急性冠状动脉综合征
2020-01-29 来源：未知 内容标签：急性,冠状动脉,综合征,急性,冠状动脉,综合征,
导读：急性冠状动脉综合征 52 急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠状动脉血流突然减少或完全中断引起的急性 心肌缺血、损伤乃至坏死而产生的临床综合征。ACS 的临床类型
急性冠状动脉综合征
52
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指冠状动脉血流突然减少或完全中断引起的急性
心肌缺血、损伤乃至坏死而产生的临床综合征。ACS 的临床类型主要包括不稳定性心绞痛（unstable angina
pectoris，UAP）、非 ST 段抬高的（非 Q 波）心肌梗死（NSTEMI）、ST 段抬高的（Q 波）心肌梗死(STEMI)及急性
心源性猝死。如若紧急状态下对不稳定型心绞痛和急性心肌梗死鉴别不清时可以统称为 ACS，如若能明确诊断为
不稳定型心绞痛和急性心肌梗死时，一般仍应使用各自的诊断名称。
一． 临床特点
（一）常见症状
1．胸痛 急性冠状动脉综合征最常见的首发症状为胸痛，此种胸痛具有一定的特征性，常表现为胸骨后中
上段、手掌大小范围、短时间的压榨样或窒息样疼痛。此种疼痛常可由于使用扩冠药物而缓解。
2．胸闷、气短 阵发性的、范围叙述不详的胸闷，伴有明显气短症状可能是急性冠状动脉综合征仅次于胸
痛的一种主诉。
3．呼吸困难 阵发性或持续性呼吸困难也是急性冠状动脉综合征常有的主诉之一，问诊时应注意呼吸困难
的特征及伴随症状，以利于同气管或肺部疾病相鉴别。
（二）发病诱因
（二）发病诱因
急性冠状动脉综合征在发生前大多有引发的诱因，但部分患者也可能诱因不清，ICU 患者较常见的诱因见于：
①情绪激动或紧张；②用力排便；③气温骤变或过度寒冷；④血压突发性过高或降低；⑤突发性快速型或严重过
缓型心律失常；⑥创伤或剧烈疼痛；⑦严重的低血糖；⑧休息与睡眠不足；⑨某些药物影响；⑩急性冠脉缺血或
进行性贫血； ○ 11 严重感染； ○ 12 甲状腺机能亢进； ○ 13 手术或麻醉影响。
二、临床鉴别
1. 不稳定性心绞痛
1. 不稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛的概念是针对着稳定性心绞痛而言，可能是急性心肌梗死的先兆，如
若没有诊断心肌梗死的明确心电图和心肌酶变化，可按不稳定性心绞痛来处理。
2. 急性心肌梗死（AMI）
是心肌急性缺血性坏死，也是急性冠状动脉综合征中的危重类型，由于并发症较多，死亡率较高，50%的死
亡发生在发病后的 1 小时之内，最常见的原因是心室颤动。
AMI 的典型胸痛与心绞痛的区别在于：①疼痛时间更长，往往超过 30 分钟，或可长达数小时；②疼痛程度
较心绞痛更严重；③服用硝酸甘油或休息，疼痛往往不能缓解；④往往易伴恶心、呕吐等消化系统症状。
典型 AMI 的诊断要点为：①演进性或特征性心电图改变：心电图上可见有病理性 Q 波，弓背向上型 S-T 段上
移；②序列性心肌酶学变化：典型者心肌酶学变化顺序一般为，肌红蛋白、CK-MB、TnT、TnI、CK、LDH1、LDH。
