体格检查
2018-07-16 来源：未知 内容标签：体格,检查,体格,检查,2.2.1,基本,临床,常用,
导读：体格检查 2．2．1基本检查 临床常用基本检查方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊五种。 1视诊：是医师通过观察病人表现的诊断方法。视诊可以了解 病人全身状态及发现某些体征，
体格检查
§2．2．1基本检查
临床常用基本检查方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊五种。
1视诊：是医师通过观察病人表现的诊断方法。视诊可以了解
病人全身状态及发现某些体征，为诊断提供资料，如发育、营养、意
识状态、面容、体位、步态、姿势，以及皮肤、粘膜、头颈、胸廓、
腹形、四肢、肌肉、骨骼关节等外形改变。
2．触诊r是医师通过手的感觉对疾病进行判断的诊断方法。触
诊时，病人应取适当的体位}触诊可发现某些体征，如体温、湿度、
震颤、波动、摩擦感、移动度、压痛、胂块大小、位置、轮廓、表
面性质、硬度等。
常用的触诊方法有；①浅部触诊法；@深部滑行触诊法；③双
手触诊法；①深压触诊法；⑤冲击触诊法等。
3叩诊：是用手指叩击体表部位，使之产生音响，根据音响的
特点判断脏器有无异常。
(1)叩诊方法：①直接叩诊法：用并拢的右手中间三指掌面拍
击检查的部位，此法叩诊产生的音响弱，难于精确定位，适用于面
积较广病变的检查，如胸、腹水检查。②间接叩诊法：常用指指叩
诊法，叩诊时以左手中指第=指节紧贴叩诊部位，其余手指稍微抬
起，右手自然弯曲，以右手中指垂直叩击左手中指第二指节上。叩
诊时要“腕关节及掌指关节运动进行叩打，肩、肘关节不参加运动}
叩击方向应与被叩部位垂直，叩打要灵活、短促、富于弹性，叩打
?J9J?
后右手中指应立即抬起，为建立起听觉印象，同一部位应连续叩击
2～3次，叩击力量应均匀适中，使产生音响一致，便于判断；叩击
力量大小应视检查部位情况决定，范围小、部位浅宜轻叩．如心界
叩诊；面积大、部位深的病灶可重叩。
(2)叩诊音：
①清音；即叩击正常含气肺组织产生的声音，是音响较强．音
调低，振动持续时间较长的非乐性音。
②浊音：即叩击棱步量含气组织覆盖的实质脏器时产生的声音。
其音响较清音弱，音调较高，振动持续时间较短，如叩心、肝、肾
与肺重叠处或肺部炎症含气量减少部位出现的声音。
③实音：叉称重浊音或绝对浊音，为音调较浊音高、音响更弱、
振动持续时间更短的非乐音。
④鼓音：是和谐的乐音，音响比清音强，持续时间也较长，叩
击大量含气空腔器官，例如气胸、气腹、肺内大空洞等时，即为鼓
音。
⑥过清音：是音响强、调低、带有鼓音调的叩诊音．介于鼓音
与清音之间，叩击含气量增多、弹性减弱的肺组织时产生过清音．如
肺气肿。
4．听诊：是用听觉听取身体各部位发出来的声音。井判断其正
常与否的诊断方法。听诊时环境要安静，室内要温暖．适当暴露检
查部位，病人取舒适体位，以减少外来声音的干扰。听诊方法如下。
(1)直接听诊法；以耳直接贴附于听诊部位进行听诊。此法目
前步甩。
(2)间接听诊法t用听诊器进行听诊。注意听诊器耳件要与医
师的外耳相适应．听诊时要使弯曲管的凹面向前，听取低调声音时
宜用钟型胸件，如听隆隆样杂音；听高调声音时应选用膜型晌件，如
听吹风样杂音。
5．嗅诊是以嗅觉辨别发自病人的异常气味．以提供诊断线索的
诊断方法。如嗅诊皮肤、粘膜、呼吸道、消化道、以及呕吐物、排
泄物，脓液或血液等发出的气味。
?192?
§2．2．2一般检查
一般检查包括全身状态、皮肤、淋巴结检查。
【全身状态检查】
1年龄推断：以皮肤弹性、肌肉发达程度、毛发色泽、牙齿状
况、角膜老年环等来判断年龄与发育是否相称。
2性别及性征：
男女性征比较衰
3．发育及体型：以年龄、身高、体重、智力和第二性征发育状
况之间的关系来判断发育情况。
判断成年人发育的正常指标：
胸围约等于1／2身高。
身高约等于两手平展之间的距离。
坐高约等于下肢长度。
成人体型：分为无力型(瘦长型)、超力型(矮胖型)、正力型
(匀称型)。
4．营养：按皮肤，毛发、皮下脂肪、肌肉发达情况综合判断，分
良好、中等及不良。
5．面容表情：面容表情与疼痛和疾病有关。如二尖瓣面容、肢
端肥大症面容、苦笑面容等。
6体位：指病人在休息状态所采取的体位。常见体位有①自动
?Z93?
体位：活动自如。②被动体位：患者不能调整或变换体位。③强迫
体位；为减轻疾病痛苦，被迫采取的体位。如强迫坐位、强迫蹲位
等。
7．姿势：病人因疾病痛苦，在活动过程中出现的特殊姿势。
8．意识状态。意识障碍可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏谜。
昏迷分浅昏迷及深昏迷。
9步态：如蹒珊步态，共济失调步态等。
10生命征：体温、脉搏、呼吸、血压。
("体温：体温测量方法：①日测法；正常值36 3～37 2c，小
儿及昏迷病人不能采用；②肛测法；正常值比口测法高O 3～O．5 c，
肛门疾患者不能采用；③腋测法：正常值为36c～37c，多为门诊
病人采用。幼儿及神志不清病人不能用。
(2)呼吸：观察呼吸的频率，节律、椿度及有无呼吸困难或矛
盾呼吸等。
(3)脉搏：检查脉率、节律、强弱。
(4)血压：依血压计不同而正确测量。
【皮肤】
1．颜色：注意有无苍白、黄疸及发绀等。
2色素沉着：注意暴露与非暴露部位．关节伸、屈面，摩擦部
位，口腔粘膜及乳晕等。
3．弹性：常检查手背及前臂内1舅I部位。用食指与拇指将皮肤捏
起，正常^于松手后皱折的皮肤立即平复。
4．蜘蛛痣：为皮肤小动脉末端呈分枝样扩张，形似蜘蛛。检查
时用大头针头或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射性小血管即褪色，
松压后又复现，常见于面颈部、胸部及上肢。
5．水肿；检查骨骼隆起部位l如前额、胫前及踝部等处。分轻
度、中度及重度水肿。
6．皮疹：斑疹不突出皮肤表面}丘疹呈局限性隆起于皮肤表面；
荨麻疹隆起于皮肤，呈苍白或片状发红的改变。
7出血点及瘀斑：为皮肤及粘膜下出血．不突出皮肤表面，压
?194?
