高血压危象
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导读：高血压危象 高血压危象通常是指血压急剧过度升高，舒张压超过 16.0～17.3 kPa（120～130 mmHg）引发的严重临床状 态。但目前国际上将由高血压引起的急危重症统称为高血压危象，从而使
高血压危象
高血压危象通常是指血压急剧过度升高，舒张压超过 16.0～17.3 kPa（120～130 mmHg）引发的严重临床状
态。但目前国际上将由高血压引起的急危重症统称为高血压危象，从而使高血压危象的命名与我国既往概念有所
区别。由于高血压危象是 ICU 病房临床急救时经常遇到的一组急危症，患者血压骤然升高常常引起靶器官功能急
性障碍或衰竭，鉴于引发靶器官功能障碍不同，临床表现也不尽一样。国内外目前对于高血压危象尚无统一的分
类方法，但近年来从方便临床救治需要的角度将其分为两种亚型：
1．高血压危症（Hypertension emergencies） 也有人将之称为高血压急症，一般是指患者舒张压＞16.0
kPa（120 mmHg），伴有急性或进行性的靶器官损害。
2．高血压急症（Hypertension urgencies） 也有人将之称为高血压亚急症，一般是指患者舒张压＞16.0
kPa（120 mmHg），但不伴有或仅有轻微的靶器官损害。
根据病程进展的速度和病因不同还可将高血压分为缓进型原发性高血压和急进型恶性高血压，急进型恶性高
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血压可发生在原发性高血压的基础上，也可以一开始就是急进型恶性高血压，因此，急进型恶性高血压实际上也
是高血压危象的一种临床类型。其又可以分为两种亚型：①急进型高血压：是指病情一开始即为急剧进展，或经
过数年的缓慢过程后突然迅速发展。此种类型常见于 40 岁以下的青年人和老年人，临床上表现血压显著升高，
常持续在 26.6/17.3kPa（200/130mmHg）以上，眼底检查无视乳头水肿的综合征；②恶性高血压：是指血压显著
升高（常用标准是舒张压超过 140mmHg，但也有其他标准），并伴有血管损害的临床综合症。其特点表现为血压
升高明显，常超过 230/130mmHg；同时伴有视网膜出血、渗出和视乳头水肿；临床上起病急，多见于年轻人，进
展快。
恶性高血压是急进型高血压病的最严重阶段，由于二者病理改变和临床表现相似，急进型高血压如不及时治
疗，可迅速转为恶性高血压，如果临床不易鉴别时也可以统称为急进型恶性高血压。
高血压危象无论是发生在原发性高血压基础上，还是发生在急进型高血压的基础上，其临床最显著的共同特
点就是血压明显升高，同时伴发受累器官引起的相应临床改变。因此，救治的根本措施就是要及时、适当的降低
血压或控制血压，从而减轻受累器官的负荷、改善受累器官的功能。以对紧急救治需求程度的不同，从急救处理
的角度又可将高血压危象分为两种情况区别对待，详见表 5-9。
表 5-9 高血压危象的分类
需立即紧急处理的高血压危象
表 5-9 高血压危象的分类
需立即紧急处理的高血压危象 允许在短时间内控制的高血压危象
高血压脑病 急进型高血压
急性主动脉夹层 围手术期高血压
先兆性子痫或子痫 妊娠高血压
嗜铬细胞瘤危象
高血压伴发以下脏器功能障碍：
急性左心衰竭
急性肺水肿
不稳定性心绞痛
急性肾功能衰竭
脑血管意外
【常见病因的临床特点】
一、常见病因
ICU 病房引发高血压危象的病因主要有：原发性高血压或原发性高血压急剧加重、各种原因诱发的恶性或急
进性高血压、急性肾动脉血栓形成或栓塞、先兆性子痫或子痫；也可见于急性肾炎或慢性肾炎加重、各种原因引
起的急性肾缺血；少见原因也可见于柯兴氏综合征、嗜铬细胞瘤、肾上腺肿瘤、甲状腺功能亢进及其术后。平素