3. 原发性心脏骤停
是急性冠状动脉综合征中最危险的类型，有关抢救详见心肺复苏章节。
三、辅助检查与鉴别的意义
急性冠状动脉综合征辅助检查在 ICU 病房常受到一定限制，但对临床有一定鉴别意义的检查仍是必须的，故
应把握检查的时机或做紧急床旁检查，常规的项目主要包括：
（一）心电图检查或监测
1．心电图检查
（一）心电图检查或监测
1．心电图检查 对心肌急性缺血、损伤、坏死及心律失常定性有重要的鉴别意义，是急性冠状动脉综合征
必查的项目。患者应在 10 分钟内记录 12 导联心电图并由经验丰富的医师进行解读，以后的 6～9 小时、24 小时
及每次胸痛发作时均应进行 12 导联心电图检查，若 12 导联心电图正常，应描记 V3R、V4R、V7～V9。
（1）不稳定型心绞痛：心电图是否有变化常与患者冠状动脉病变的性质、程度密切相关。典型患者心电图变
53
化的特点为，以 R 波为主的导联 S-T 段呈水平或下垂形下移≥0.1mv，T 波低平、双向或倒置，呈一过性，心绞
痛缓解后心电图可恢复正常。原有慢性冠状动脉供血不足的患者，S-T、T 改变在原有改变的基础上变化上更明
显，发作后恢复至原来水平。如有急性发作前后心电图进行对比，则更有利于做出诊断。需要指出的是部分患者
即使有心绞痛急性发作，心电图也可能表现正常，临床切不可单纯以心电图有否改变来确定诊断。部分患者也可
表现为 S-T 段上抬；如果发作持续时间较长，缓解后 S-T 段虽然可以恢复正常，但可以出现 T 波倒置；如 T 波倒
置过深持续 24 小时未恢复正常时，需做心肌酶学检查，以除外急性心肌梗死。
（2）急性心肌梗死
1) 对疑诊急性心肌梗死的患者应迅速描记 18 导联心电图（常规 12 导联加 V7-V9，V3R-V5R），以便为进一
步治疗争取时间。
2) 典型心电图改变，表现为定位的导联出现坏死型 Q 波，损伤型 S-T 段抬高和缺血型 T 波倒置。定位性诊
断方法见表 5-7。
表 表 5-7 急性心肌梗死定位诊断方法
部 位 导 联 病变血管
前壁
前间壁
V3-V5
V1-V3
前降支
前降支
前侧壁 V5-V7、I、AVL
广泛前壁 V1-V5、I、AVL 左冠脉主干
下壁 II、III、AVF
下间壁 II、III、AVF、V1-V3
下侧壁 II、III、AVF、V5-V7
高侧壁 I、AVL
后壁 V7-V9
右室 V3R-V5R
3) 超急性期心电图改变：部分患者出现症状时可能处于 AMI 极早期，心电尚无典型改变，因此容易漏诊，
此期由于电生理不稳定，原发性室颤发生率高，患者易发生猝死，必须予以重视并加强床旁心电图监测。此期心
电图主要特点表现为：①T 波高耸：定位导联出现巨大直立的 T 波，此种 T 波变化较 S-T 段改变出现更早；②S-T
段损伤型抬高：定位导联 S-T 段变直，斜行向上偏移与 T 波的前肢融合，背向梗死区的导联 S-T 段呈现为 “对
称性”下移；③急性损伤阻滞：定位导联 R 波上升速度略有减慢，室壁激动时间≥0.045s，QRS 波幅增高，时限
延长至 0.12s 以上。