之不褪色。
8．湿度及出汗。
9疤痕。
10．毛发。
【淋巴结检查】
1．检查部位：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颔下区、颏下
区、颈前后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股淘等处。
2．检查内容：淋巴结的部位、大小、数目、硬度、压痛、活动
度、粘连融合情况，局部皮肤有无红肿、疤痕及溃疡或瘘管等。
3．检查方法：
(1)颈部淋巴结：站在病人背后或前面，手指紧贴检查部位，由
浅入深滑动触摸；触诊时病人头稍低或偏向检查侧，使肌肉松弛，便
于触摸。
(2)锁骨上淋巴结：病人取坐位或卧位，头部稍向前屈，医师
甩左手触病人右侧，右手触病人左侧．由浅入深逐渐触摸锁骨后深
部。
(3)腋窝淋巴结：面对病人，医师手扶病人前臂稍外展．以右
手检查病人左侧，以左手检查右侧．触诊腋窝两1甓I及顶部。
(4)滑车淋巴结：以左手托扶病人左前臂．以右手向滑车上进
行触摸。
§2．2．3头部检查
【头颅】
1．望诊：头颅大小、形状及是否对称、有无畸形、伤痕、静脉
充盈及肿块，有无耳鼻脑脊液漏；头部是否处于特殊的位置等。
2触诊：头颅有无压痛，有无颅骨缺损或颅缝分离。水儿应检
查囟门大小及张力。
3．叩诊；当小儿患脑积水及颅内压增高引起颅毽分离时，可叩
出鼓响或破缸音。
?195?
4．听诊：将钟形听诊器置于乳突后方额、翱f或顶部等血管经过
处，若有颅内动脉瘤、动脉瘘等，可听到杂音。
l曩蕾检主】
1．眉毛：注意有无脱眉。
2．跟球：外形、大小是否对称．有无眼球突出、下陷或偏斜．跟
球运动情况等。触诊眶缘有无突起、凹陷、艘痛或肿块。
3．跟睑：皮肤有无病灶，运动是否正常，有无水肿，跬内翻或
外翻。
4．结膜：观察睑结膜、穹窿结膜及球结膜三部分有无充血水肿、
出血点，有无乳头、滤泡、疤痕、溃疡．有无翼状胬肉、肿瘤等。
5角膜t透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡、色素沉着及
新生血管等。
6．瞳孔；太小、形状和位置，双侧是否对称。正常瞳孔直径2
～3mrn，近圆形．位于中央。
(I)对光反射：①直接对光反射；甩手电简直接照射眼部．瞳
孔立即缩小，移开光源后迅速复原；②间接对光反射：用手隔开两
眼，观察两侧瞳孔反应的情况，正常时一侧受光刺激，两侧瞳孔同
时立即缩小。
(2)调节反射及辐辏反射：嘱病人注视1m以外的目标，然后迅
速将手指移近距眼球约20cm处，此时正常人瞳孔逐渐缩小，称为调
节反射}如同时双侧眼球向内聚合，称为辐辏反射。动眼神经功能
损害时，调节及辐辏反射均消失。
7虹膜：正常虹膜呈放射状排列。虹膜形态异常见于粘连、外
伤或先天性缺损，虹膜纹理模糊或消失见于炎症、水肿。
8．跟压检查：以手指法测量，必要时用眼压计测量。
9．视力、色觉及眼底检查。
【耳部捡主，
1．耳廓：有无耳前瘘管。耳廓有无畸形、结节、疤痕等。
2外耳道：牵拉耳廓时有无疼痛t有无外耳道溢脓、狭窄等。
3．鼓膜：将耳廓拉向上后，再插入耳镜观察。正常鼓膜呈灰白
?196?
色．薄而半透明．具光泽。注意有无内陷、外凸、颜色改变及穿孔
溢脓等。
4乳突：有无痿管、瘢痕及局部压痛。
5．听力粗测采用机械表或捻指法t听力正常时一般约在l米处
可昕到；精测法则采用音叉检查。
【鼻部检查】
1鼻部外形：包括鼻形及皮肤颜色。蛙状鼻见于鼻息肉；鞍鼻
见于梅毒或鼻骨破坏。
2鼻翼煽动；见于高热、支气管哮喘患者。
3．鼻中隔：有无偏斜、穿孔等。
如鼻衄；见于外伤、感染、出血性疾病、肿瘤等。
5．鼻睦牯膜及分泌物。
6．鼻窦：有无鼻塞、流涕及鼻赛压痛。
‘口咽部检查l
1．口唇；正常人红润光泽。注意有无苍白、发绀、疱疹、唇裂、
肿胀、溃疡等。
2口腔粘膜：注意色泽，观察有无出血点、麻疹粘膜斑(kopllk
斑)及溃疡等。
3舌：有无舌体肿大．观察舌苔、色泽变化、溃疡及舌的运动
等。
4．牙齿：有无龋齿、缺牙，残根、义齿、阻生牙等。
5．牙龈r有无水肿、出血、齿槽溢脓及色索沉着等。
6．咽部及扁桃体；
(1)鼻咽：注意有无腺状体(增殖体)过度肥大及血性分泌物
等。
(2)口咽：注意有无充血、红肿，分泌物等。
(3)扁桃体；注意其大小，观察有无水肿、隐窝溢脓及分泌物
等。
(4)喉咽：需通过直接与问接喉镜检查，并应往意声嘶或失音
等改变。
?197?
