肌耗氧量和增加 CO 的治疗手段。 主
要适用于（1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；（2）伴血流动力学
障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）；（3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。急性心衰患者的血流
动力学稳定后可撤除 IABP，撤除的参考指征为：（1）CI>2.5L.min-1.m2；（2）尿量>1ml.kg-1.h-1；（3）血管
活性药物用量逐渐减少，而同时血压恢复较好；（4）呼吸稳定，动脉血气分析各项指标正常；（5）降低反搏
频率时血流动力学参数仍然稳定。
2. 急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。此类装置有：体外膜氧合器（ECMO）、
心室辅助泵（如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏）。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助
装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏功能，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。