4) 心内膜下心肌梗死心电改变：无 Q 波性 AMI 的类型之一，心电图无异常 Q 波，但可显示 S-T 段普遍或在
梗死导联出现明显压低≥0.2mv，继而 T 波倒置呈梗死性演变过程，由于此种情况有时不易与严重心肌缺血鉴
别，故在处置时需结合临床症状、心肌酶学及治疗后心电图变化区分，尤其心电变化过程需有一定时间的观
察，ICU 医务人员应加强床旁心电监测。
5) 无 Q 波心肌梗死：与心内膜下 AMI 心电相似，也是在 QRS 波群中不出现异常 Q 波，而相应的定位导联中
R 波电压呈进行性下降，S-T 段轻度抬高，并有典型的 T 波衍变过程，此种心肌梗死需要结合临床表现和血清
心肌酶学改变来综合鉴别。
（二）心肌酶学检查
对不稳定性心绞痛或疑为 AMI 患者应及时进行心肌酶学检查，必要时应适时跟踪检查。
1．CK 及 CK-MB 单纯 CK 水平升高，不具 AMI 诊断意义，需结合具体情况分析，如同时伴 CK-MB 升高则有肯
定的意义。一般在 AMI 后 4～6 小时开始升高，峰值大多出现在 18～24 小时，溶栓治疗者峰值提前（峰值大
多为正常的 2～10 倍），72 小时左右恢复正常。
2．AST 及 mAST AST 广泛存在于各种细胞中，单纯升高缺乏对 AMI 的诊断价值，m-AST 有一定的特异性，同
54
时升高时对诊断有一定参考价值，AMI 时多在 8～12 小时开始升高，24～48 小时达峰值，3～6 天恢复正常。
3．TnI 及 TnT 特异性与敏感性较 CK-MB 更强，出现时间早，持续时间长，对溶栓早期再通有较好的提示，
多在 3～6 小时开始升高，18～24 小时达峰值，7～14 天恢复正常。
4. hs TnI（超敏肌钙蛋白）敏感性是肌钙蛋白的 10～100 倍，在胸痛发作后 3 小时内即可检侧到升高，用于
快速诊断筛查，从而达到早期诊断早期治疗的目的。
4．Mb（肌红蛋白） 4 小时即可升高，24 小时左右恢复正常。
5．LDH 及 LDH1 与 AST 及 m-AST 的意义相似，大多在 AMI 后 12～24 小时开始升高，峰值多出现在 3～4 天，
约 7～14 天恢复正常。
【治疗原则与措施】
一、治疗原则
减少氧耗，改善氧供，抗凝、扩张冠脉，降低心脏负荷，及时再灌注，促进冠脉再通。
二、治疗措施
二、治疗措施
（一）一般性处置
适用于所有 ACS。
1．对疑诊患者可根据血氧饱和度监测调节吸氧浓度， ，维持血氧饱和度≥94%。
2．建立静脉通路，保证有效治疗的具体实施。
3．镇静与镇痛
2．建立静脉通路，保证有效治疗的具体实施。
3．镇静与镇痛
（1）首选：安定 10mg 肌注；
（2）如效果不佳或已肯定的 AMI 者可使用：①吗啡 3～5mg 静脉注射或 5～10mg 皮下注射；②哌替啶（杜冷
丁）50～100mg 肌注；③曲吗多 50-100mg 肌注。
（3）吗啡使用的禁忌为：低血压症或休克；老年慢性阻塞性肺病或呼吸抑制。另外，心动过缓、房室传导
阻滞应慎用。应用吗啡出现明显副作用者可应用纳络酮纠正。
4．阿司匹林：对疑是 ACS 者，如 无阿斯匹林过敏、无活动性或最近胃肠道出血史的病人，立即嚼
服阿斯匹林（160～325mg） .