7．口腔气味：有无口臭或特殊气味，如肝臭(肝昏迷)、尿臭
(尿毒症)、大蒜臭(有机磷农药中毒)等。
8．腮腺检查：位干耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内。正
常时摸不出腮腺的轮廓。注意有无肿大或肿瘤，并注意颊粘膜腮腺
导管开口处有无分泌物。
§2．2．4颈部检查
【曩部一般检查】
1．颈部姿势：有无斜颈，有无抬头不起。
2．颈部运动有无受限。
3颈部软硬度，有无强直。
4．颈部皮肤及有无肿块。
【气管检查l
检查方法：病人取坐位或伸卧位，医生将食指与无名指分别置
于其两1对胸镄关节上，再将中指置于气管中心，然后观察中指与食
指和无名指之间的距离是否相等；也可用两指分别置于气管旁，观
察气管有无移位。
【曩部血管】
1．颈静脉充盈：
(1)正常人立位或坐位时t颈外静脉常不显露，平卧时可稍充
盈．其水平仅限于锁骨上缘至下颌角距的下2／3处。
(2)颈静脉异常充盈：卧位时颈静脉超过正常水平．可见于右
心功能不全、缩窄性心包炎、心包积澈及上腔静脉受压综合征。
2颈动脉与颈静脉搏动；颈动脉搏动比较强劲．为膨胀性．搏
动感明显。颈静脉搏神较柔和，为弥散性，触诊指尖无搏动感。
3．颈部血管杂音；颈部大血管听到杂音应考虑颈动脉或椎动脉
狭窄，杂音强度不一．一般在收缩期明显，多为大动脉硬化所致。锁
骨上窝处听到杂音．可能为锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。若在
右锁骨上窝听到连续性“嗡鸡”样静脉音，用手指压追颈静脉后可
?J98?
消失，示为生理性杂音。
【甲状腺捡查】
1望诊：正常人甲状腺外观不突出，女性在青春期可略增大。嘱
患者作吞咽动作．可见肿大的甲状腺随吞咽上下运动，注意其大小、
形状及对称性。
2．触诊：医师立于病人背后，双手拇指放在颈后．用其他手指
从甲状软骨向两侧触摸l也可站在病人前面以右手拇指和其他手指
在甲状软骨两旁触诊，同时让病人作吞咽动作。注意肿大程度、对
称性、硬度、表面情况(光滑或有结节感)、压痛及有无震颤等。
3．听诊：注意有无血管杂音。
§2，2．5胸部检查
【胸壁、胸廓与乳房l
1．胸壁：
(1)静脉：正常无明显静脉可见。上、下腔静脉梗阻时，可见
胸壁静脉充盈或曲张。
(2)皮下气肿；气体积存于胸部皮下，用手按压时．气体在皮
下组织中移位形成捻发感或握雪感。
(3)胸壁压痛：正常无压痛。
2晌廓：
(1)胸廓形态：正常人胸廓类似圆柱形．前后径，横径=1 t l 5。
病理胸廓常见有桶状胸、佝偻病胸、扁平胸。此外胸廓尚可有单1昊l
或局限性变形。
(2)腹上角及肋脊角改变：于腹腔压力增大时寝上角增大；肺
气肿时肋脊角增大。
3．乳房：是否对称，皮肤有无溃破及色素、疤痕。触诊时检查
者手指和手掌必须平置在乳房上，轻施压力由左乳房外1昊l上部开始．
沿顺时针方向由浅八深触摸全部乳房，最后触乳头。同样方法逆时
针方向检查右乳房。注意有无肿块，以及肿块的部位、数目、大小、
?199?
质地、边界、触痛、移动度和皮肤的关系。
【肺和胸膜检查l
1．望诊：
注意呼吸运动类型、深度、频率、节律以及呼吸运动有无受限
或吸气性呼吸困难等。
正常人呼吸运动均匀，两俩对称．深度适中，16～20次／分钟。
男性以腹式呼吸运动为主；女性以胸式呼吸运动为主。
2．触诊：
(1)呼吸运动触诊：检查者面对病人，两手指撒开，分别置于
病人胸廓两1曼I对称部位，拇指在前正中线相遇。嘱病人作搛呼吸运
动，比较两俩胸廓运动是否对称。
(2)触觉语音震赣检查：检查者用两手掌或手掌尺侧缘，轻轻
平贴于胸壁对称部位．嘱病人重复说“一、二、三”或拉长声音说
u，比较两侧语音震动感是否对称。
(3)胸膜摩擦感检查法t以手掌紧贴前胸壁下部或胸侧壁下部，
嘱病人作深呼吸运动，于纤维索性胸膜炎时，有皮革相互摩擦的感
觉。
3．叩诊：
肺部叩诊包括肺定界叩诊t肺部两侧比较叩诊以及下界移动度
叩诊。
(1)比较叩诊：叩诊部位应自上而下．由前而、侧面到后而，作
左右两1曼I对称部比较叩诊。同时注意音响的变化。叩前胸和侧胸时，
板指平贴肋间隙．与肋骨平行}叩肩胛同区时，板指与脊柱平行；叩
肩胛下区时，板指与肋问隙平行。
(2)肺定界叩诊：①肺上界叩诊：叩肺尖宽度及kror-‘g峡}②
肺下界叩诊t一般沿锁骨中线，腋中线、肩胛线进行，正常人肺下
界分别为6、8、10肋骨水平。
(3)肺下界移动度：正常人上下移动共约6～8cm。
4．昕诊：
包括呼吸音、罗音、胸膜摩擦音及支气管语音。
-200?