没有高血压史的患者进入 ICU 病房后出现血压过高，除应该注意原发病和医源性因素外，还应注意到患者有否高
度精神紧张、焦虑、失眠以及各种原因引起的疼痛所致。
二、临床表现与鉴别
高血压危象的临床表现除血压增高外常因受累靶器官的不同而异。
（一）高血压危象的一般临床特点
1．血压急剧升高，尤以收缩压变化明显，常超过 200mmHg，甚至可达 260mmHg 以上。
2．多伴有烦躁不安，面色苍白，多汗，手足颤抖，心动过速等植物神经功能失调的症状或体征。
3．全身各主要靶器官常同时受累，同一患者易发生多个器官急性功能不全的改变，如：心绞痛急性发作，
急性心力衰竭、急性肺水肿、急性肾功能衰竭等。
4．多易发生在原发性高血压的早期阶段，也可以见于症状性高血压。
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（二）高血压脑病
是各种高血压急症中最常见的类型，临床特点主要表现为：
1．以急性颅内高压及脑水肿为特征性表现。
2．首发症状多为剧烈头痛，烦躁不安，眼花耳鸣，同时伴有恶心、呕吐。
3．重症者可发生短暂性偏瘫、失语及抽搐或昏迷。
4．血压变化常以舒张压升高较收缩压更显著。
5．心率大多缓慢。
（三）高血压伴急性左心功能不全
无论收缩压舒张压单独明显升高或同时明显升高，都可使心脏前后负荷受累骤然加剧，引起急性左心功能不
全或急性肺水肿。
临床主要特征表现为：
1．血压升高明显，患者可出现突发性呼吸困难，不能平卧。
2．剧烈咳嗽，逐渐出现白色或粉红色泡沫样痰。
3．心率增快，两肺可闻及干、湿性啰音。
4．此种类型多易发生在长期原发性高血压心脏已受累的患者。
（四）高血压伴急性冠脉综合征
1．
（四）高血压伴急性冠脉综合征
1．高血压是冠心病的易患因素之一，冠心病患者伴高血压时可由于血压急剧升高而诱发心绞痛急性发作或
急性心肌梗死。
2．患者除有心前区疼痛外，常伴有心电图 ST～T 的压低或升高。
3．对部分疼痛时间过长的患者应查心肌酶学。
（五）急性主动脉夹层
1．此种情况最易发生在高血压伴主动脉粥样硬化的基础上，男性患者发病率偏高。
2．最典型的症状为初发夹层部位的突发性、难以忍受的剧烈疼痛，以胸部最为多见，疼痛从出现即达高峰，
有时不易与急性心肌梗死的胸痛区分。
3．常出现与血压不相平行的休克表现，即表现为大汗淋漓、颜面苍白、皮肤湿冷以及脉搏快速的同时血压
常明显偏高，即使发生一过性血压偏低，但很快又回升到较高水平。
4．部分患者可伴有急腹症或血尿。
5．如发生急性进行性贫血时，常提示动脉夹层外破裂；突发性外破裂可引起猝死。
（六）高血压伴急性肾功能不全
1．
（六）高血压伴急性肾功能不全
1．无论急进型恶性高血压，还是某些血压持续较高的症状性高血压都可能发生急性肾功能不全；而原发性
高血压患者也可由于长期肾脏受累导致肾功能受损，在某些诱因的作用下发生急性肾功能衰竭。
2．此类患者主要特征为尿常规改变及 BUN、CREA 增高，血电解质紊乱；临床出现少尿、无尿或消化系症状，
如恶心、呕吐，食欲不振等；血压较发病前明显增高且药物不易控制。
（七）高血压伴脑血管意外
1．血压过高除可引起高血压脑病外，还可导致一过性脑缺血（TIA）、急性脑出血的发生，在治疗过程中由
于血压的突升突降等不稳定因素影响，特别是伴有脑动脉粥样硬化、血脂过高、凝血功能障碍者则易发生急性缺
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血性脑卒中。
2．此类患者的特征表现
（1）突发性的头痛、呕吐，失语或肢体运动障碍，重者可发生昏迷。
（2）查体常可发现定位性病理反射。
（3）头部 CT 检查常可协助诊断。
三、辅助检查
1．实验室常规项目
（1）尿常规：主要包括尿蛋白，红细胞计数，管型及尿比重。