5. 3-羟甲基戊二酸（HMG）辅酶 A 还原酶抑制剂（他汀类）：除非有绝对禁忌（如已证实耐受），所有 ACS
病人均应在 ACS 事件发生后的 24h 内（或即刻）开始积极的他汀类治疗（LDL 的理想目标值＜70mg/dl）。
（二）不稳定性心绞痛处理的选择用药
1．硝酸酯类药物
（二）不稳定性心绞痛处理的选择用药
1．硝酸酯类药物
（1）硝酸甘油：舌下含服：0.3～0.6mg，咀嚼后含化，急救时最方便的方式。静脉注射可用 10ug/min，直
至临床症状缓解或出现头痛及收缩压较治疗前下降 30mmHg 等限制性副作用的发生，待心绞痛消失 24 小时
后，可改为口服制剂、皮肤贴敷剂或气雾剂。
（2）硝酸异山梨醇酯（消心痛）：舌下含服：5mg，咀嚼后含化。静脉，2～7mg/min。口腔喷雾：1.25mg 喷
于口腔颊部粘膜。
硝酸酯类药物使用注意事项：①下壁心肌梗死、可疑右室心肌梗死，明显血压偏低（收缩压＜90mmHg）尤
其合并心动过缓时，不宜舌下含服硝酸甘油；②小剂量硝酸酯类药物也可能产生突发性低血压或心动过缓而
危及生命，应注意早期血流动力学监测。
2．β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂可用于所有无禁忌症的不稳定性心绞痛，特别适用于心绞痛伴发窦性心
动过速、血压偏高、房性早搏、阵发性室上性心动过速或阵发性快速房颤。如与硝酸酯类合用可减少心肌缺
血反复发作，减少心肌梗死的发生，有较好的临床疗效。首选艾司洛尔静脉泵入，或选用：①美托洛尔 25～
55
50mg，1～2 次/日，口服；②阿替洛尔 25～50mg，每日一次口服；③普萘洛尔 10～20mg，3 次/日，口服。
3 ．钙离子拮抗剂 钙离子拮抗剂能有效地减轻不稳定性心绞痛的症状，但不能预防急性心肌梗死的发生或
降低病死率，除非有明确的适应证，否则不作为首选药物，一般应做为次选药物使用。
（1）硝苯地平：舌下含服：5～10mg，主要适用于伴有高血压的心绞痛发作。
（2）地尔硫卓：适用于心绞痛急性发作伴阵发性室上性心动过速或阵发性快速型房颤。首次用 0.25mg/kg，
稀释后缓慢静脉推注，未能达到治疗效果后者，15 分钟后可重复给药 0.35mg/kg，静脉推注。
（3）维拉帕米（异搏定）：适用于心绞痛急性发作伴多发房性早搏或阵发性快速型房颤、室上性心动过速，
5～10mg 加入 25%葡萄糖 20ml，静脉注射。
（三）急性心肌梗死的急救用药
1．阿斯匹林
（三）急性心肌梗死的急救用药
1．阿斯匹林 无禁忌症提倡早期用药，300mg 嚼后服用，以后每天服药一次。
2．β-受体阻滞剂 几项研究显示，早期静脉使用β阻滞剂可降低病死率和梗死范围。早期使用β阻滞剂可
能有助于预防危险性心律失常、降低再梗死，但心源性休克的发生率增加。目前推荐 24h 内开始口服β阻滞
剂 。 常用药物同心绞痛 β-受体阻滞剂，用药剂量应采用递增方法，逐渐达到有效的治疗量。
禁忌症：①心率＜60 次/min；②收缩压＜100mmHg；③中、重度急性左心衰； 肺水肿； ④ Ⅱ°或Ⅲ° 房室
传导阻滞；⑤支气管哮喘等气道反应性疾病；⑥胰岛素依赖性糖尿病。
3. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 早期用药可预防梗死面积扩展，减少再灌注心律失常，改善 AMI 后
的生存率，常用药物：①卡托普利：首次 6.25mg 口服，2 小时后加服 12.5mg，10～12 小时后再给 50mg，随
后以 50mg 二次/日口服；②伊那普利：2.5mg 1 次/日 口服；③赖诺普利：2.5-5.0mg 1 次/日 口服；④雷米