(1)呼吸音：室内应安静、温暖，病人可取坐位或卧位，嘱病
人徽张口作较深而均匀的呼吸，但不发声。按腰序由上到下．由前
到后，左右对称部位对比。
呼嚷膏柏特点与廿布
呼吸音 特 点 正常分布
呻泡呼 ①类似用口向内吸气时发出的。夫”音
暧音 @吸气期氐于呼气期
@暖气期调高且强
支气管 ①类似舌头抬高用口呼气时发出的“哈”
呼吸音 音
②暇气期较呼气期短
@吸气期调低且弱
主气管肺 具有上述两种砰暇音的特点
泡呼吸音
碡支气管呼嗳音厦j昆
台性呼嚷音分布区．
均为肺泡呼吸音
喉部、一骨上螭，背部
6、7颈椎及1．2胸椎
附近
胸骨角、肩胛闻区的
第3．4脯椎水平．右
锁骨上、下高
听诊时应注意肺泡呼吸音的异常改变．包括肺泡呼吸音减弱消
失或增强I呼气期延长}断续呼嗳音。还应注意有无异常的呼吸音。
(2)罗音z是呼吸音以外的附加音。可分为干罗音(分为鼾音
及哨笛音)和湿罗音即水泡音(分为大、中、小三种)。
(3)听觉语音检查：嘱病人接平时说话的声音说“一、二、
三”，检查者甩昕诊器在病人胸壁上可听到柔和、模糊的声音即为听
觉语音。若昕到响亮、字音清楚的声音，称支气管语音。
(4)胸膜摩擦音；正常人无摩擦音。当胸膜腔内有炎症t胸膜
表面租糙，呼吸时可听到壁层与驻层脯膜嗥擦音。在吸气末或呼气
开始时较易听到，屏止呼吸时消失，深呼吸及听诊器加压时．声音
常更清楚。
I心脏检童】
l望诊；
(1)心前区隆起：主要见于先天性心驻精，风心病伴右室增大
及心包积液患者。
(2)心尖搏动：观察其位置、强弱、范围、节律及频率有无异
?201?
常。正常人位于左第5肋间隙锁骨中线内徊0 5～1cm处，范围约为
2～2．5cm直径。部分正常人见不孙0尖搏动。
(3)心前区及其他部位的搏动；胸骨左缘2、3、4肋闯搏动，见
于右心室肥大‘剑突下搏动见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，亦
可由腹主动脉搏动引起。鉴别方法：嘱病人行深呼暖，在深吸气时．
如搏动增强为右室搏动；减弱则为腹主动脉搏动。
2触诊：
(1)心尖搏动厦心前区搏动，甩触诊进一步证实望诊所见。注
意有无抬举性心尖搏动。
(2)震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位．
以触知有无微细的震动感，又称猫喘。如有震颤，应注意其部位及
时期(收缩期、舒张期或连续性)。
(3)震荡(shock)：甩手于心前区触知的一种短促的拍击感。胸
骨左、右缘第2肋间触及舒张期震荡，分别提示肺动脉瓣区及主动
脉瓣区第二心音亢进I心尖区第一心音亢进可于心尖区触及收缩期
震荡’心尖区及其内侧触及舒张期震蘅提示舒张期奔马律，第三心
音亢进或开放性拍击音。
(4)心包摩擦感：心包炎时，两层粗糙的心包膜互相摩擦产生
振动．在心前区即胸骨左缘第4肋间处(心脏裸区)可触到一种连
续性摩擦感。病人取坐位及深呼气末易于触及．收缩期明显。
3叩诊：
(1)病人取坐位或卧位，平静呼吸，在安静环境下，采用指指
叩诊莹。
(2)右界叩诊：先叩肝浊音界．于肝浊音界上一肋问开始，由
外向内，由下向上，逐一肋间叩诊，由清音变为浊音，即为右侧心
脏相对浊音界。
(3)左界叩诊．先触摸心尖搏动的位置，在心尖搏动外2～3cm
处，由外向内，由下向上逐一肋弼叩诊，叩至浊音即为左侧心脏相
对浊音界。
(4)用尺测量每一肋问心脏左右界与前正中线的距离。把叩诊
?2舱?
各点相连即为心界。
(5)测量前正中线至锁骨中线的距离。
(6)根据叩诊结果作出心脏大小是否正常的结论。
(7)叩诊时应采用轻叩法．所得结果接近实际界线。板指一定
要置于叻间隙，一般要求与心缘平行，其他四指不应接触胸壁．以
免影响胸壁的振动。
4．听诊{
(I)听诊顺序z一般由二尖瓣区开始，依次为主动脉瓣区．第
二主动脉瓣区，肺动脉瓣区及三尖瓣区。必要时听颈部、腋下、背
部等。
(2)听诊内容；包括心率、心律、心音、杂音麈心包摩擦音。
①心率：成人正常为60～100次／分钟，3岁以下小儿常超过100
次／分钟。
@节律：正常成人心跳的节律是规整的，但在健康青年及儿童
可有窦性心律不齐，表现为吸气时心率增快，砰气时减慢。常见的
心律失常有过早搏动和心房颤动。
③心音：正常心音分为一、二、三、四心音．通常听到的是第
一、二心音。在儿童麈青少年时期，有时可听到第三心音，第四心
音一般听不到。首先应区别第一、二心音．然后注意其强度、性质
改变．有无分裂及附蚶音t以囊呼腰对其影响。
@杂音：注意杂音的部位、时期、性质、强度及传导．
收缩期杂音的强度分为六级： ”
I级：杂音很微弱。所占时间很短．须仔细听诊才能昕到。
I级：是较易听到的弱杂音。
I级t是中等响亮自g杂音。
Ⅳ级t是较响亮的杂音，常伴有震一。
V级，很响亮的杂音，震耳。但听诊器稍离开胸壁即昕不到。
Ⅵ级：极响亮的杂音，昕诊器稍离开胸壁仍能听到。
心脏瓣膜昕诊区t二尖瓣区——心尖区-三尖瓣区一胸骨体
下端近剑突，稍馆右或稍馆左处}肺动脉瓣区一胸骨左缘第2叻
?203?