（2）肾功能：主要检查 BUN、CREA。
（3）血常规：慢性肾衰者常伴有继发性贫血，急性肾衰如无合并上消化道出血者，血常规一般无明显变化。
2．影像学检查
（1）头部 CT：对有肢体运动异常或昏迷者应做头部 CT 检查以排除脑血管意外。
（2）肾脏彩超：慢性肾功能障碍者常伴有肾脏萎缩，而嗜铬细胞瘤者常有肾上腺区的占位性改变。
（3）胸片或胸透：急性心衰或急性肺水肿可伴有肺部 X 线改变，出现肺纹理增强紊乱，呈现片状云雾形或肺
门阴影增大呈蝶形及 Kerley A 或 B 线；心影增大，呈主动脉型或主动脉弓迂曲延长。
（4）CT 或核磁共振：对疑为急性主动脉夹层者普通胸片常缺乏特异性诊断，可行疑似部位的 CT 或核磁共振
检查。
四、临床要点
1．高血压危象多伴发在原发性高血压的基础上，血压检测对诊断有重要价值。
2．对高血压既往史明确的患者如无明显原因的头痛和呕吐一定要注意到高血压危象。
3．高血压危象首发症状可表现为昏迷，要注意与脑出血等脑血管意外相鉴别。
4．急性主动脉夹层是高血压危象中最容易漏诊的，若能除外急性心肌梗死所致的胸痛，对年龄较大或高血
压病史较长的患者一定要注意到急性主动脉夹层的可能。
5．头部 CT 检查对某些高血压危象的诊断有重要价值，是一项不可忽视的检查项目。
6．对某些高血压危象应边进行急救处理边进行辅助检查，应抓紧一切可以利用的急救时机。
7．注意了解发病诱因，发病前或转入 ICU 后有否过度的情绪激动、精神紧张、过度劳累、失眠及大量过快
的输血、输液。
8．对于由高血压危象转入 ICU 病房的患者应向原科室医生了解用药情况，是否进行过适当处置，有否使用
降压药物或扩冠药物，具体为哪一类药物，使用方法与剂量；
对于原发性高血压患者应注意追问治疗过程中有否突然停用降压药物。
9．针对神志不清楚的患者应向 ICU 护士或转入科室人员注意询问：
（1）监护中发现血压升高的程度、发生的时间和其他伴随症状。
（2）有否内分泌靶腺体手术或其他应激事件的发生。
（3）手术麻醉过程中血压波动情况，有无使用过血管活性药物。
【治疗原则及措施】
一、治疗原则
尽快适当降压，及时控制抽搐。迅速纠正器官功能衰竭。
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二、治疗措施
1．快速降压药物
（1）硝普钠； 0.5～8ug / kg ·min 静脉泵入，根据血压调整剂量。
（2）酚妥拉明： 0.1～0.5mg/min 静脉泵入，必要时可在静点前以 5mg 静注作为负荷量。
（3）乌拉地尔： 100～300ug/min。
（4）硝酸甘油： 5～10ug/min 静脉泵入，并逐渐递增剂量，有效剂量为 50～100ug/min。
（5）硫酸镁：1.0～2.5g 加入 5%葡萄糖溶液 20-100ml 推注。
（6）硝苯地平：10～20mg 即刻舌下含服。
2．快速脱水剂
（1）速尿：20～40mg，静脉推注，适用于急性左心衰或急性肺水肿。
（2）甘露醇：250ml 快速静脉滴注，适用于高血压脑病或高血压伴脑血管意外。
3．镇静剂
安定：10mg 静推或肌注。
4．监测 有条件时应作颅内压监测及血流动力学监测。
三、治疗时注意事项
1．紧急处理时一般降压不宜超过实际测得血压的 1/3。
2．老年人由于器官功能多处临界状态，抢救时血压不宜大幅度骤降。
3．疑为急性左心衰或急性肺水肿者不宜选用高渗脱水剂。
4．高血压伴发脑出血同时发生应激性溃疡出血者，不宜选择快速长效降压药物。
5．高血压伴发急性心肌梗死时，降压宜选用半衰期较短的硝酸酯类或 β-受体阻滞剂。
6．子痫可以硫酸镁作为降压的首选药物。
知识点：
知识点：
1．ICU常见心律失常的特点。
2．急性冠脉综合症的诊断和治疗。
3．高血压危象的诊断和治疗。
4．心功能不全的诊断和治疗。