普利：1.25mg 1 次/日 口服。对无并发症的心肌梗死患者可连续用药 4～6 周。
4. 钙通道阻滞剂：当β阻滞剂有禁忌证或达到最达剂量后，几乎没有证据表明钙通道阻滞剂可安全地作为
β阻滞剂的替代用药或辅助治疗。也未证实钙通道阻滞剂可降低急性心梗后的死亡率，对这类心血管病的病
人，有资料表明钙阻滞剂是有害的。对急性心梗的病人，与钙通道阻滞剂相比，β阻滞剂的应用更广泛、更
加安全，也是更合适的选择。
5. 抗凝治疗用药 ①肝素，可以降低 AMI 患者的病死率和再梗死发生率，5000～7500u 皮下注射，2 次/天，
连续 24～48 小时。②低分子肝素：5000u 皮下注射，每 12 小时一次，连续 5～7 天。③依诺肝素：对年龄
＜75 岁的病人初始使用依诺肝素 30mg IV 者，随后每 12h 皮下注射 1mg/kg（首次皮下注射应在 IV 后即给
药）。对年龄≥75 岁者，可按 0.75mg/kg 皮下注射，q12h，此前无需 IV。肾功能损害（肌酐清除率＜30ml/min）
的病人，可依诺肝素 1mg/kg 皮下注射，每天一次。 ④磺达肝癸钠：初始静脉注射 2.5mg，随后每天皮下注
射一次 2.5mg，最长 8 天。
6. 噻吩并吡啶类：如无危及生命的高危出血风险或禁忌证可应用。①普拉格雷：应用于冠脉病变明确拟行
PCI 治疗的患者，尤其合并有糖尿病的患者获益更大。首次 60 mg 负荷量，次日始 10 mg/d②替卡格雷：应
用于中高危缺血的所有患者和未知冠脉病变情况的患者。首次 180 mg 负荷量，次日始 90mg，2 次/日。③氯
吡格雷：300mg 负荷量作为阿斯匹林和肝素的辅助治疗，随后 75mg/d 持续 8d。
5．硝酸酯类 AMI 发生后的前 24～48 小时可静脉输注硝酸甘油，特别对大面积前壁梗死，伴发高血压、肺
水肿或心肌缺血者有较好效果，用药注意事项同不稳定性心绞痛。
6．静脉溶栓再灌注
（1）非特异性纤溶酶原激活剂：主要有链激酶和尿激酶两种。①尿激酶：100-150 万 u，一小时内快速滴注。
②链激酶：100-150 万 u，一小时内快速滴注。
（2）特异性纤溶酶原激活剂：①阿替普酶：有两种给药方案：全量 90min 加速给药法：首先静脉推注 15mg，
随后 0.75mg/kg 在 30min 内持续静脉滴注（最大剂量不超过 50mg），继之 0.5mg/kg 于 60min 持续静脉滴注
（最大剂量不超过 35mg）。半量给药法：50mg 溶于 50ml 专用溶剂，首先静脉推注 8mg 之后 42mg 于 90min
内滴完。推荐全量给药法，血管开通率较高。此药半衰期短，常需与肝素合用。②瑞替普酶：10u 溶于 5-10ml
注射用水，2min 以上静脉推注，30min 后重复上述剂量。③替奈普酶:一般为 30-50mg 溶于 10ml 生理盐水
56
静脉推注。根据体重调整剂量：如体重小于 60kg，剂量为 30mg；体重每增加 10kg，剂量增加 5mg，最大剂
量为 50mg。
表 表 5-8 AMI 溶栓治疗指标
适应证
1 胸痛符合 AMI 特点，持续时间＞30 分钟
2 心电图至少有 2 个相邻导联或多个导联 S—T 段抬高＞ 0.2 mv
3 距症状发作时间≤12 小时
4 年龄＜65 岁
绝对禁忌证
1 心肺复苏术后
2 血压≥200/120mmHg
3 可疑主动脉夹层
4 近期有活动性出血，特别是有脑出血史者
5 2 周内曾有大手术或外伤史
6 妊娠者
7 房颤同时疑为心腔血栓者
8 有严重肝肾功能损害者
9 感染性心内膜炎
10 近期有不能压迫止血部位的大血管穿刺
相对禁忌证
1 有活动性消化性溃疡
2 糖尿病伴严重视网膜病变
3 血小板计数＜10×10
9 /L