闻处；主动脉瓣区——胸骨右缘第2肋间处；第二主动脉瓣区——
胸骨左缘第3、4肋间处。
§2．2．6腹部检查
腹部检查的顺序与其他系统检查珞有不同，由于触诊可导致肠
鸣音的改变．故有作者提出按望、听、叩、触的顺序进行。
【皇诊J
1．腹部的形态或轮廓；正常人腹部平坦对称。弥漫性全腹膨隆
见于腹水、胃肠胀气或巨大囊肿等；局部膨隆见于肿块或增大的脏
器等；腹部凹陷如舟状者见于恶病质及严重脱水；局限性凹陷多见
于手术后疤痕收缩。
2．腹部呼吸运动：正常人呼吸运动自如。呼吸运动受限或消失
见于急性弥漫性腹膜炎、愎水及孵肌麻痹。
3．腹壁静脉：注意检查静脉有无怒张及血流方向。腹壁静脉怒
张见于肝硬化及上、下腔静脉梗阻。
4．腹壁皮肤：注意皮疹、色素沉着、腹纹、疤痕、疝、皮肤弹
性、水肿、脐及体毛分布等。
豇胃型、脑型或曩动渡；正常人一般看不到胃肠蠕动波。幽门
梗阻患者于上腹部可见胃型或蠕动波。肠梗阻患者可见梯形肠型，曩
动方向不一致。
6．上腹部搏动：病理情况见于右室肥大、腹主动脉瘤及三尖瓣
美闭不全。
I听诊】
1．肠鸣音：要求听诊3～5分钟，注意其顿率、音调及强度。正
常频率为4～5次／分钟，超过10次／分钟为顿率增多，0～1次／3～
5分钟称肠鸣音减少，见于麻痹性脑梗阻。肠鸣音高亢呈金属声见于
机械性晡梗阻。
2．振水音：医生甩微弯的手指．在病人上腹部进行连续冲击2
～3敬，同时将耳部接近上腹或用听诊器昕取胃内气体与液体碰撞
?204?
的声音，称为振水音t见于幽门梗阻或胃潴留的庸人。
3．心血管音：腹主动脉瘤可听到收缩期杂音；肾动脉狭窄可在
脐左右处听到收缩期吹风性杂音}肝癌肿块压迫肝动脉或腹主动脉
时，可昕到收缩期吹风性杂音；肝硬化门脉高压腹壁静脉怒张．可
听到静脉嗡鸣音。
4．摩擦音：肝、脾周围炎时，在相应部位探呼吸时可昕到摩擦
音。
【叩诗】
1．肝叩诊：
(1)肝上界叩诊：沿右锁骨中线各肋间从上至下叩诊．叩诊音
由清音转为浊音即肝上界。正常人肝上界位于第5肋闻。当肝下缘
触及时，应叩肝上界以确定肝脏是否真正肿大。正常肝浊音区(右
锁骨中线)为9～lIcm。
(2)肝下界叩诊：肝下界与结肠、胃等腹腔脏器重叠，故叩诊
准确性差。
(3)肝区叩击痛；以左手掌平放患者肝区，右手握拳用轻至中
度的力量叩击左手背，出现疼痛者称肝叩击痛，见于肝脓肿、肝炎
等。
2胃泡鼓音区叩诊：位于左前胸下部．呈半圆形的鼓音区，为
胃内含气所致。
3．脾叩诊；正常在左腋中线9～ll肋间为脾浊音区，前缘不超
过膻前线．宽度为4～7cm。
4．肾叩诊：将左手平放于病人肋脊角，右手握拳甩轻到中度的
力量叩击左手背。正常无肾叩痛。
5膀胱叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，甩以了解膀胱充
盈度。
6．移动性浊音叩诊法。主要用于检查有无腹水存在。病人取平
卧位，从脐部向两1舅l叩诊。如有腹水．由于肠曲浮动在脐部或腹中
部故为鼓音，而叩腹侧壁时则为浊音。然后请病人转向对侧位，腹
永亦转移至对恻下部，则上部原叩诊浊音变为鼓音．这种随体位转
?205?
换而改变的浊音称移动性浊音。一般腹水在1000n、I以上才能清楚
叩出。
【触诊】
1．触诊方法t
(1)浅触诊法：用手掌轻放腹壁上，利用掌指关节的轻巧力量
进行滑行触摸，以检查腹壁的紧张度及有无压痛、肿块或搏动感。
(2)耀部滑行触诊法：要求病人暄肌松弛，作缓慢的腹式呼吸
运动，医生用手掌及腕关节的力量，逐渐加压以触摸腹控畦器或肿
块。
触诊肝、脾下缘时，检查者右手指并拢，自下腹部开始，配合
呼吸运动．自下而上向季肋缘移动触诊，呼气时手指端压向耀部，吸
气时旆压指端保持于原位．以触知肝、脾的下缘。
(3)双手触诊法：医生左手置于病人的腰部，并向前顶推所检
查的脏器，使被检查的脏器置于双手合诊的位置，当右手(配合呼
吸运动)向下触摸时，较易触及肾下界。此法主要用于肾畦的触诊，
亦可用于脾的触诊。
(4)探压触诊法：以手指深压腹部的一定位置，明确有无压痛。
在深压痛的基础上突然松开手指。如疼痛明显加剧即为反跳痛。
(5)冲击触诊法z检查者将右手2～4指并拢．采用与愎壁垂直
的角度，作快速及连续2～3次的冲击动作．将脏器或肿块表面的腹
水冲开，而肿大的脏器或肿块随之浮起，指端即可触及脏器的大小
及表面的情况，适用于病人有暄水时检查愎腔内肿大的脏器或肿块。
(6)钩指触诊法：本法适用于暄壁薄软者和儿童。检查者将右
手指弯成钩状，右手掌放在病人右前胸下部t嘱病人作腹式呼吸，检
查者随吸气而利用钩状指尖，以迎触下移的肝脏边缘。
2．触诊内容；
(1)腹壁紧张度：正常嚏壁柔软。嚏壁紧张度增加见于腹腔炎
症、血腹、大量腹水等。
(2)压痛及反跳痛：正常无压痛及反跳痛。当腹腔脏嚣的炎症
未累及壁层鹿膜时仅有压痛I若累及壁层腹膜时即可引起反跳痛脓
膜刺激三联征包括腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛。需鉴别压痛是
否起源于腹壁或皮肤，当将痛区腹壁抓起，若疼痛加尉，则起源于
腹壁或皮肤。
(3)肝脏：正常成人肋下不能扪及，仅少数人可齄及肝下缘。但
不超过肋下Icm。剑突下可扪及肝下缘．但应小于3‰质软光滑无
压痛。肝长径9～1】cm。当肝下缘扪及时，应叩肝上界．以确认肝是
否肿大。肝大可见于肝炎、肝肿瘤、肝脓肿及肝瘀血等。检查时应
注意大小、质地、压痛、表面形态、边缘、搏动及摩擦感。
(4)胆囊；正常人胆囊不能齄及。如在右肋下腹直肌外缘触及
一梨形或卵圆形张力较高的包块，并随呼吸上下移动，即为肿大的
胆囊。见于胆囊炎、瘟及结石；壶腹癌引起的胆囊肿大无压痛．仅
有囊性感。
胆囊触痛法的检查：医师以左手掌平放于病人的右肋缘部．将
左手大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处(即胆囊点)，嘱病人深吸
气，如有齄痛，示墨菲氏征(Mllrphy)阳性。
(5)脾脏：正常人脾脏不能齄及。脾脏肿大分轻、中、高度。轻
度肿大时．脾下界于左肋下3cm以内；中度肿大为3cm至平脐；高
度肿大超过脐以下。
(6)肾脏：采用双手台诊触诊法。正常人的肾脏一般不能齄及。
小儿或消瘦者可能齄及右肾下极。应注意其大小、形状、硬度、压
痛、表面状态和移动度。
压痛点；①季肋点：即第10肋骨前端}②上输屎管点：脐水平
腹直肌外缘，◎中输尿管点：两嚣前上棘连线与通过耻骨结节垂直
线的相交点，约相当于输尿管进人骨盆腔之处；④肋脊点t第lz肋
骨与脊柱夹角的顶点；@肋腰点：第12肋骨与腰肌外缴的夹角。臂
及尿路炎症或结石病变时，上连各点可有压痛。
(7)膀胱；充盈的膀胱可在耻骨上方扪及，呈半球形囊样感，排
空后消失。 ’ 一
(8)胰腺：正常不能齄及。
<9)腹部肿块：多由肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的脏器所形
?207?
成。检查时应注意其位置、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动
度及与邻近脏器的关系。
(1。j澈渡震颤；病人平卧，医生用一手的掌面轻贴于病人嚏部
之一侧．另一手指端叩击对侧腹部，如有大量游离腹水，则可有液
波感或液波震颤。
3正常腹部可能触到的脏器：
包括肝(肋下小于lcm)、右肾下极、腹主动脉搏动、腰椎椎体、
乙状结肠、盲肠及横结肠。
§2．2．7生殖器、肛门及直肠检查
【男性生殖器】
l阴茎：①包皮：有无包皮过长或包茎。包茎可由于先天性包
皮口狭窄或炎症后粘连所致。@有无炎症、硬结、溃疡及分泌物等。
③阴茎发育：正常成人阴茎约7～lOcm。过小见于性腺功能减遇。儿
童外生殖器呈成人型见于肾上腺皮质肿瘤的病人。
2．阴囊：注意有无水肿，皮肤变化。检查糟索有无压痛．有无
串珠样肿胀或硬结，有无糟索静脉曲张。睾丸有无发育不全，肿大、
医痛、结节等。附睾位于睾丸的后外侧，检查有无触痛、结节硬块等。
3．前列腺：为附属性腺，包绕在尿道根部。大小如粟，腺体的
排管开口于尿道内，通过肛门指检可扪及。正常前列腺质韧有弹性，
两叶之间可触及正中沟。前列腺炎时正中淘可消失井有触{iIi。前列
腺癌时腺体肿大坚硬，表面可呈结节状。
直肠指诊时可作前列腺按摩，采取前列腺液标本。但急性前列
腺炎时应为禁忌。前列腺按摩法：患者取腺胸位，检查者通过肛门
指检扪及前列腺，在左、右1奠l叶上各按摩3～4次，外尿道口流出前
列腺液滴在玻片上送检。
【女性生疆器1
分为外生殖器及内生殖器两部分。
1．外生殖器：包括阴阜、阴毛、大阴唇、小阴唇、朋遭口及前
?g08?
庭。
2．内生殖器；包括阴遭、子宫、输卵管及卵巢。必要时由专科
检查。
I肛门与I肠】
l视诊：有无肛门闭锁、狭窄、外伤、感染、肛门裂、肛门瘘、
直肠脱垂及痔疮。
2触诊：检查肛门口、直晒四壁有无肿块、波动感、以及前列
腺大小等。
§2．2．8脊柱殛四肢检查
【誊柱检查l
1．脊柱弯曲度：正常人脊柱有四个生理性弯曲。颈段稍向前凸；
腰段有明显的前凸，胸段稍向后凸；能椎则有较大的后凸。直立町
正常脊柱无侧弯，病理时可出现后凸、前凸及侧凸。
2．脊柱活动度：颈、腰段活动度较大．胸椎的活动度极小t骶
椎几乎不活动。
正常时颈段可前屈、后伸各45。，左右侧弯45。，旋转60。。腰段
在臀部固定的条件下可前屈45。t后伸35。，左右舅弯30。．旋转45。。
活动受限见于软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、骨折、脱位
以及椎间盘脱出。
3．脊柱压痛与叩击痛：直接叩击法：用手或叩诊锤叩击检查部
位有无疼痛；间接叩击法：嘱病人端坐，医生用左手拳面置于患者
头顶，以右手半握拳叩击左手背，观察病人有无疼痛。正常人脊柱
无叩击痛。
l四肢检查】
1．关节及四肢形态：关节检查应注意形状改变及有无红肿痛热
或结节等。常见的畸形有膝内、外翻畸形．足内、外翻畸形，肢端
肥大．杵状指，匙状指(又称反甲，表现为指甲中部凹陷，边缘翘
起，表面粗糙有条纹，多见于缺铁性贫血)。骨折及美节脱位时可显
?2D9?
示骨、关节畸形，
2其他方面：尚应检查肢体有无水肿，有无静脉曲张。有无色
累沉着或溃疡，同时还应注意肢体温度及运动功能是否正常。
§2．2．9血压及脉搏检查
【血压拴童】
1．血压计；测量动脉血压(简称血压)，一般采用血压计间接测
量法。临床上常用的有汞柱式、弹簧式及电子血压计。成年人用的
血压计袖带宽度为12～14cm，儿童用的为7～80n"I。
2测量方法；
(1)昕诊法：测压前病人应安静休息，脱去上衣袖，将手臂及
血压计置于右心房水平位，即坐位时相当于第四肋软骨水平，卧位
时相当于腋中线水平，手臂外展约45。。将袖带展平，气囊中部对着
舷动脉．缚于上臂，橙紧适宜，柚带下缘应距肘离2～3cm。测量时
先用一手触舷动脉(或桡动脉)．另一手握橡皮球向袖带内打气，待
舷动脉(或桡动脉)搏动消失后，继续打气，使汞柱再升高20～
30ram，然后将昕诊器胸件放在肘部舷动脉上进行昕诊，缓慢放气，
使汞柱侩徐下降(约每秒2删n)，当袖带放气时首次昕到“拍拍”音
时．压力表上所显示的压力值即为收缩压，继续放气．直至声音突
然转变为低沉，并很快消失，取动脉音消失时的压力值为舒张压，继
续放气直到秉柱水银面下降到零点为止。重复i姑量0～3次，取其最
低值作为潮得的血压数值。
在某些情况下，需测量下肢血压作为对比，测下肢血压时?病
员取俯卧位．袖带缚于大腿上，下缘距胭寓约3～4era，甩昕诊法i姑
量晤动脉压力，作为下肢血压。
(2)触谚法：按听诊法捆缚袖带及打气。放气时，用手触桡动
脉。至脉搏重觋时，压力袭上显示的压力值即为收缩压。此法无法
测量舒张压，且测得的收缩压偏低，只用于体克患者，动脉音太弱，
昕诊不清时。用以粗略估计血压舯水平。 ．
?210?
(3)注意事项
①测血压前检查血压计的袖带宽度是否符合标准，汞柱水银面
是否处于刻度的零点上。过窄的袖带需旃以较大的压力才能阻断动
脉血流，-侧得的血压偏高，过宽则偏低。
②捆缚袖带前必须把袖带内的空气完全放出，捆缚橙紧应适宜。
袖带内空气未全部排出或捆缚太松，测得血压偏高；反之，将使测
得的血压偏低。
③测压时．血压计的水银表应保持直立。
④因为某些动脉硬化高血压病患者，在收缩压与舒张压之间+可
能存在“无音地带”，为避免“无音期”造成的测压错误，打气时，
必须边打气边摸脉搏，直至脉搏消失后再上升20～30mmHg}放气
时汞柱应下降到零点为止。
3血压正常值：成年人为12～18．7／8～12kPa，小儿血压可按
下列公式计算：
收缩压(kPa)=(年龄×2+80)x0．133
0
舒张压(kPa)一收缩压(kPa)×{
‘脉搏捡查】
脉搏检查一般常用桡动脉，亦可选用蹶动脉、耳前动脉、颈动
脉、肱动脉、股动脉、足背动脉。
触诊的内容及手法t以食指。中指和无名指的指尖互相井拢，平
放于桡动脉近腕处触诊。先对比两侧挠动酞的脉搏大小是否相等，若
差异不大，则选择一侧挠动棘进行仔细触诊。触诊的内容包括①脉
率I@节律；⑧强弱或大小。强而大的脉搏，称为洪脉。弱而小的
脉搏．称为细脉或丝脉，④紧张度：用手指按压桡动棘．阻断血漉
时．所蘸的压力大小．称为脉搏的紧张度I@动棘璧状态：以近心
端的手指按压桡动脉近端，以阻断血汽．然后以远心靖的手指触摸
远端动脉譬壁的状态。正常人譬壁光滑，柔软、常不能触及。动脉
硬化者，可触及明显变硬的臂壁或臂璧纾曲呈宗条状?@波形t可
用脉渡计精确地描记出曲线．但临床常用触诊法粗略估计其波形。
?2“?
(1)水冲脉：脉搏骤起骤降．急促有力。检查时甩手紧握病人
手腕掌面，将病人手臂抬高过头，检查者手掌可感到急促面有力的
冲击搏动。
(2)交替脉：节律正常而强弱交替出现的脉搏。
(3)重脉：于脉搏下降期重现一较弱的搏动．触诊时可感知两
个脉波形的存在。
(4)奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失．称为奇咏，深吸气时
明显。
§2．2．10神经系统检查
神经系统检查包括十二对颅神经检查、意识障碍检查、感觉功
能检查、运动功能检查、神经反射检查及植物神经功能检查等。限
于篇幅仅就神经反射检查叙述如下，是为临床医师进行体查中必须
掌握的项目。
‘浅反射】
1．角膜反射(V、Ⅶ颅神经)：以细棉条束轻触眼外侧角膜，正
常可见双眼睑敏捷闭合。刺激时同1昊I闭眼为直接角膜反射，刺激时
对侧闭服为间接角膜反射。如同侧直接角膜反射消失，对1昊I闻接角
膜反射存在，提示同侧面神经病变，如双侧直接与问接角膜反射均
消失，则提示三叉神经病变，深昏迷角膜反射消失。
2．’虚壁反射(上节段T，…中节段T…。、下节段T…。)}患
者仰卧屈曲双膝．以竹签或叩诊锤柄由外侧向内俩在腹壁上轻轻划
过时，正常可见该处腹壁肌收缩。按左右两侧和上、中、下三部分
别检查。一侧腹壁反射消失见于同侧锥体束病变；某一部分腹壁反
射消失反映相应脊髓节段的病变，昏迷、急腹症腹壁反射全部消失。
正常人亦可反应微弱．特别是腹肌松弛的经产妇。
3．提睾反射(L．～t)：以竹签或叩诊锤柄自下向上轻划大腱内1昊I
上段的皮肤时t同侧提卑肌收缩，睾丸上提。双1昊I反射消失提示腰
椎1～2节段病变，一1田I消失或减弱提示锥体束损害。
-212?
【深反射】
1．二头肌反射(c…)：使病人一侧肘关节稍屈曲并稍内旋前
臂，检查者拇指置于患者的肫二头肌腱上，用叩诊锤叩击检查者拇
指，正常反应为前臂屈曲。
2三头肌反射(c，～。)；检查者托住病人前臂及肘关节，使其上
肢肘部屈曲，用叩诊锤叩打尺骨鹰咀上方1 5～2cm处。正常反应为
三头肌收缩．表现为前臂伸展。
3．桡骨膜反射(c㈨)；使病人肘关节半屈曲，前臂略外旋，检
查者左手握住病人放松的双手，以叩诊锤轻叩桡骨茎突上方。正常
反应为前臂旋前及屈肘。
4．膝反射(I一．)：病人取坐位、小腿自然垂下，或取卧位，检
查者用左手在膪窝部托起下肢使稍屈曲，叩击膑骨下股四头肌腱，正
常反应为小腿伸展运动。
5踝反射(L；，sH)：叉名跟腱反射：病人仰卧膝半屈，下肢
外展外旋，检查者左手轻托其足底，并稍足背屈，轻叩跟腱，正常
反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。
【病理反射】
1锥体柬征；
(1)巴彬斯基氏征(Babinskik Sign)：以竹签或叩诊锤柄沿足
底外侧从后向前轻划，至小趾跟部再转向拇趾侧t正常反应为拇趾
及其他四趾跖屈，称为正常跖反射；如拇趾背屈，余四趾呈扇形展
开则为巴彬斯基征阳性。
(2)奥本海姆氏征(Oppenheim's Sign)：检查者用拇指及食指
沿病人的胫骨前侧用力由上向下推动，出现拇趾背屈．余四趾扇形
展开者为阳性。
(3)戈登氏征(Gor~don's Sign)：握挤腓肠肌，有拇趾背屈，余
四趾扇形展开者为阳性。
(4)夏达克氏征(chaddockk Sign)：以竹签由后向前上方向轻
捌外踝关节下方皮肤，有拇趾背屈，余四耻扇形展开者为阳性。
(5)霍夫曼氏征(He，ffma~n～Sign)；左手托住患者的腕部，以
?2 Z3?
右手食指和中指夹住患者的中指．用拇指向下弹拨患者中指甲．如
有拇指和其他手指掌屈，即为阳性反应，提示上肢锥体束损害。
(6)阵挛(c10nus)：①髌阵挛：嘱病人伸直下肢，医生用食指
及拇指持髌骨上端，并用力向下快速推动数次，且保持一定的推力。
阳性反应为髌骨呈自发性的节律性上下运动。②踝阵挛：检查者一
手握住病人的小腿，另一手突然将病人足底推向背屈．并持续加压
力，如踝关节部有自发的节律性伸屈性运动，为踩阵挛阳性。
阵挛均为肌张力增加的结果，见于锥体束损害。
2．猫膜刺激征：
(1)颈强直：如无全身肌张力增高，颈部被动前屈时有明显抵
抗者称为颈强直。
(2)克匿格氏征(Kernig's s?gn)：患者仰卧，下肢髋关节向前
屈曲呈直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135。以上。阳
性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。
(3)布鲁津斯基氏征(Brud五nski's Sign){病人仰卧．两下肢自
然伸直。然后被动向前屈颈，两侧大腿及小腿出现自发性屈曲运动
者为阳性。
§2．2．儿直肠指检法
I适应症】
便血、便频、肛门坠胀、盆腔肿块及炎症(如盆腔脓肿)、前列
腺肥大、前列腺炎、直腑肿瘤和产前可作此项检查。
t繁息痘l
新鲜肛门裂。
【准备工作】
备石蜡油及指套。
【操作方法与步骤】
1．检查体位t
(1)左1舅l卧位：左下肢略屈，右下肢屈曲贴近瞍都。此体位适
?214?
，
用于身体衰弱病人。
(2)膝胸位：病人跪于检查床，头及前胸紧贴床，臀部抬高，两
大腿略分开，此体位内脏上移，盆腔空虚，肛管下垂，肛门显露清
楚，食指进入直肠较深，检查易成功。
(3)截石位：适于双合诊及三合诊检查。病人仰卧，屈髓屈膝．
两腿外展。检查者左手作腹部扪诊，右手配合行肛门指检，即为双
台诊。必要时．可将另一指进入阴道作三合诊。以了解肿块位置、范
围及活动度。
(4)蹲位：病人蹲下作排便姿势，排便样用力．适用于指检前
检查内痔、外痔、脱肛以及直肠息内脱出等。
2按病情选择体位后，注意肛门附近有无脓血、粪便、牯液、痿
口或肿块等。检查是否有肛门裂，以排除禁忌症。
3检查者右食指戴上涂有石蜡油的指套，以食指纵向按压肛门
口，使括约肌放松．然后将食指逐渐深入肛门。注意肛管括约肌的
松紧度；肛管直肠壁及其周围有无触痛、肿块或波动感?肛管直肠
有无狭窄以及狭窄程度与范围；如扪及肿块，应注意其大小、形态、
硬度、活动度以及占据直肠或肛管范围。直肠外肿块直肠牯膜是光
滑的。直肠前壁外的前列腺或子宫颈可以扪及，不应误为病理性肿
块，必要时可用双合诊了解肿块与盆腔内脏关系，退出后观察指套
上有无脓血和粘液。
